医院门诊预检分诊工作实施细则

医院门诊预检分诊工作实施细则第一章总则第一条为进一步规范医院门诊预检分诊工作，提高门诊医疗服务效率，保障医疗质量与患者安全，有效落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的传染病防控要求，防范院内感染发生，根据国家相关法律法规及卫生健康行政部门关于医疗机构门诊管理的规范要求，结合本院实际工作情况，特制定本实施细则。第二条本细则适用于医院本部门诊区域及各院区门诊预检分诊点的日常运行、人员管理、流程管控、物资保障及质量控制等全流程管理工作。第三条门诊预检分诊工作坚持“安全第一、精准分流、高效便捷、闭环管理”的基本原则。在保障所有来院患者得到及时、有效救治的同时，必须将传染病筛查与院内感染防控前置，确保普通患者与传染病疑似患者物理隔离，杜绝交叉感染。第四条医院门诊管理办公室为预检分诊工作的牵头管理部门，感染管理科、护理部、门诊部、保卫科、信息科及医学装备部按各自职责协同配合，共同保障预检分诊体系的高效运转。第二章组织管理体系与岗位职责第五条医院成立门诊预检分诊工作领导小组，由分管门诊工作的院领导担任组长，门诊部主任、护理部主任、感染管理科科长担任副组长。主要职责包括：统筹规划预检分诊区域布局；审定预检分诊工作制度与流程；协调解决预检分诊工作中遇到的重大问题；定期组织多部门联合督查与现场办公。第六条门诊部职责：负责预检分诊日常行政管理与运行协调；负责预检分诊人员的排班统筹与考勤管理；监督预检分诊人员落实各项规章制度；定期汇总分析预检分诊数据并形成月度报告；负责处理预检分诊过程中发生的医患纠纷及投诉。第七条感染管理科职责：负责制定预检分诊区域院感防控标准与防护指引；定期对预检分诊人员进行院感知识及传染病防控技能培训；指导并监督预检分诊区域的清洁消毒与医疗废物处置；参与传染病疑似患者的转运路线评估与隐患排查。第八条护理部职责：负责预检分诊护士的资质审核与人员调配；协助门诊部进行护士的专业技能培训与考核；督导落实护理核心制度在预检分诊环节的执行；关注预检分诊护士的心理健康与职业倦怠，提供必要的心理支持。第九条预检分诊护士岗位职责：（一）严格执行首诊负责制和预检分诊制度，提前到岗，做好工作环境、物品、设备的清洁与功能检查。（二）对每一位进入门诊区域的人员进行体温检测、流行病学史询问及健康码/行程码查验（根据当时国家及地方防疫政策动态调整）。（三）运用专业知识对患者的主诉、症状、体征进行快速初步评估，准确判断病情危重程度及专科归属，进行精准分诊。（四）发现传染病疑似患者或发热患者，应立即启动应急预案，按规定路线引导至发热门诊或特殊隔离区域，并做好交接登记，严防患者擅自进入普通诊区。（五）遇急危重症患者，应立即就地采取初步急救措施，同时呼叫急诊科及相关专科医生参与抢救，并开通绿色通道护送至急诊科。（六）做好预检分诊登记工作，确保信息真实、完整、可追溯，并按规定做好传染病相关信息的上报工作。第十条保卫科职责：负责预检分诊区域的安保秩序维护；协助预检分诊人员维持患者排队秩序，保持安全社交距离；对不配合预检分诊工作、扰乱诊疗秩序或强行闯卡的人员进行劝阻与控制，必要时报警处理；保障发热或传染病疑似患者转运路线的物理隔绝与清场。第三章人员管理与培训考核第十一条人员资质要求。预检分诊岗位必须由具备护士执业资格，且具有三年以上临床护理工作经验的注册护士担任。实习护士、进修护士及试用期护士不得独立上岗。预检分诊组长应具备主管护师及以上职称，具有丰富的急危重症抢救经验及突发公共卫生事件处置能力。第十二条人员排班与人力配置。门诊部应根据各时段门诊量特征，实行弹性排班。早高峰与下午就诊高峰时段应增加预检分诊力量。预检分诊岗位必须保证双人双岗，一人为复核岗，负责信息核验与体温复测；一人为分诊岗，负责病情评估与专科导诊。每个班次连续工作时间不得超过4小时，确保人员保持充沛精力与敏锐的观察力。第十三条培训体系构建。所有预检分诊人员上岗前必须经过岗前专项培训并考核合格。培训内容包括但不限于：相关法律法规（《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等）；医院各项门诊管理制度及流程；常见传染病（呼吸道、消化道、虫媒传染病等）的临床特征与流行病学特点；急危重症的早期识别与急救流程；个人防护用品的规范穿脱流程；interpersonal沟通技巧与冲突降级策略；门诊信息系统的操作应用。第十四条常态化考核机制。门诊部联合护理部、感控科每月对预检分诊人员进行理论与技能抽查考核。理论考核重点考察各类传染病的潜伏期、隔离期限、传播途径及最新防控政策；技能考核重点考察体温测量的准确性、防护服穿脱的规范性、突发状况下的应急反应能力及分诊系统的录入速度。考核成绩与当月绩效挂钩，连续两次考核不合格者调离预检分诊岗位。第十五条职业防护标准。预检分诊人员应严格按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》及国家最新感控要求落实标准预防。日常工作中应穿戴工作服、隔离衣、医用外科口罩、工作帽、一次性医用手套。在进行近距离流行病学调查或接触发热患者时，应升级防护，佩戴医用防护口罩（N95及以上级别）、护目镜或防护面屏。严禁戴手套触摸面部及手机，严格执行手卫生规范。第四章空间布局与物资设施配置第十六条区域设置原则。预检分诊处必须设置在医院门诊主入口的最前端，确保所有人员“必经此处、必受检查”。区域应宽敞明亮、通风良好。如为室内环境，必须保证独立的机械通风系统或充足的空气对流。预检分诊台应设置符合人体工学的设计，配备免洗手消毒液、快速手消毒剂及防护用品存放柜。第十七条物理隔离与通道规划。门诊大厅应规划清晰的普通患者通道、发热/疑似患者转运通道及工作人员通道。各通道之间应有明确的物理隔断或标识指引。发热患者转运通道应避开普通候诊区与电梯厅，尽量采用室外连廊或专用独立通道直达发热门诊。第十八条信息化与硬件设备配置。预检分诊点必须配备以下硬件及信息系统：（一）红外线智能体温检测仪：覆盖门诊入口全区域，实现无感测温与高温自动报警，并配备人工复测用的高精度额温枪与水银体温计。（二）身份证读卡器与人脸识别系统：实现患者身份的快速读取与健康码状态的自动调取，减少人工询问时间。（三）门诊预检分诊信息系统：与医院HIS系统、电子病历系统及检验检查系统深度对接，实现分诊信息实时共享，支持历史流调信息的快速调用。（四）应急呼叫与通讯设备：预检分诊台应安装一键报警按钮及内线直拨电话，确保在突发状况下能第一时间呼叫急诊科、保卫科及门诊部办公室。第十九条物资储备与管理。预检分诊区域应建立专用的防护物资储备区，储备量应满足至少满负荷运行7天的用量。物资清单如下表所示：物资类别物资名称储备标准/规格管理要求防护物资医用外科口罩满足日均消耗量5倍每日清点，效期管理，先进先出防护物资医用防护口罩(N95)满足日均消耗量3倍专人保管，登记发放，破损即换防护物资一次性隔离衣/防护服满足日均消耗量3倍分区存放，防潮防破损防护物资医用手套（各型号）满足日均消耗量5倍定期抽查质量，无粉型优先消毒物资速干手消毒剂满足日均消耗量5倍摆放于显眼且易取位置消毒物资含氯消毒片/消毒湿巾满足环境物表消毒需求现配现用，浓度每日监测记录急救物资简易呼吸器、血压计、听诊器各1套/预检台每班交接，处于备用完好状态登记物资流调登记本、签字笔充足备用信息系统宕机时备用第五章预检分诊标准与操作流程第二十条体温检测与筛查流程。所有进入门诊的人员（包括患者、家属、陪同人员及本院员工）必须接受体温检测。红外测温仪报警或额温异常者，需使用水银体温计或高精度耳温枪进行复测。复测体温≥37.3℃者，应立即指导其更换医用外科口罩，由专人引导至发热门诊预检分诊点进行进一步排查。严禁发热患者自行在普通门诊挂号就诊。第二十一条流行病学史调查。预检分诊护士需详细询问患者以下情况：（一）发病前14天内是否有境外或国内传染病高发地区旅居史或居住史。（二）发病前14天内是否曾接触过来自上述地区的发热或有呼吸道症状的患者。（三）发病前14天内是否与确诊或疑似传染病病例有接触史。（四）周围是否有集聚性发病现象（如家庭、单位、学校等出现2例及以上类似症状患者）。（五）是否有冷链物流、野生动物接触史等特殊职业暴露史。对于有流行病学史且伴有相关症状的患者，立即启动特殊患者转运流程。第二十二条病情评估与专科分诊。护士应运用“SOAP”等评估方法，通过简要询问病史和观察患者神志、面色、呼吸等体征，迅速判断病情轻重缓急。（一）急危重症患者（如昏迷、休克、急性胸痛、严重呼吸困难、大出血等）：立即启动急救绿色通道，送至急诊抢救室，先抢救后补办手续。（二）普通患者：根据患者主诉及主要症状，结合医院专科设置，将其准确分诊至对应专科诊室，并给出就诊顺序建议。（三）特殊人群：对老年人（70岁以上）、婴幼儿、孕产妇、残疾人等弱势群体，发放优先就诊标识，由导诊人员协助完成挂号、缴费等手续。第二十三条特殊患者预检分诊处理细则：（一）呼吸道症状患者：对具有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛和腹泻等呼吸道及全身症状的患者，无论是否发热，均应高度警惕，立即发放医用外科口罩并指引至发热门诊排查。（二）消化道症状患者：在肠道传染病高发季节（如夏秋季），对出现频繁呕吐、水样便、脓血便等症状的患者，应询问饮食史及集体就餐史，分诊至感染科门诊或肠道门诊，并指导其使用专用卫生间。（三）皮疹患者：对出疹伴发热的患者（如疑似麻疹、水痘、手足口病等），应立即采取接触隔离与飞沫隔离措施，引导至感染科门诊或皮肤病专科隔离诊室就诊，避免在公共候诊区逗留。第六章急危重症患者识别与急救绿色通道第二十四条门诊预检分诊必须建立急危重症早期识别机制。分诊护士应熟练掌握“MEWS（改良早期预警评分）”系统，对患者的心率、血压、呼吸频率、体温及意识状态进行快速量化评估。第二十五条门诊急危重症分级标准与处置响应时间要求如下表：分诊级别临床表现及判断标准响应时间要求处置流程及区域安排I级（濒危）心跳呼吸骤停、严重创伤大出血、昏迷、休克等生命体征极不稳定立即响应(0分钟)就地抢救，呼叫急诊抢救团队携设备至现场，稳定后转运至急诊抢救室II级（危重）急性心衰、严重心律失常、急性胸痛疑似心梗、重度哮喘发作、意识模糊等5分钟内响应立即平车推入急诊抢救室，通知急诊医生接诊，开通绿色通道III级（急症）急性高热（>39℃）伴寒战、剧烈腹痛、频繁呕吐脱水、骨折等生命体征尚稳15分钟内响应安排优先就诊，由专人护送至对应专科急诊或优先就诊区IV级（非急症）慢性疾病复诊、轻度上感、常规检查等按挂号顺序就诊指导患者正常排队就诊，告知注意事项第二十六条现场急救设备与药品保障。预检分诊台附近应设置急救车（CrashCart），车内配备除颤仪（AED）、便携式氧气瓶、简易呼吸气囊、吸痰器及肾上腺素、阿托品、多巴胺等常用急救药品。急救车实行封条管理，每日由当班护士检查物品效期及设备电量，确保处于随时可用状态。第二十七条转运交接制度。急危重症患者转运至急诊科时，必须由预检分诊护士或门诊医生全程陪同，携带病历资料及急救设备。到达急诊科后，必须与急诊接诊护士进行面对面交接，详细交接患者病情、初步急救措施、用药情况及生命体征变化，并双签字确认交接记录。第七章传染病预检分诊专项管理第二十八条传染病预检分诊实行“逢进必检、逢疑必问”原则。在重大传染病流行期间，预检分诊作为医院抗疫的第一道防线，必须严格执行“三区两通道”管理要求，即清洁区、潜在污染区、污染区，以及患者通道与医务人员通道。第二十九条发热患者闭环管理。体温异常患者从预检分诊点至发热门诊的转运过程必须实现物理闭环。由预检分诊护士通过专用电话通知发热门诊接诊准备，随后由穿戴相应级别防护的工作人员沿专用路线护送患者至发热门诊。患者离开后，预检分诊区域及转运路线应立即进行终末消毒处理。第三十条传染病疑似患者就地隔离机制。在预检分诊过程中发现高度疑似甲类传染病（如鼠疫、霍乱）或按甲类管理的乙类传染病（如传染性非典型肺炎、肺炭疽等）患者时，应立即就地隔离于预检分诊点旁的备用隔离诊室，严禁患者随意走动。预检分诊护士应立即上报门诊部和预防保健科，由医院专家组进行会诊评估。排除者转入普通门诊；确诊者由专用负压救护车或专人专车转运至定点收治医院，并配合疾控中心进行流行病学调查与环境消杀。第三十一条传染病信息上报时限与流程。预检分诊护士发现法定传染病患者或疑似患者，必须立即填写《传染病报告卡》，并在规定时限内通过网络直报系统上报预防保健科。甲类和按甲类管理的传染病必须在2小时内上报；乙类、丙类传染病必须在24小时内上报。严禁迟报、漏报、瞒报、谎报。第八章突发公共卫生事件应急响应第三十二条预检分诊点应建立针对突发公共卫生事件（如群体性食物中毒、群发性创伤、不明原因肺炎聚集性发病等）的应急预案，并定期组织桌面推演与实战演练。第三十三条突发事件人员调配。遇群体性突发事件导致门诊患者激增时，预检分诊组长应立即启动应急响应，呼叫门诊部及总值班。门诊部应在15分钟内从各专科门诊抽调医护人员支援预检分诊及伤员分流区域，增加临时分诊点，实施分区救治，防止二次伤害与交叉感染。第三十四条区域封控与现场秩序维护。一旦发现预检分诊区域内存在烈性传染病暴露风险，保卫科应立即根据指令对相关区域实施物理封控，严禁人员进出。预检分诊人员应安抚区域内患者情绪，配合感控部门进行流调排查。解除封控必须经过医院感染管理委员会评估研判，并经过彻底的终末消毒后方可恢复使用。第三十五条信息沟通与舆情管控。突发事件发生时，预检分诊人员不得擅自向外界透露患者隐私及事件细节。所有对外信息发布由医院宣传部门统一负责。预检分诊人员应耐心回答患者家属的合理询问，避免因沟通不畅引发群体性恐慌或医患冲突。第九章质量控制与持续改进第三十六条建立三级质控体系。预检分诊质量控制纳入医院医疗质量管理体系。一级质控由预检分诊组长每日进行，重点检查人员到岗情况、防护穿戴规范性、设备运行状态；二级质控由门诊部护士长每周进行，重点抽查分诊准确率、登记完整率及消毒隔离落实情况；三级质控由门诊部联合感控科、护理部每月进行，对预检分诊整体运行效率与制度执行情况进行全面评估。第三十七条关键质量指标监测。门诊部应建立预检分诊质量指标监控台账，每月对以下指标进行统计与分析：1.预检分诊准确率（目标值≥95%）；2.传染病疑似患者漏诊率（目标值为0）；3.急危重症患者识别率及绿通响应时间达标率（目标值100%）；4.预检分诊登记信息完整率（目标值≥98%）；5.预检分诊区域环境物表及空气消毒合格率（目标值100%）；6.预检分诊人员职业暴露发生率及手卫生依从性。第三十八条数据分析与持续改进（PDCA）。对于质控中发现的问题，如分诊错误、漏诊、信息系统卡顿、物资短缺等，门诊部应组织相关部门召开质量改进会议，运用根因分析法（RCA）寻找根本原因，制定针对性的整改措施，并追踪整改效果，形成质量改进的闭环管理。第十章监督考核与奖惩机制第三十九条考核实施主体。门诊部联合人力资源部，将预检分诊工作质量纳入科室及个人月度绩效考核体系。考核结果直接与当月绩效奖金分配、年度评优评先、职称晋升及岗位聘用挂钩。第四十条奖励机制。对于在预检分诊工作中表现突出的个人或团队，医院给予以下奖励：（一）在传染病筛查中及时发现并拦截疑似烈性传染病患者，有