中国早产诊疗指南（2025年版）

中国早产诊疗指南（2025年版）1.范围与概述本指南旨在规范早产的临床诊疗行为，降低早产发生率，改善早产儿预后，提高我国围产医学整体水平。指南内容涵盖了早产的界定、高危因素识别、预测方法、预防策略、产前处理、分娩时机及方式选择以及新生儿复苏等关键环节。本指南适用于全国各级各类开展产科医疗服务的医疗机构，适用于所有从事产科、新生儿科及相关专业的医务人员。早产是围产医学中最常见的并发症之一，也是导致新生儿发病及死亡的首要原因。随着我国三孩政策的全面放开以及辅助生殖技术的广泛应用，高龄孕妇、多胎妊娠及有复杂内科合并症的孕妇比例显著上升，这使得早产的防控形势日益严峻。近年来，关于早产的发生机制、预测指标及药物干预（如孕激素、宫缩抑制剂、硫酸镁保护胎儿神经系统等）的研究取得了诸多进展。因此，基于最新的循证医学证据，更新并制定符合我国国情的早产诊疗指南显得尤为迫切和重要。2.早产的界定与分类2.1早产的医学定义医学上，早产是指妊娠满28周（196日）但不足37周（259日）期间的分娩。在此期间分娩的新生儿称为早产儿，其出生体重通常在1000克至2499克之间。需要注意的是，随着新生儿重症监护技术（NICU）的进步，妊娠下限在个别具备极早产儿救治能力的医疗中心已有所延伸，但本指南仍以传统的28周作为早产的统计学下限标准。若妊娠不足28周分娩，定义为流产；若妊娠满20周且不足28周分娩，称为晚期流产，其临床处理原则与早产有诸多相似之处，也可参照本指南相关章节执行。2.2临床分类根据早产发生的不同临床情境，可将其分为自发性早产和治疗性早产两大类，两者在发病机制、预防策略及处理原则上存在显著差异。自发性早产：这是最常见的类型，约占早产的70%-80%。它通常表现为早产临产（未足月胎膜早破）和胎膜完整早产。其病理生理机制主要涉及子宫肌层过度收缩、宫颈成熟化过早以及胎膜破裂。常见的诱发因素包括感染、炎症反应、子宫过度膨胀（如多胎妊娠、羊水过多）、社会心理因素、应激状态以及遗传易感性等。治疗性早产：指由于母亲或胎儿并发症，继续妊娠将对母亲或胎儿造成严重风险，甚至危及生命，而必须通过医疗干预（引产或剖宫产）提前终止妊娠。此类早产约占早产的20%-30%。常见的指征包括重度子痫前期/子痫、胎盘早剥、前置胎盘出血、胎儿宫内生长受限（FGR）、胎儿窘迫、母体严重内科合并症（如心脏病、肾功能不全）等。2.3按胎龄细分根据胎龄的不同，早产又可细分为以下几类，这对于评估预后及制定新生儿救治方案至关重要：极早早产（ExtremelyPretermBirth）：妊娠满28周但不足32周。此类早产儿器官发育极不成熟，存活率低，并发症多，是围产儿死亡的主要原因。中期早产（ModeratelyPretermBirth）：妊娠满32周但不足34周。此类早产儿仍面临较高的呼吸窘迫综合征（RDS）、坏死性小肠结肠炎（NEC）等风险。晚期早产（LatePretermBirth）：妊娠满34周但不足37周。这是早产中比例最高的一类，约占所有早产的70%以上。虽然其外观接近足月儿，但生理功能仍不成熟，发生黄疸、喂养困难、体温调节异常及呼吸问题的风险仍显著高于足月儿。3.早产的高危因素与识别早期识别早产高危因素是进行有效预防的前提。高危因素分为母体因素、胎儿及胎盘因素以及社会环境因素。3.1母体因素早产史：有过早产分娩史的孕妇，再次发生早产的风险显著增加，且胎龄往往与前次早产相似。这是最强烈的独立预测因素之一。感染与炎症：全身或生殖道感染是引发早产的重要诱因。包括细菌性阴道病（BV）、支原体/衣原体感染、绒毛膜羊膜炎、泌尿系统感染（UTI）以及牙周病等。病原体及其产生的炎性因子可诱导前列腺素释放，诱发宫缩。子宫颈机能不全：指无痛性宫颈扩张，是导致中孕期反复流产和早产的主要原因。子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多等导致宫腔内压力过高，诱发子宫收缩。合并症与并发症：如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、甲状腺功能亢进或减退、严重贫血等。年龄与体质：年龄＜17岁或＞35岁的初产妇、低体重（BMI＜18.5）或肥胖（BMI＞30）、吸烟、酗酒、滥用药物等。3.2胎儿及胎盘因素胎儿结构异常或染色体异常：可能导致胎膜早破或胎儿宫内窘迫，从而引发医源性早产。胎儿宫内感染：如风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫等感染。胎盘异常：如帆状胎盘、轮廓状胎盘等。胎膜早破（PPROM）：未足月胎膜早破是早产的直接前兆，约30%-40%的早产由PPROM引起。4.早产的预测方法对于有高危因素的孕妇，合理的预测手段有助于甄别出即将发生早产的群体，从而实施及时的干预。目前临床常用的预测方法包括超声宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白检测。4.1经阴道超声测量宫颈长度（CL）经阴道超声测量宫颈长度是预测早产最有效且无创的方法。推荐在妊娠中期（18-24周）对所有孕妇进行常规宫颈长度筛查。判定标准：一般认为，宫颈长度＜25mm是预测早产风险的临界值。宫颈长度越短，发生早产的风险越高。若宫颈长度＜15mm，则发生早产的极高风险显著增加。优势：操作简便、可重复性好、不受孕妇肥胖等因素影响。4.2胎儿纤维连接蛋白检测fFN是一种主要由绒毛膜蜕膜分泌的糖蛋白，存在于绒毛膜与蜕膜之间。正常的妊娠中期，fFN很少进入阴道分泌物中。若宫颈阴道分泌物中检测出fFN，提示绒毛膜蜕膜分离，有发生早产的倾向。判定标准：阴性预测值较高（＞99%），即若fFN阴性，孕妇在7-14天内发生早产的几率极低，有助于避免不必要的过度干预和住院；阳性预测值相对较低（约40%-60%），提示风险增加，需结合其他临床指标综合评估。适用人群：主要适用于有先兆早产症状（如规律宫缩）但胎膜完整的孕妇。4.3联合预测对于高危孕妇，联合应用宫颈长度测定和fFN检测可提高预测的准确性。例如，对于宫颈长度缩短且fFN阳性的孕妇，其早产风险显著高于单一指标异常者。5.早产的预防策略预防是降低早产发生率及其不良结局的关键环节。预防措施应针对不同的高危人群采取个体化的方案。5.1一般预防健康教育：加强孕期宣教，提高孕妇对早产症状的认识，一旦出现腹痛、阴道流血、流液等异常情况应及时就医。生活方式干预：戒烟、戒酒、避免滥用药物；保证均衡营养，控制孕期体重合理增长；避免过度劳累和剧烈运动；保持良好心态，减少精神压力。治疗生殖道感染：孕前或孕期及时筛查并治疗细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染等，可显著降低感染相关性早产的风险。5.2特殊预防5.2.1孕激素的应用对于有自发早产史或本次妊娠中期宫颈缩短的单胎孕妇，使用孕激素可显著降低早产风险。适应症：有自发性早产史（单胎），此次妊娠在16-24周开始预防性用药。无早产史，但24周前经阴道超声发现宫颈长度＜20mm。剂型与剂量：微粒化孕酮胶囊：200mg至300mg，每日1次，阴道给药。17α-己酸羟孕酮（17-OHPC）：250mg，每周1次，肌内注射（主要用于有早产史者）。疗程：通常维持至妊娠34-36周。5.2.2宫颈环扎术宫颈环扎术主要用于治疗宫颈机能不全，是预防中期妊娠流产和早产的有效手术手段。指征：病史指征（预防性环扎）：既往有1次或以上因宫颈机能不全导致的中孕期流产或早产史，通常在妊娠13-16周进行。超声指征（救援性环扎）：无早产史，但超声检查发现宫颈长度＜25mm，且宫颈内口呈“U”型或“V”型扩张，排除宫缩和感染后，可在24周前考虑。急诊环扎：体格检查发现宫颈口扩张、羊膜囊膨出，无宫缩、无感染迹象者，可行紧急宫颈环扎术。禁忌症：活动性子宫出血、绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂、胎儿畸形或胎儿死亡。5.2.3营养补充虽然证据尚不统一，但对于有早产高危因素或饮食摄入不足的孕妇，补充适量的微量元素可能有益。例如，补充Omega-3脂肪酸（长链多不饱和脂肪酸）可能有助于降低早期早产的风险；对于低钙摄入人群，补充钙剂可降低子痫前期及相关的早产风险。6.先兆早产的识别与处理先兆早产是指出现规律宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈管进行性缩短（宫颈消退≥80%）和宫口扩张（1cm以上）。对于确诊的先兆早产，处理目标主要包括：抑制宫缩、促胎肺成熟、保护胎儿神经系统以及预防感染。6.1一般处理卧床休息：左侧卧位卧床休息可减少子宫对下腔静脉的压迫，增加子宫胎盘血流量，降低宫缩频率。但对于长期严格卧床需持慎重态度，因其可能增加血栓风险。糖皮质激素：目的：促进胎儿肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）和坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率。方案：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次。时机：妊娠24周+0天至34周+6天之间，预计在7天内有可能发生早产者，均应给予糖皮质激素治疗。重复给药：若首剂治疗已完成，且孕妇未分娩，超过2周后仍有34周前早产风险者，可考虑重复一个疗程。6.2宫缩抑制剂的应用宫缩抑制的主要目的是推迟分娩48小时至7天，为糖皮质激素促胎肺成熟及宫内转运赢得宝贵时间，而非长期保胎至足月。目前常用的宫缩抑制剂主要有以下几类：钙通道阻滞剂（如硝苯地平）：机制：抑制钙离子进入细胞内，松弛子宫平滑肌。用法：初始剂量20mg口服，随后10-20mg，每4-6小时1次，根据宫缩调整。优势：副作用相对较小，口服方便，价格低廉，是许多一线治疗的首选。注意事项：需密切监测血压、心率，防止低血压，禁止与硫酸镁合用（神经肌肉阻滞作用叠加）。前列腺素合成酶抑制剂（如吲哚美辛）：机制：抑制前列腺素的合成，减少子宫收缩。用法：通常为负荷量50-100mg直肠给药或口服，随后25-50mg每6小时1次。优势：对孕32周前的早产效果较好。禁忌症：孕32周后禁用（可能导致胎儿动脉导管过早关闭或羊水减少）；有消化道溃疡、肾功能不全者慎用。β2肾上腺素能受体激动剂（如利托君）：机制：兴奋β2受体，激活腺苷酸环化酶，降低细胞内钙离子浓度。用法：静脉滴注，根据宫缩调整滴速，有效后改口服维持。缺点：母体副作用大（心悸、胸闷、血糖升高、低血钾），目前临床上已较少作为首选，使用时需严密监护心电。缩宫素受体拮抗剂（如阿托西班）：机制：竞争性结合子宫平滑肌上的缩宫素受体，阻断缩宫素的作用。用法：先静脉推注负荷量，随后持续静脉滴注维持。优势：专一性强，对心血管系统副作用极小，母儿耐受性好。局限：价格较高。常用宫缩抑制剂对比表药物类别代表药物推荐孕周优点主要副作用注意事项钙通道阻滞剂硝苯地平<34周口服方便，副作用少，价格低低血压、头痛、潮红避免静脉给药，禁与硫酸镁联用前列腺素抑制剂吲哚美辛<32周效果确切，尤其针对早期早产胎儿动脉导管关闭、羊水过少、母体胃肠道反应32周后严禁使用，监测羊水量β2受体激动剂利托君<34周临床应用历史长母体心动过速、心悸、高血糖、肺水肿需严密心电监护，限制液体入量缩宫素受体拮抗剂阿托西班全孕期（推荐<34周）针对性强，母婴安全性高恶心、呕吐、头痛价格昂贵，受经济条件限制6.3硫酸镁保护胎儿神经系统硫酸镁除了解痉作用外，在早产临产前使用还具有显著的胎儿神经保护作用，可降低脑瘫的发生率。适应症：预计在24小时-32周之间有可能发生早产的孕妇。用法：常采用负荷剂量加维持剂量的方案。例如：负荷量4-5g加入5%葡萄糖溶液100ml中，静脉滴注30-60分钟滴完；随后以1-2g/h的速度维持静脉滴注，通常维持24小时。监测：使用过程中需监测膝腱反射、呼吸频率（≥16次/分）及尿量（≥25ml/小时），防止镁中毒。6.4抗生素的应用对于胎膜完整的先兆早产，常规应用抗生素并不能延长孕周或改善围产儿结局，因此不推荐预防性使用抗生素。但对于未足月胎膜早破（PPROM）的患者，应用抗生素可以延长潜伏期、降低绒毛膜羊膜炎及新生儿感染的发生率。PPROM抗生素方案：推荐使用广谱抗生素，首选阿莫西林/克拉维酸钾，或红霉素+氨苄西林。疗程通常为7天，或直至分娩。7.未足月胎膜早破（PPROM）的处理PPROM的处理是早产诊疗中的难点，需在预防感染、延长孕周和预防绒毛膜羊膜炎之间寻找平衡。7.1评估一旦确诊胎膜早破，应立即评估孕周、胎儿宫内状况（胎心监护、B超）、有无感染征象（母体体温、心率、血象、C反应蛋白）以及有无宫缩。7.2期待治疗对于妊娠24-34周的PPROM孕妇，若无母儿禁忌症（如严重的胎盘早剥、宫内感染、胎儿窘迫），建议采取期待治疗。体位：绝对卧床，抬高臀部，以减少羊水流出，防止脐带脱垂。监测：严密监测体温、脉搏、宫底压痛、羊水性状、胎动及胎儿心率。定期复查血常规及炎症指标。药物使用：给予糖皮质激素促胎肺成熟；使用抗生素预防感染（如前述）；有规律宫缩者可考虑使用宫缩抑制剂（通常仅用于争取糖皮质激素起搏时间，不宜长期使用）。孕周延长极限：期待治疗并非无限期，通常不建议超过妊娠34周。若出现感染征象、胎儿窘迫或胎盘早剥，无论孕周大小，均应立即终止妊娠。7.3终止妊娠时机＜24周：根据家属意愿、当地新生儿救治能力及伦理讨论决定，通常建议引产。24-33周+6天：期待治疗，若病情稳定，可期待至34周。≥34周：考虑早产儿存活率高且并发症少，建议终止妊娠。若破膜超过24小时仍未临产，可考虑引产（如使用缩宫素）。8.分娩时机与方式的选择8.1终止妊娠时机的决策终止妊娠的时机需要综合考虑母体情况、胎儿状况、孕周以及当地的新生儿救治能力。母亲因素：重度子痫前期经治疗病情仍不稳定、胎盘早剥大出血、严重的母体感染（如败血症）、急性心衰等，无论孕周大小，均应优先考虑母亲安全，立即终止妊娠。胎儿因素：胎儿宫内窘迫（反复晚期减速、重度变异减速）、严重胎儿生长受限伴多普勒血流异常（如舒张期血流消失或反向）、致死性畸形等。早产相关因素：不可抑制的规律宫缩、产程进展迅速、严重的绒毛膜羊膜炎。8.2分娩方式的选择早产儿的分娩方式应根据孕周、胎位、胎儿大小、宫颈成熟度以及有无产科并发症综合决定。阴道分娩：对于头先露、无产科并发症（如前置胎盘、胎盘早剥）的早产，阴道分娩是首选。阴道分娩对新生儿的挤压有助于肺内液体的排出，减少湿肺的发生。但在分娩过程中，需加强胎儿监护，警惕因早产儿对缺氧耐受力差而导致的急性窘迫。另外，早产儿颅骨软，需注意避免产伤。剖宫产：指征：臀位（特别是极低出生体重儿，为避免后出头困难或脐带脱垂）、横位、前置胎盘、胎盘早剥、严重的母体并发症需立即结束分娩、胎儿窘迫估计短时间内无法经阴道分娩、瘢痕子宫等。注意事项：早产剖宫产时，子宫下段可能形成不佳，手术难度增加。需由经验丰富的产科医师操作，做好新生儿复苏准备。9.早产产时及新生儿复苏管理9.1产时管理早产儿在分娩过程中极易发生缺氧、酸中毒和体温丢失。因此，产时管理至关重要。人员配备：必须有熟练掌握新生儿复苏技术的产科医生、儿科医生及麻醉科医生在场，特别是对于＜32周的早产儿。保暖：分娩室温度应预热至25-28℃，对于极早产儿，准备辐射保暖台，并在产时立即使用塑料袋或保鲜膜包裹（除头部外），以减少体温散失。监护：持续电子胎心监护，严密观察产程进展。9.2新生儿复苏早产儿复苏需要遵循国际复苏指南（如AHA/AAP指南），但需结合早产儿的特点进行个体化调整。初步复苏：擦干、保暖、摆正体位、清理呼吸道。对于极早产或羊水胎粪污染者，如有活力可不行气管插管吸引，若无活力需按足月儿方案处理，但动作需更轻柔。正压通气：早产儿肺不张是呼吸窘迫的主要原因，因此建立有效通气是复苏的关键。推荐使用T-组合复苏器，能提供更恒定的呼气末正压（PEEP），避免肺泡塌陷。初始通气压力一般设置为20-25cmH2O，频率40-60次/分。氧疗：早产儿对氧极为敏感，高氧可能导致视网膜病变（ROP）和支气管肺发育不良（BPD）。因此，复苏时建议使用空氧混合仪，起始氧浓度21%-30%，根据血氧饱和度（SpO2）逐步调整，避免SpO2波动过大。肾上腺素：若经过充分正压通气配合胸外按压后心率仍＜60次/分，应尽早使用肾上腺素（1:10000，0.1-0.3ml/kg）。10.早产儿的产后护理与转运10.1产后护理早产儿出生后，应立即转入新生儿科进行监护和治疗。护理重点包括：呼吸管理：针对RDS，早期使用肺表面活性物质（PS），必要时给予无创或有创机械通气。体温管理：尽早放入暖箱，维持中性温度。营养支持：早期微量喂养，静脉营养补充，强化体重增长。预防感染：严格执行无菌操作，合理使用抗生素。并发症防治：监测黄疸，预防核黄疸；筛查视网膜病变；监测脑功能，预防脑室内出血。10.2宫内转运鉴于极早产儿在基层医院的存活率低且并发症多，对于有早产高危因素的孕妇，尤其是预计胎龄