2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题及答案

2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题及答案适用范围：医保经办机构、定点医药机构、参保单位从业人员总分：100分考试时间：90分钟一、单项选择题（共15题，每题2分，合计30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行日期是（）A.2020年12月9日B.2021年1月1日C.2021年5月1日D.2021年10月1日答案：C解析：《条例》经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，2021年2月19日公布，自2021年5月1日起施行。2.根据《条例》规定，我国医疗保障基金使用监督管理的行政主管主体是（）A.县级以上人民政府卫生健康主管部门B.县级以上人民政府医疗保障行政部门C.县级以上人民政府市场监督管理部门D.县级以上人民政府财政部门答案：B解析：《条例》第五条明确，县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。3.定点医药机构应当按照规定保管医疗保障基金相关的财务账目、处方、病历、结算单据等资料，保管期限自费用结算当年起不得少于（）年A.5B.10C.15D.30答案：D解析：《条例》第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保管期限按照《医疗机构病历管理规定》《档案法》相关要求，自费用结算年度起不少于30年。4.定点医药机构通过虚列诊疗项目骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上10倍以下答案：C解析：《条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。5.医疗保障行政部门开展日常监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件A.2B.3C.4D.5答案：A解析：《条例》第二十七条规定，医疗保障行政部门实施监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。6.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门责令改正，暂停其医疗费用联网结算（）A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.3个月至12个月D.6个月至12个月答案：C解析：《条例》第四十一条规定，参保个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。7.医保经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开的频率要求是（）A.每月公开B.每季度公开C.每半年公开D.每年公开答案：D解析：《条例》第二十条规定，医疗保障经办机构应当每年向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。8.定点医药机构违反《条例》规定，拒不改正或者造成严重后果的，医疗保障行政部门可以（）定点医药机构服务资格A.暂停B.取消C.暂停或者解除D.吊销答案：C解析：《条例》第三十八条、第三十九条、第四十条均明确，定点医药机构违反相关规定拒不改正或者造成严重后果的，医疗保障行政部门可以暂停或者解除定点医药机构服务协议、取消定点资格。9.医保经办机构未按照规定拨付医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予（）A.行政处罚B.政务处分C.党纪处分D.通报批评答案：B解析：《条例》第三十七条规定，医疗保障经办机构未按照规定拨付基金的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予政务处分。10.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价结果实施（）监管A.分级分类B.重点C.动态D.全面答案：A解析：《条例》第三十二条规定，医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价结果实施分级分类监管。11.定点医药机构开展医保基金结算时，应当执行的价格标准是（）A.医药机构自主定价标准B.医药行业协会指导价格C.医疗保障行政部门公布的药品、医用耗材价格和医疗服务项目收费标准D.医疗机构与参保人员协商价格答案：C解析：《条例》第十三条规定，定点医药机构应当按照规定执行医疗保障行政部门公布的药品、医用耗材价格和医疗服务项目收费标准。12.任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，医疗保障行政部门对实名举报且查证属实的，应当按照规定给予（）A.口头表扬B.通报表彰C.奖励D.荣誉证书答案：C解析：《条例》第三十四条规定，医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。13.定点医疗机构下列行为中，属于违反《条例》规定的是（）A.按照诊疗规范为参保人员提供医疗服务B.核验参保人员医疗保障凭证，按照实际病情开具处方C.为参保人员提供医疗费用明细清单D.对未实际发生的医疗服务进行医保结算答案：D解析：D选项属于《条例》第四十条规定的“虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金支出”的违法情形。14.医疗保障基金使用监督检查过程中，监督检查人员对知悉的被检查对象的商业秘密、个人隐私和个人信息，应当（）A.全部公开B.予以保密C.选择性公开D.仅在医保系统内部公开答案：B解析：《条例》第二十七条规定，医疗保障行政部门及其工作人员实施监督检查，对知悉的被检查对象的商业秘密、个人隐私和个人信息，应当予以保密。15.参保人员以骗取医疗保障基金为目的，重复享受医疗保障待遇，骗取基金金额达到（）以上的，应当依法追究刑事责任A.3000元B.5000元C.10000元D.30000元答案：A解析：根据《刑法》及《条例》第四十一条规定，个人骗取医保基金金额达到3000元以上的，符合诈骗罪立案标准，应当依法追究刑事责任。二、多项选择题（共10题，每题3分，合计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围包括（）A.基本医疗保险（含生育保险）基金B.医疗救助基金C.职工大额医疗费用补助D.公务员医疗补助答案：ABCD解析：《条例》第二条规定，本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等补充医疗保险基金的使用及其监督管理，参照本条例执行。2.医疗保障基金使用监督管理应当坚持的原则包括（）A.以人民健康为中心B.合法、安全、公开、便民C.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合D.权责清晰、保障适度、可持续答案：ABC解析：《条例》第三条明确医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，第四条明确基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。3.定点医药机构应当履行的医保基金使用义务包括（）A.按规定核验参保人员医疗保障凭证B.如实出具费用单据和相关资料C.严格执行医保支付范围和标准D.开展医保基金使用内部审核答案：ABCD解析：《条例》第十六条、第十七条明确定点医药机构需履行核验参保凭证、如实出具费用资料、执行医保支付政策、建立内部管理制度、开展基金使用自我审核等义务。4.下列属于定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行为有（）A.虚构医药服务项目、伪造医疗文书B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.为非定点医药机构提供医保结算服务D.诱导、协助他人冒名就医、虚假就医答案：ABCD解析：《条例》第四十条明确列举了定点医药机构骗取医保基金支出的五类情形，上述选项均属于法定违法情形。5.参保人员在医疗保障基金使用过程中应当遵守的规定包括（）A.不得冒用他人医疗保障凭证就医B.不得伪造、变造医疗文书骗取医保待遇C.不得利用享受医保待遇的机会转卖药品牟利D.不得重复享受医疗保障待遇答案：ABCD解析：《条例》第十七条、第四十一条明确了参保人员的禁止性行为，上述选项均属于参保人员应当遵守的法定要求。6.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以采取的措施包括（）A.进入现场检查，询问有关人员B.调取、复制与基金使用相关的病历、处方、财务账目等资料C.对可能被转移、隐匿的资料先行登记保存D.对涉嫌骗取基金的相关单位和个人的银行账户进行查询答案：ABCD解析：《条例》第二十七条明确了医疗保障行政部门实施监督检查的法定措施，上述四项均属于法定权限范围。7.定点医药机构违反《条例》规定，存在下列（）情形的，医疗保障行政部门可以约谈其法定代表人、主要负责人或者实际控制人A.基金使用存在较大风险隐患B.未按照规定建立内部基金管理制度C.未按照规定报送基金使用相关数据D.连续两个季度基金使用异常增幅超过20%答案：ABCD解析：《条例》第三十三条规定，定点医药机构基金使用存在风险隐患、未落实内部管理责任、数据报送不符合要求、基金使用异常等情形的，医疗保障行政部门可以约谈其相关负责人。8.医疗保障经办机构的法定职责包括（）A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构协商签订服务协议，明确双方权利义务C.定期开展定点医药机构基金使用绩效考核D.按照规定及时足额支付医保待遇答案：ABCD解析：《条例》第十九条、第二十条、第二十一条明确了医保经办机构的法定职责，上述选项均属于经办机构的法定工作内容。9.对医疗保障基金使用中的违法违规行为，有权向医疗保障行政部门举报的主体包括（）A.参保人员B.定点医药机构从业人员C.新闻媒体D.任何单位和个人答案：ABCD解析：《条例》第三十四条规定，任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。10.下列关于法律责任的表述，符合《条例》规定的有（）A.定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款B.医保经办机构工作人员泄露参保人员个人信息的，依法给予政务处分，构成犯罪的追究刑事责任C.参保人员骗取医保待遇的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款D.医疗保障行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守的，依法给予政务处分，构成犯罪的追究刑事责任答案：ABCD解析：《条例》第三十七条、第四十条、第四十一条、第四十五条分别对上述主体的法律责任作出了明确规定，四类表述均符合法定要求。三、判断题（共10题，每题1分，合计10分。正确打“√”，错误打“×”）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√解析：《条例》第六条明确规定医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。2.定点医药机构可以根据参保人员要求，将不属于医保支付范围的药品串换成医保目录内药品进行结算。（）答案：×解析：该行为属于《条例》第四十条规定的串换药品骗取医保基金支出的违法行为。3.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的第三方机构开展医疗保障基金使用情况检查、绩效评价等工作。（）答案：√解析：《条例》第二十八条规定，医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的第三方机构开展基金使用检查、绩效评价等工作。4.参保人员将本人的医保凭证借给近亲属就医使用，不会产生法律责任。（）答案：×解析：将本人医保凭证交由他人冒名使用属于《条例》第四十一条规定的违法情形，造成基金损失的需承担退回、暂停联网结算等责任。5.定点零售药店可以为参保人员兑换现金或者销售保健品、日用品等非医疗物品刷医保卡结算。（）答案：×解析：该行为属于《条例》第四十条规定的骗取医保基金支出的违法行为。6.医疗保障行政部门应当及时向社会公布查处的医疗保障基金使用违法案件情况。（）答案：√解析：《条例》第三十五条规定，医疗保障行政部门应当及时向社会公布查处的基金使用违法案件情况。7.定点医药机构对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（）答案：√解析：《条例》明确规定行政相对人享有行政复议和行政诉讼的法定救济权利。8.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，对定点医药机构没有约束力，定点医药机构可以不履行协议约定的义务。（）答案：×解析：《条例》第二十一条规定，服务协议对双方均具有约束力，定点医药机构应当按照协议约定提供服务，履行基金使用相关义务。9.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查单位和个人应当配合，如实提供相关资料，不得拒绝检查、谎报、瞒报。（）答案：√解析：《条例》第二十九条规定，被检查对象应当配合监督检查，如实提供与基金使用有关的资料，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。10.行业主管部门应当加强行业自律，引导定点医药机构规范服务行为，合理使用医疗保障基金。（）答案：√解析：《条例》第七条规定，卫生健康、中医药、市场监督管理等部门在各自职责范围内负责相关医疗保障基金使用监督管理工作，加强行业自律，规范医药服务行为。四、案例分析题（共2题，每题15分，合计30分）案例一2026年2月，某市医保局开展日常稽核时发现，辖区内某定点乡镇卫生院2025年10月至12月期间，存在以下违法违规行为：①虚构12名老年参保人员住院记录，伪造病历、检查报告单、收费单据等资料，骗取医保统筹基金支出18.7万元；②串换诊疗项目，将不属于医保支付范围的保健按摩服务串换为“普通针刺”项目结算，涉及基金支出2.3万元；③未按规定核验参保人员身份，允许3名参保人员冒用他人医保凭证门诊结算，涉及基金支出0.8万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，回答以下问题：1.该卫生院的上述行为分别违反了《条例》哪些规定？（5分）答：①虚构住院记录、伪造医疗文书骗取基金的行为，违反《条例》第四十条第一项“虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金支出”的规定；②串换诊疗项目结算的行为，违反《条例》第四十条第二项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医疗保障基金支出”的规定；③未核验参保人员身份导致冒名结算的行为，违反《条例》第十六条第一项“核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”的规定。2.医保行政部门应当对该卫生院作出哪些行政处罚？（10分）答：①责令退回骗取的医保基金共计21.8万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，按照违法情节处以43.6万元至109万元罚款；③责令定点卫生院停业整顿，对其法定代表人、主要负责人进行约谈；④暂停该卫生院6个月至12个月涉及医保基金使用的医药服务；⑤若拒不改正或者造成其他严重后果，解除其定点服务协议，取消定点资格