西医诊断学发热

第一章常见症状

症状(symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦日勺异常感觉或病

态变化。随鱼地是指医师或其他人能客观检查到的变化。这些变

化有多种形式，有些只有主观才能感觉到日勺，如疼痛、眩晕等；有些

既有主观感觉，客观检查也能发现时，如发热、黄疸、呼吸困难等；

也有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如粘膜出血、罗音、

杂音、肝脾大等；尚有些生命现象发生了质量变化(局限性或超过)，

如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评估才能确定的。凡此种

种，广义上均可视为症状，即广义日勺症状，也包括了体征。

症状学(sympomatology)研究症状的)识别、发生机制、临床体现

特点及其在诊断中日勺作用。是医师向思者进行疾病调查日勺第一步，是

问诊时重要内容，是诊断、鉴别诊断的)重要线索和重要根据，也是反

应病情日勺重要指标之一。疾病的症状诸多.同一疾病可有不一样的症

状，不一样的疾病又可有某些相似的症状，因此，在诊断疾病时必须

结合临床所有资料综合分析、切忌单凭某一种或几种症状而作出错误

的诊断。

本章仅对临床上较为常见日勺部分症状加以论述。

第一节发热

正常人的体温受体温调整中枢所调控，并通过神经、体液原因使

产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体

在致热源(pyrogen)作用下或多种原因引起体温调整中枢的功能障碍

时，体温升高超过正常范围，称为发热升ever)。

正常体温与生理变异正常人体温一般为36—37℃左右，正常

体温在不一样个体之间略有差异，且常受机体内、外原因的)影响稍有

波动。在24小时内下午体温较上午稍高，剧烈运动、劳动或进食后

体温也可赂升高，但一般波动范围不超过妇女在月经前及妊

娠期体温稍高于正常。老年人因代谢率稍低，体温相对低于青壮年。

此外，在高温环境下体温也可稍升高。

发生机制在正常状况下，人体日勺产热和散热保持着动态平衡。

由于多种原因导致产热增长或散热减少，则出现发热。

1.多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外源性和内

源性两大类。

(1)外源性致热源：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无

菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调整中枢，

而是通过激活血液中日勺中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞

系统，使其产生并释放内源性致热源.通过下述机制引起发热;

⑵内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介家(L1)、肿瘤坏

死因子(TNF)相干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调整

中枢的体温调定点，使调定点上升，体温调整中枢必须对体温加以重

新调整发出冲动，并通过垂体内分泌原因使代谢增长或通过运动神经

使骨骼肌收缩(临床体现为寒战)，使产热增多；另首先可通过交感神

经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调整作用

使产热不小于散热，体温升高引起发热。

2.非致热源性发热见于：①体温调整中枢直接受损，如颅脑

外伤、出血、炎症等；②引起产热过多日勺疾病，如癫痫持续状态、甲

状腺功能亢进症等；③引起散热减少日勺疾病.如广泛性皮肤病、心力

衰竭等。

病因与分类引起发热的病因甚多，临床上可辨别为感染性与非

感染性两大类，而此前者为多见。

1.感染性发热多种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、

螺旋体、真菌、寄生虫等引起日勺感染，不管是急性、亚急性或慢性，

局部性或全身性.均可出现发热。

2.非感染性发热重要有下列几类原因：

⑴无菌性坏死物质的吸取：①机械性、物理或化学性损害，如

大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；②因血管栓塞

或血拴形成而引起日勺心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；③组织坏

死与细胞破坏如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。

(2)抗原一抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病

等。

(3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。

(4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而

引起的发热，一般为低热。

(5)体温调整中枢功能失常：①物理性，如中暑；

②化学性，加重度安眠药中毒；

③机械性，加脑出血、脑震荡,颅

骨骨折等。上述多种原因可直接损害体温调整中枢，致使其功能失常

而引起发热，高热无汗是此类发热日勺特点。

(6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体

温调整过程，使产热不小于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主

神经功能紊乱的其他体现，属功能性发热性范围。常见的功能性低热

有；①原发性低热：由于自主神经功能亲乱所致的］体温调整障

碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久.热型较规则，体温波

动范围较小，多在0・5℃以内。

②感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，

而原有感染已愈。此系体温调整中枢对体温的调整功能仍未恢复正常

所致，但必须与因机体抵御力减少导致潜在的病灶（如结核）活动或其

他新感染所致的发热相区别。

③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出

现，持续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调整中枢功能不完善,

夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。

④生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊

娠初期也可有低热现象。

临床体现

（一）发热的分度按发热时高下可分为

低热37.5—38℃

中等度热38.1—39℃

高热39.I—41℃

超高热41℃以上

（二）发热的临床过程及特点发热的临床通过一班分为如下三个阶

段。

1.体温上升期体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痈、皮肤苍

白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调整中枢发出的冲动经交

感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚或伴有皮肤温度

下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏

寒。中抠发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨筋肌不随意

的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增长。该期产热不小

于散热使体温上升。

体温上升有两种方式。

(1)骤升型：体温在几小时内达39—40℃或以上，常伴有寒战。

小儿易伴有惊照。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急

性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。

(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤

寒、结核病、布氏杆菌病等所致日勺发热。

2.高热期是指体温上升达高峰之后保持一定期间，持续时间

的J长短可因病因不一样而有差异U如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、

流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。此期中体温已到达或略高

于上移日勺体温调定点水平，体温调整中枢不再发出寒战冲动，故寒战

消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加紧

变深；开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平上保持相

对平衡。

3.体温下降期由于病因的消除，致热源日勺作用逐渐减弱或消

失，体温中枢日勺体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少.散热

不小于产热，使体温降至正常水平。此期体现为出汗多，皮肤潮湿。

体温下降有两种方式：

(1)骤降：是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于

正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及

输液反应等。

(2)渐降：指体温在致天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。

热型及临床意义发热患者在不一样步间测得的体温数值分别

记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不

一样形态(形状)称为热型。不一样的病因所致发热的热型也常不一

样。临床上常见日勺热型如下：

1.稽留热体温恒定地维持在39—40℃它以上日勺高水平，达数

天或数周。24小时内体温波动范围不超过1°C。常见于大叶性肺炎、

斑疹伤寒及伤寒高热期o

2.弛张热又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大,

24小时内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上。常见于败血症、

风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

3.间歇热体温骡升达高海后持续数小时，又迅速降至正常水

平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交

替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

4.波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至

正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。

5.回归热体温急骤上升至39匕或以上，持续数天后又骤然下

降至正常水平。高热期与无热朗各持续若干天后规律性交替一次。可

见于回归热、霍奇金()病、周期热等。

6.不规则热发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿

热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

不一样的发热性疾病各具有对应日勺热型，根据热型的不一样有

助于发热病因的诊断和鉴别诊断°但必须注意：①由于抗生素日勺广泛

应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些

疾病日勺持征性热型变得不经典或成不规则热型；②热型也与个体反应

性的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具

有肺炎的）经典热型c

伴随症状

1.寒战常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂

肾炎、流行性脑脊髓腺炎、疟疾、钧端螺旋休病、药物热、急性溶血

或输血反应等。

2.结膜充血常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺

旋体病等。

3.单纯庖疹口唇单纯庖疹多出现于急性发热性疾病，常见于

大叶性肺炎脑脊髓膜炎、问日疟、流行性感冒等。

4.淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结

结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。

5.肝牌肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝

及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑

热病、急性血吸虫病等。

6.出血发热伴皮肤枯膜出血可见于重症感染及某些急性传染

病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于

某些血液病，如急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞

病等。

7.关节肿痛常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、

结缔组织病、痛风等。

8.皮疹常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿

热、结缔组织病、药物热等。

9.昏迷先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、

流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出

血、巴比买类中毒等。

问诊要点

①起病时间、季节、起病状况（缓急）、病程、程度（热度高下）、频

度（间歇性或持续性）、诱因；

②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；

③应包括多系统症状问询，与否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹

痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节

痛等；

④患病以来一般状况，如精神状态、食欲、体重变化、睡眠及大小便

状况；

⑤诊治通过（药物、剂量、疗效）；

⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产成分娩史、服药史、职

业特点等。

诊断思维程序及线索

1.急性短程发热

感染性疾病占绝大多数。

(1)伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸部检查发现阳性体征，胸透示肺

纹理重或有阴影出现，应考虑气管炎、肺炎、胸膜疾病。

(2)伴有流涕、咽痛、全身疼痛，考虑上感、扁桃体炎。

(3)伴有尿痛、尿频、尿急、腰痛、尿化验异常，考虑泌尿系感

染。

(4)伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，考虑肠道、胆道、腹腔感染。

(5)伴有头痛、神经精神障碍，考虑多种脑炎、脑膜炎。

⑹伴有皮疹，考虑发疹性传染病(如麻疹、风疹、猩红热、水痘)

和变态反应性疾病。

(7)伴有皮下出血点、瘀斑，考虑流行性脑脊髓膜炎、血液病。

(8)伴有局部皮肤红、肿、热、痛，考虑疗、痈、丹毒、蜂窝组

织炎。

(9)伴有寒战、大汗，考虑败血症；体温呈间歇型，考虑疟疾。

2.长期中高热

随发热持续时间日勺延长，感染性疾病虽不停减少，但仍占有相称

的比例，应引起注意。而风湿性疾病、变态反应性疾病以及肿瘤性疾

病比例相对增多，发热持续时间越长，此种趋势越明显。

感染性疾病中以粟粒型肺结核、感染性心内膜炎、多种细菌性败

血症最为常见，另一方面为脓肿形成(阑尾、肾或肾周、肺、肝、脑、

腰大肌、胆道系统、脓胸、膈下及肛周脓肿)。肿瘤中以原发性肝癌、

淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病引起的发热最常见。

(1)伴有寒战，全身中毒症状重，多系统损害，应考虑败血症、

系统性红斑狼疮、粟粒型肺结核。

(2)体温呈阶梯样上升伴有表情淡漠、听力减退、相对缓脉、肝

脾肿大、白细胞减低、嗜酸细胞减少，考虑伤寒。

⑶伴有淋巴结肿大，考虑淋巴结核、淋巴瘤、白血病、结节病、

药物热。

(4)伴有关节疼痛，考虑风湿性疾病、药物热、结节病、肺部燕

麦细胞癌。

⑸伴有皮下出血(紫瘢、瘀斑)，考虑细菌性败血症、急性白血

病O

(6)伴有腰背疼痛，考虑椎旁脓肿、肾周脓肿、多发性骨髓瘤。

(7)伴有肝脾肿大，考虑感染性疾病、白血病、淋巴瘤、肝癌。

(8)缺乏感染灶的菌血症而有器质性心脏病者，考虑感染性心内

膜炎。

(9)虽然高热持续时间较长，但患者一般状况好，无特异症状，

考虑药物热、变应性亚败血症。

(10)发热伴有白细胞减少，考虑病毒感染、伤寒、系统性红斑狼

疮、淋巴瘤、恶性组织细胞病、非白血性白血病。

(11)伴有出汗、烦躁、失眠、大便次数增多、心动过速，考虑甲

状腺功能亢进。

3.超高热

(1)重症脑病的)超高热：是一种脑病后引起的中枢性高热，常伴

有明显日勺意识障碍和其他神经系统体征，是预后较差日勺征兆。

(2)多种原因所致的癫痼大发作或持续状态，体温一般急剧上升,

在抽搐停止60〜90分钟后，体温则逐渐下降。

(3)多种严重感染或是临终前的一种特性性体现。

(4)体温调整功能衰竭：产热过多，如甲亢危象；散热障碍，如

中暑、烧伤、严重脱水。

4.长期低热

有些高温作业日勺人，孕妇或女性排卵期，体温可较正常略高，但

如离开高温环境或分娩后、排卵后，体温恢复正常，这种状况可称为

生理性高休温。

长期低热一般可分为器质性与功能性两大类，其中以器质性为最

常见，病因又以感染为最多。

(1)感染性低热：常见日勺疾病有结核病、慢性局灶性感染(口腔、

鼻腔、耳部感染)、链球菌感染后状态、病毒性肝炎、性传播疾病。

(2)非感染性低热：常见日勺疾病有甲状腺功能亢进、风湿性疾病、

恶性肿瘤、间脑综合征。

(3)功能性低热：女性多见，一般不超过38℃,热型多有相对日勺

规律：日间温差不大(相差0.5℃左右)。晨间、午前去往较下午、晚

间略高，体力活动时体温可不升或有时反而下降。此外，病者常有自

主神经功能紊乱的体现，体格检查和多种化验检查大多正常。另有少

数年轻人每年于炎热夏季出现。

总之，根据发热病因出现的概率，“三大类”疾病(感染占40%

以上，肿瘤占20%,风湿性疾病约占15%)是构成所有发热的最常见

的原因。因此，每遇发热者都应首先考虑与否系感染所致。虽然也许

临时缺乏感染的）某些证据（如外周血象中白细胞不高，或一次血培养

阴性等），也不应轻易放弃对感染的）诊断，除非临床已经获得非感染

性疾病确实凿证据。假如临床上已经有感染日勺充足证据，但在治疗过

程中发热或其他症状无明显好转，甚至反趋加重时，切勿随意动摇，

更改或放弃感染日勺诊断，此时最大的也许性要考虑与否有感染部位的

脓肿形成（如肺炎合并肺脓肿或脓胸、急性肾盂肾炎合并肾周脓肿、

胆囊炎合并胆道系统日勺积脓、腹腔感染后合并膈下脓肿等）。另一方

面才是考虑与否系抗菌药物的）剂量局限性或对病原菌不敏感，最终才

考虑与否系药物热所致，后者的诊断有时可以成为临床医生感到最为

棘手的J问题，由于感染自身的发热，再加上应用某种抗菌药物过敏所

致的发热互相重叠,可以导致临床上日勺混淆。药物热病人一般状况好,

无全身中毒及衰竭体现，并且停药后3-7天，体温可降至正常。

鉴于恶性肿瘤日勺发热仅次于感染的发生率，因此对中老年患者，

不明原因日勺发热且在短期内进行性消瘦，或除发热外一直找不到任何

感染的）根据，或经系统日勺抗感染治疗后症状无明显改善者，都应高度

警惕肿瘤日勺也许性。除了全面细致日勺体检外，初期诊断最佳日勺措施是

X线和活组织检查。当感染和肿瘤性发热同步出现难以鉴别时，要注

意一般感染性发热患者一般随热程的终止其一般状况即可迅速好转,

而肿瘤患者感染控制后其消耗和衰竭日勺症状常无改善或继续加重。

发热误诊病例分析

病例一肝炎误诊为上呼吸道感染

患者，女性，29岁，因发热1周就诊。患者因淋雨后着凉引起

发热，体温37〜38℃,自觉畏寒，头晕，无力，伴有轻度咳嗽，食

欲减退，去医院检查除咽部充血外未发现阳性体征。化验白细胞正常,

胸透正常，肝功能正常。诊断为上呼吸道感染(上感)，予以阿司匹林

(APC)、青霉素治疗，效果不好，仍有低热，患者自觉疲乏无力加重,

四肢酸软，恶心，未呕吐，大、小便正常，仍诊断为上感，改为中药

治疗，2周后再复查肝功能，谷丙转氨酶128U,胆红素256.5Rmol

/L,HBsAg阳性而确诊为病毒性肝炎。

1.误诊原因

(1)病人一般体现为上感症状。

(2)体格检查未发现肝脾肿大。

(3)最初化验肝功能正常，故误诊为上感。

2.误诊教训

凡感冒持续I周以上，发热，明显疲乏无力，有或无消化道症状,

都应想到肝炎的)也许，尽管最初肝功能正常，可疑肝炎时应复查肝功

能。

病例二恶性淋巴瘤误诊为肝炎

患者，男性，62岁，因发热3周住院。病人3周前无何诱因开

始发热，最初体温在37〜38℃,后来逐渐上升，近1周来体温达39〜

40℃,开始时除感疲乏无力外无其他任何症状；食欲尚好，大、小便

正常，经门诊做多种化验均正常，胸透正常，腹部B超示脾大。按一

般感染治疗，效果不好，病人逐渐出现腹胀，食欲减退，大便次数增

长。查体发现脾大，左肋下5cm,再次查肝功能明显异常，诊断为肝

炎。治疗后病情不见好转，脾逐渐增大达脐水平，并且出现明显黄疸、

体温持续在39℃左右，全身状况逐渐衰竭，2个月后因呼吸循环衰竭

死亡。尸检证明为恶性淋巴瘤。

1.误诊原因

(1)患者最初症状轻微，无特异性。

(2)伴随病情发展，脾大突出，出现黄疸、肝功能异常，而诊断

为肝炎。

⑶未注意检查淋巴结状况(本病人存在颈部淋巴结肿大，当时未

检查）。

2.误诊教训

恶性肿瘤是老年人常见发热原因之一，尤其是发热持续在1个月

左右，一般抗感染治疗无效时要警惕肿瘤日勺也许，尤其是恶性淋巴瘤。

要做细致的体格检查，尤其不能忽视淋巴结的检查，一旦发现肿大的

淋巴结而临床又怀疑肿瘤时，要及时做淋巴结活检。

习题

A型题C疟疾

D大面积烧伤

1、发热最常见日勺原因是：

E甲状腺机能亢进症

A无菌性坏死物质吸取3、稽留热常见于：

变态反应

BA风湿热

植物神经功能紊乱

CB败血症

病原体感染

DC疟疾

体温调爷中枢功能失调

ED结核病

、吸取热见于：

2E大叶性肺炎

风湿热

A4、弛张热常见：

B败血症

A伤寒7、植物神经功能紊乱引起日勺发热

B麻修常体现为

C败血痘A低热

D大叶性肺炎B中等度热

E疟疾C高热

5、体温39c以上，日温差不小于D超高热

2c属于E弛张热

A稽留热8、间歇热伴寒战常见于：

B弛张热A大叶性肺炎

C间歇热B败血症

D不规则热C急性肾盂肾炎

E以上都不是D急性溶血

6、发热的最终致热原是：E药物热

A病原体致热原9、发热伴皮肤粘膜出血，淋巴结

E抗原抗体复合物肿大常见于：

C类固醇致热原A病毒性肝炎

D白细胞致热原E斑疹伤寒

E以上都不是C败血症

D急性白血病A稽留热

E胆道感染B弛张热

10、由于产热过多所致发热，可c间歇热

见于：D波状热

A甲状腺功能亢进症E不规则热

E血清病