超声引导下坐骨神经阻滞（常用入路）

前言

坐骨神经为全身最粗大、最长的神经，也是脊神经中舐丛的主要神经。近年

来，多项研究表明，单独应用坐骨神经阻滞（Sciaticnerveblock）或联合腰从、

股神经阻滞，下肢手术患者的镇痛效果确切。肥胖、脊柱畸形及合并有基础疾病

的老年患者行骨科手术，与椎管内麻醉相比，坐骨神经阻滞在安全性和可行性方

面更具优势“1。

坐骨神经阻滞适应症：

1.足踝部手术。

2.坐骨神经复合阻滞（如坐骨神经+腰丛阻滞，坐骨神经+股神经阻滞等）可

更广泛用于髅关节和膝关节等几近所有下肢术式［2］,尤其适用于老年高危患者

□1。

3.可用于肥胖或脊柱畸形等椎管内麻醉困难息者［3］。

坐骨神经阻滞绝而禁忌：患者及家属拒绝或不理解该阻滞的具体管理；注射

部位存在血肿或感染；正在接受抗凝治疗；存在阻滞部位远端的神经损伤等；坐

骨神经阻滞相对禁忌：存在出血倾向；患有中枢神经系统疾病（但大体尚稳定）;

存在局部神经损伤等。

临床优势：

1.在膝美节以远的骨科手术中，单次坐骨神经阻滞可以为大多数患者提供长

达18小时的有效疼痛缓解，并且术后镇痛药物需求减少［4］。在膝关节手术中，

坐骨神经联合股神经阻滞，镇痛效果优于闭孔神经联合股神经阻滞［5］。

2.坐骨神经联合腰丛阻滞则适用于所有下肢手术的麻醉处理和术后疼痛治

疗。

3.坐骨神经阻滞后患者血流动力学相对稳定［4］。

4.超声引导辅以神经刺激仪定位神经之“双重引导法”在神经阻滞方面的广

泛应用，提高了穿刺精确度，减少了穿刺时间，降低了血管及神经损伤的风险。

超声引导下坐骨神经阻滞较为安全，且有较强的术后镇痛效果和较高的患者满意

度。

本文将从解剖基础、不同入路的阻滞操作方法、临床应用等方面，介绍坐骨

神经阻滞的相关内容。

解剖基础

坐骨神经是人体最粗大的神经［6］,来源于脊柱节段L4-S3的神经纤维［6］,

是舐丛最大的分支。其自梨状肌下孔出盆腔，在股骨大转子与坐骨结节之间、股

二头肌深面走行，于胭窝上方分成胫神经和腓总珅经。坐骨神经支配上下打肌、

闭孔内肌、股方肌，被关节，大腿的大收肌、半腱肌、半膜肌和股二头肌，小腿

和足的全部肌肉（小腿前外侧面及足背肌，小腿后部肌）。坐骨神经支配部分大腿

后部、膝关节后部和膝部以下除小腿内侧部（由隐神经支配）的感觉。坐骨神经

在胴窝分为内侧的胫神经和外侧的腓总神经，胫神经支配小腿后面及足底的皮

肤，腓总神经支配小腿外侧、足背及趾背的皮肤［7］。此外，坐骨神经还发出关

节支分布于下肢关节内部，股方肌支支配脆关节囊后部的感觉，腓总神经关节支

支配膝关节外侧区的感觉，胫神经关节支支配膝关节胭区的感觉。

A

图一：坐骨神经出盆腔示意图

(摘自[8]SurgicalAnatomyoftheSciaticNerve:AMeta-Analysis)

T

I_>Medial

图二：坐骨神经走行的解剖

(摘自[9]Selectiveneurotomyofthesciaticnervebranchestothehamstring

muscles:Ananatomicalstudy)

Longheadofbicepsfemoris股二头肌长头

Loweredgeofgluteusmaximus臀大肌下缘

Semitendinosus半腱肌

Semimembranosus半膜肌

Centreoflateralsurfaceofthegreattrochanter

大转子的侧面中心

Ischialtuberosity坐骨结节

Tibialnerve胫神经

Commonfibularnerve腓总神经

图三：坐骨神经的走行和主要分布简图

（摘自［10］外周神经阻滞与超声介入解剖）

图四：坐骨神经的感觉分支及其分布

（摘自［10］外周神经阻滞与超声介入解剖）

不同入路的阻滞操作方法

坐骨神经阻滞常用入路包括：舐骨旁入路，Labat入路（经典后入路），前入

路，大转子水平侧方入路，大腿外侧入路（胴窝侧路），臀肌下入路，胴窝后路。

麻醉实施前，由麻醉医师与外科医师、巡回护士进行三方核查，核对患者信

息，详细了解现病史、过敏史（尤其应注意局麻药过敏史）等，以及患者术前凝

血功能、血小板功能及计数等。排除绝对禁忌症，并谨慎控制相对禁忌症后，再

根据手术创伤部位和范围来设计阻滞方案，根据解剖条件选择阻滞入路。阻滞操

作前应建立生命体征监测和静脉通路，告知患者操作风险及安抚患者情绪。给予

镇静（如舒芬太尼+咪达I坐仑，根据体重及年龄调整用量），尽量达成清醒镇塾的

效果，以便阻滞实施时可与患者进行言语的交流。谨慎摆放操作体位。

由于坐骨神经位置相对深在，实施超声引导下各种入路的坐骨神经阻滞，有

条件时，均可同时铺以神经刺激仪引导定位，会有相当帮助。

神经刺激仪引导定位神经的条件：需有一台能够发放恒定刺激电流并可精确

调定电流的神经刺激仪，需有能够与神经刺激仪匹配联结的神经刺激针。为了能

够双重引导，该神经刺激针还必须在超声下清晰显影。

使用神经刺激仪，并不能看见神经，只能通过辨识所刺激到的目标肌肉（靶

肌肉）的颤搐动作，来了解刺激针朝向靶肌肉所受支配的目标神经的方向；只能

通过最低刺激电流（阈电流）强度的探寻及调定，来反映出刺激针针尖与神经的

距离。初设刺激电流强度为1.0mA,脉冲持续时间为0.1ms,频率为2Hz。神经

刺激针接近坐骨神经时，会引出相关肌肉的抽搐（其运动刺激体征表现为，胫神

经：足跖曲内旋、脚趾屈曲；腓总神经：足背曲外翻）。将神经刺激仪的电流降

至O.3-O.5mA,如仍能看到目标肌肉的抽搐，则表示进针深度适宜。

能骨旁入路

患者取侧卧位，患侧在上，患侧肢体屈髅屈膝，健侧肢体伸直。将骼后上棘

与坐骨结节作一连线［11］,凸阵超声探头垂直放置于此连线的上1/3处，调整探

头位置寻找舐骨和坐骨两个骨性标志，由浅入深可见皮肤、皮下组织、臀大肌，

在臀大肌的深面可见高回声的坐骨神经横截面图像。平面内进针，观察针尖到达

坐骨神经表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，分次缓慢注入局麻药，并

观察局麻药在神经周围的扩散”2］。

优点：有研究表明，舐骨旁入路坐骨神经阻滞穿刺位置更接近舐丛，可阻滞

整个神经丛。该阻滞方法有效性高，容易掌握和实施，比传统的Labat入路更有

效，不仅能阻滞坐骨神经分支（胫骨和腓总神经），还可覆盖大腿后皮神经和臀

部的感觉和运动部分［11］。

缺点：骨折患者的体位改变会带来剧烈疼痛。双侧舐骨旁入路坐骨神经阻滞,

可能产生术后尿失禁［13］。

图五：舐骨旁坐骨神经阻滞体表定位

(摘自[11]ParasacralApproachtoBlocktheSciaticNerve:A400-CaseSurvey)

Posteriorsuperioriliacspine(PSIS)：骼后上棘

Ischialtuberosity(IT)：坐骨结节

◎

LateralMedial

GM

Sacrum

Sacrum:祗骨旧:坐舟GM:臀大肌SN:坐皆神经

图六：超声下舐骨旁坐骨神经的定位

Sacrum：舐骨

Ischialbone(IB)：坐骨

Sciaticnerve(SN)：坐骨神经

Gluteusmaximus(GM)：臀大肌02

Labat入路(经典后入路)

患者侧卧位，患侧在上，患侧肢体屈髓屈膝，健侧肢体伸直。触摸骼后上棘、

股骨大转子和舐管裂孔三点并做体表标记，将骼后上棘和股骨大转子作连线1,

连线1中点向下作垂直线2,并将股骨大转子和舐管裂孔作连线3,垂直线2和

连线3的交点即坐骨神经体表投影［14］。将凸阵超声探头水平放置于此交点处，

调整探头位置由浅入深可见皮肤、皮下组织、臀大肌和坐骨影，在臀大肌的深面、

坐骨的浅面可见高回声的坐骨神经横截面图像，附近有臀下动脉走形。将超声探

头旋转9(T,可见坐骨神经纵轴图像。平面内进针，观察针尖到iA坐骨神经表

面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，分次缓慢注射局麻药［4］。

图七：Labat入路坐骨神经阻滞的体表定位

(摘自|4]EfficacyofSciaticNerveBlockforPainManagementinbelowKnee

OrthopaedicSurgery)

连线1：骼后上棘和股骨大转子

垂直线2：连线1中点向下作垂直线

连线3：将股骨大转子和舐管裂孔作连线

旧:生疥GM:臀大队SN:生疥神经

图八：超声下Labat入路坐骨神经的定位

Ischialbone(IB)；坐骨

Gluteusmaximus(GM)：臀大肌

Sciaticnerve(SN)：坐骨神经

优点：Labal入路坐骨神经阻滞起效快。其起效较腿中下段旁外侧入路坐骨神

经阻滞更快［15-16］。

缺点：骨折患者的体位改变会带来剧烈疼痛。穿刺位置较深，易使患者感到

不适和疼痛［17］。

前入路

患者仰卧位，大腿取中立位。

首先将凸阵超声探头放置于腹股沟折痕下方约8cm处、探头平行于腹股沟

折痕，调整探头位置寻找目标图像，由浅入深可见皮肤、皮下组织、股外侧肌和

内收肌群(长收肌、大收肌)、以及骨性结构股骨，坐骨神经横截面呈高回声，

位于股骨小转子上方内侧。由外侧平面内进针或平面外进针，观察针尖到达坐骨

神经表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，注射局麻药。如超声图像显示

不清，也可考虑调整体位。有研究表明麒关节外旋45度，膝关节屈曲15度或

45度是超声引导的坐骨神经前路入路的最佳位置［19］。

图九：前入路坐骨神经阻滞体表定位

（摘自[21]AnUltrasound-GuidedLateralApproachforProximalSciaticNerve

Block:ARandomizedComparisonWiththeAnteriorApproachandaCadaveric

Evaluation)

图十：超声引导下前入路坐骨神经的定位

Adductorlongusmuscle(ALM)：长收肌

Adductormagnusmuscle(AMM)：大收肌

Vastuslateralismuscle(VLM)；股外侧肌

Femur：股骨

Sciaticnerve(SN)：坐骨神经

优点：平卧位能够明显减少体位搬动引起的疼痛。

缺点：前入路中，坐骨神经的位置比后入路更深［20］。由于坐骨神经位于下

肢近端的位置相对较深，且常被股骨遮挡，因此定位神经较难。穿刺点距离股神

经、股静脉和股动脉临近，穿刺时应避免相关损伤。

大转子水平侧方入

患者仰卧位，大腿取中立位。将凸阵超声探头放置于患肢外侧中上部，寻找

人转子和坐骨结节的骨性结构图像，在坐骨结节附近可见股二头肌长头起点，坐

骨神经位于股二头肌长头外侧［19］；调整探头，超声图像由浅入深可见皮肤、皮

下组织、臀大肌和股外侧肌、大转子和坐骨结节，在臀大肌的深面可见高回声的

坐骨神经横截面图像。由前侧平面内进针或平面外进针，观察针尖到达坐骨神经

表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，注射局麻药并实时评估局麻药扩散

情况［22］。

图十一：大转子水平侧方入路坐骨神经阻滞体表定位

(摘自[21]AnUltrasound-GuidedLateralApproachforProximalSciaticNerve

Block：ARandomizedComparisonWiththeAnteriorApproachandaCadaveric

Evaluation)

Adductorbrevismuscle(ABM)：短收肌

Adductorlongusmuscle(ALM)：长收肌

Adductormagnusmuscle(AMM)：大收肌

Anteriorsuperioriliacspine(ASIS)：骼前上棘

Bicepsfemorismusculus(BFM)：股二头肌

Gluteusmaximus(GM)：臀大肌

Greattrochanter(GT)：大转子

Ischialtuberosity(IT)：坐骨结节

Quadricepsfemorismuscle(QFM)：股四头肌

Tensorfasciaelataemuscle(TFLM)：阔筋膜张肌

Vastuslateralismuscle(VLM)：股外侧肌

GT:大转子IB:坐疥GM:臀大肌SN:坐竹神经

图十二：超声下大转子水平侧方入路坐骨神经的定位

Gluteusmaximus(GM)：臀大肌

Greattrochanter(GT)：大转子

Ischialbone(IB)：坐骨

Sciaticnerve(SN)：坐骨神经

优点：仰卧位可减少体位的搬动，操作简单可靠［23］。有研究表明超声引导

下的近端坐骨阻滞侧入路相比前入路阻滞效果更好［21］。

缺点：大转子水平侧方入路坐骨神经阻滞的起效时间相对较慢，可能与坐骨

神经外膜内包裹神经的结缔组织和脂肪由近端到远端逐渐增多，局麻药起效时间

因此延长［22］。

大腿外侧入路(胭窝侧路)

患者仰卧位，小腿下垫薄枕。坐骨神经在大腿的体表投影为大转子和股骨外

上骸的连线，在此连线上多点均可进行外侧入路的阻滞。本文以大腿中下段外侧

入路即胭窝侧路坐骨神经阻滞方法举例。将线阵或凸阵超声探头置于股骨干中下

段外后侧。调整探头，超声图像由浅入深可见皮肤、皮下组织、股二头肌和股骨

干，在股二头肌的深面可见高回声的坐骨神经横截面图像。注射方法同大转子水

平侧方入路。

图十三：大腿外侧入路(胴窝侧路)坐骨神经阻滞体表定位

(摘自[22]UltrasoundGuidanceforLateralMidfemoralSciaticNerveBlock:A

Prospective,Comparative,RandomizedStudy)

Greattrochanter(GT)；大转子

Femoralepicondylc(FC)：股骨外上牌

图十四：超声下大腿外侧入路坐骨神经的定位

Bicepsfemorismusculus(BFM)：股二头肌

Femur：股骨

Sciaticnerve(SN)：坐骨神经

优点：大腿外侧入路坐骨神经阻滞较大转子水平侧方入路进针深度更浅，穿

刺、阻滞成功率及患者满意度更高，为一种后外侧入路坐骨神经阻滞的优化穿刺

技术［25］。

缺点：与大转子水平侧方入路坐骨神经阻滞相比，大腿外侧入路所引发的感

觉及运动阻滞所需的起效时间更长。

臀肌下入路

患者侧卧位，患侧在上，髓部和膝盖弯曲约45。。将凸阵超声探头水平置于

大转子与坐骨结节之间(即臀部皱痕处)［20］。调整探头，超声图像由浅入深可

见皮肤、皮下组织、臀大肌、大转子和坐骨结节，在臀大肌的深面可见高回声的

坐骨神经横截面图像。由外侧平面内进针或平面外进针，观察针尖到达坐骨神经

表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，分次缓慢注入局麻药［24］。

图十五：臀下入路坐骨神经阻滞体表定位

(摘自[18]Ultrasound-GuidedAnteriorApproachtoSciaticNerveBlock:A

ComparisonwiththePosteriorApproach)

©,

LateralMedial

GM

工、：X二f*

:匕一IB

GT

-*SN

GT:大转子IB:坐舟GM:臀大肌SN:坐骨神经

图十六：超声下臀下入路坐骨神经的定位

Greattrochanter(GT)：大转子

Ischialbone(IB)：坐骨

Sciaticnerve(SN)：坐骨神经

Gluteusmaximus(GM)：臀大肌

优点：臀肌下入路穿刺进针深度表浅，超声可更清楚地显示坐骨神经的走行

及结构特征。

缺点：需要改变体位，可能带来疼痛。

胭窝后路坐骨神经阻滞

患者俯卧位，或侧卧位患肢在上。将线阵探头或凸阵探头水平置于胭窝上

5〜7cm上下移动探头，探查股后肌群。超声图像由浅入深可见皮肤、皮下组织、

股二头肌和半腱肌半膜肌，在股二头肌、半腱肌和半膜肌之间的筋膜间隙可见高

回声的坐骨神经横截面或其分支图像(腓总神经和胫神经)，并有胴动静脉伴行。

平面外进针，观察针尖到达坐骨神经表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血,

分次缓慢注入局麻药。

图十七：胭窝后路坐骨神经阻滞体表定位

(摘自［10］外周神经阻滞与超声介入解剖)

4一一0

PosteriorAnterior.

SMMBFM

SMM序膜肌STM:半腱肌BFM:股二头肌SNJJ甫神经

图十八：超声下胭窝后路坐骨神经的定位

Scmitcndinosus(STM)：半腱肌

Semimembranosus(SMM)：半膜肌

Bicepsfemorismuscle(BFM)：股二头肌

Sciaticnerve(SN)：坐骨神经

优点：与患者接受静脉自控镇痛的效果相比，超声引导的胭窝坐骨神经阻滞

具备靶向准确、疗效确切、不良反应少、机体应激反应轻等特点［26］。

缺点：胴窝入路坐骨神经阻滞需注意穿刺位点的坐骨神经是否己分支，以免

阻滞不全。

临床应用

传统的椎管内麻醉对于下肢手术有着确切的镇痛效果，但下肢手术，尤其是

骨科损伤手术，高龄患者多，体位摆放困难，脊柱畸形和脊柱周围软组织钙化导

致操作难度加大。患者夹杂症多、用药多样，椎管内麻醉后更容易出现低血压等

不良事件。超声引导下进行患肢的坐骨神经阻滞或坐骨神经复合阻滞，则不仅具

有操作简单安全、阻滞效果确切的优点，也可以维持一定的交感张力、减少心血

管不良事件的发生几率，同时避免术后头痛，尿潴留和脊柱血肿等椎管内麻醉相

关的并发症［28］。

1、单独坐骨神经殂滞：可用于足踝部手术。王爱群［29］的研究发现，对踝

关节手术，使用B超联合神经刺激仪引导坐骨神经阻滞，麻醉效果显著，并发症

发生率低，且术后运动功能恢复较好，有利于患者早期活动与训练。

2、坐骨神经阻滞复合其它阻滞：对于下肢骨科手术患者，腰硬联合麻醉具

有很好的镇痛效果，但其操作难度大、不良反应的发生率较高，影响患者术后的

恢复。张湘东［30］发现对于下肢手术患者，相比于常规的腰硬联合麻醉的方式，

腰丛联合坐骨神经阻滞拥有定位准确和操作简单的特点，并且其相关并发症发生

率较低。赵敏毅［31］发现与腰硬联合麻醉相比，腰从坐骨神经联合阻滞麻醉效果

更显著，感觉神经和运动神经的阻滞效果更明显，2016年两篇meta分析表明

［32-331与单独使用股神经阻滞相比，全膝关节置换术的患者联合应用坐骨神经阻

滞，尤其在胴窝处进行坐骨神经阻滞，术后12个小时内可提供额外的镇痛效果。

3、延长神经阻滞时程、加强神经阻滞效果的方法：坐骨神经阻滞置管可以

延长阻滞时间，张锦芳、殷臣竹等人［34-35］发现超声引导下单独的连续胭窝坐骨

神经阻滞或股骨外侧旁入路连续坐骨神经阻滞可用于足踝手术患者术后镇痛；喻

翔卿［36］发现超声引导下的连续隐神经与坐骨神经联合阻滞也能有效缓解踝部

术后疼痛，减少阿片类镇痛药物使用量，提高患者舒适度。关于坐骨神经阻滞置

管的用药方面，BrodnerG［37］发现罗哌卡因0.1%提供无效的镇痛作用，罗哌卡

因0.2%和().3%可提供等效的有效镇痛。兰飞，王天龙等人［38］的研究表明超声

引导下0.2%罗哌卡因臀下入路连续坐骨神经阻滞应用于老年患者膝关节松解镇

痛的半数有效背景量(MEBV50)为4.3ml/ho多项研究发现，右美托咪定

(1.0ug/kg)复合罗哌卡因用于神经阻滞时，不仅可以减少罗哌卡因的用量，还

能延长镇痛时间、提高镇痛质量［39-41］。蔡少彦［42］发现右美托咪定(l.Oug/kg)

用于老年患者单侧膝关节镜手术腰丛-坐骨神经阻滞时，可增强局麻药效果，且

血流动力学稳定，不良反应较全身用药更低，因此是老年患者下肢手术较为安全

有效的选择。由于外周神经阻滞连续导管法的实施涉及到耗材的供应等相关问

题，我院正进一步切磋沟通中。连续的神经阻滞镇痛需要围术期完善的监护和跟

进管理，需麻醉科APS小组和病房医生护士共同协作，并也应该让患者及其家

属主动加入进来。

附参考资料：坐骨神经阻滞

坐骨神经起源于腰舐干，由L4~Ls和Si~S3神经根组成(图46-38)。坐骨神

经阻滞可在沿其走行的任何部位进行，可用于涉及髓部、大腿、膝盖、小腿和足

部的外科手术。股后侧皮神经是否被阻滞取决于阻滞的入路。如需舱丛或股后侧

皮神经阻滞，可选择舐旁阻滞。

A.后路（经典入路或Labal入路）

患者取侧卧位，阻滞侧在上，屈膝，骨盆稍倾向前（Sim体位，图46-53）。

确认股骨大转子、骼后上棘、舐裂孔的位置。从股骨大转子到骼后上棘作一连线,

从大转子到舐裂孔作第二条连线。标出大转子至骼后上棘连线的中点，并向尾侧

作垂线，此线与大转子至舐裂孔连线的交点即为进针点。用长的（10cm）神经刺

激针垂直皮肤进针（图46-53）,针尖穿过臀肌（可能引发这些肌肉的运动反应）后，

继续向前进针，直至引出足跖屈或背屈（跖屈或足内翻提示可以用来手术麻醉）,

注入局部麻醉药25ml。

B.前路

坐骨神经离开坐骨切迹后，在股骨小转子后下降到股骨后方。可从大腿前部

紧邻股骨小转子内侧入路进行阻滞。侧卧或俯卧可能对一些患者行坐骨神经阻滞

提出挑战。前路在技术操作上具有挑战性，但同时也为坐骨神经阻滞提供另一种

路径。这一方法有血管（股动脉和静脉）穿刺的风险，应考虑特殊患者的风险（如凝

血障碍和血管移植）。此外，如果结合股神经阻滞麻醉，建议先行坐骨神经阻滞,

以避免将穿刺针刺入已麻醉的股神经。手术麻醉需要局部麻醉药25mlo

1.神经刺激一一患者仰卧位，沿着腹股沟韧带，从骼前上棘到耻骨结节作一

连线（图46-54）,第二条线平行于第一条线穿过股骨人转子（转子间线）。于第一条

线内1/3和外2/3交界处作一条垂线，其与第二条线的交点即为进针点。采用长

的（10〜15cm）神经刺激针在该点向后方进针，直到引出足内翻或跖屈（引出足背

屈也可用于术后镇痛）,使用这种方法，在针达到坐骨神经前经常触及股骨，当

这种情况发生时，应该退针2〜3cm，要求患者内旋下肢后再进针。如果再次触及

股骨，可能需要重新评估体表标志。局部麻醉药25ml可满足手术麻醉。

2.超声一一患者仰卧位，下肢外旋，采用低频凸阵探头横向放置于大腿内侧,

靠近股骨小转子水平。确定股骨、股血管、内收肌和臀大肌的横断面。在股骨后

方，内收肌和臀肌之悔的筋膜水平找到椭圆、高回声的坐骨神经。用长的（l（）cm）

神经刺激针，以平面内进针法（从前至后）或平面外法（从头端到尾端）入路，注意

避开股血管，直到针尖到达上述肌肉平面，局部麻醉药注射后显示低回声扩散在

坐骨神经周围。

C.臀下入路

坐骨神经的臀下入路可替代传统的后路。对许多患者来说，体表标志更容易

识别，穿过的组织更少。坐骨神经的位置更加表浅，超声的使用变得更为实用。

如果坐骨神经与股神经需联合阻滞使用，且希望患者在局部阻滞期间移动，可考

虑实施胭窝入路，不会影响到相同水平的胭绳肌群，在使用拐杖的情况下可屈膝

抬足。

1.神经刺激一一患者摆Sim体位，确认股骨大转子和坐骨结节后，于它们

之间画一直线（图46-55）,从此线的中点作一条垂线。于此线向尾端4cm处进针。

用长的（10cm）穿刺针略向头端进针，直到引出足跖屈或内翻（引出足背屈可用于

镇痛），给予25ml局部麻醉药达到手术麻醉效果。

2.超声一一使用同样的体位和体表标志（图46-55）,把线阵探头或低频凸阵

探头（最好）横向放置于坐骨结节和股骨大转子之间的中点。两个骨性结构应同时

在超声显像。臀部肌肉位置较表浅，沿着筋膜层可确定臀肌的深部边界。在此层

深处，大约坐骨结节和股骨大转子之间的中线位置处，超声显示的横断面图像上

可见位于股方肌浅面的三角形坐骨神经。

图好$臀下入路坐杼神经阻滞的患者体位和体表标志

平面外法超声引导坐骨神经阻滞，神经刺激针在超声探头尾端进入，向前及

头端进针。一旦针穿过臀肌，针尖在坐骨神经旁，仔细回抽无血后，注射局部麻

醉药，可见其扩散到神经周围。

平面内技术，神经刺激针在股骨大转子一侧的超声探头外侧刺入，穿过超声

声束，直到针尖到达臀大肌深面，紧邻坐骨神经。仔细回抽无血后，注射局剖麻

醉药扩散全神经周围。

D.胴窝入路

胭窝神经阻滞适用于足部和踝部手术，同时保留大部分的胭绳肌群运动，允

许抬足和屈膝，甚至步行。但是，所有坐骨神经阻滞均不能提供完善的小腿和踝

关节囊内侧皮肤的麻醉，若联合隐神经（或股神经）阻滞，可提供膝关节以下部位

完善的麻醉效果。胴窝神经阻滞主要的风险是血管穿刺，这是由于坐骨神经在

胭窝处毗邻胴窝血管所致。

坐骨神经在胴窝内或胴窝近端分为胫神经和腓总神经（图46-56）o胴窝上方

外侧为股二头肌腱，内侧为半腱肌和半膜肌肌腱。在膝部弯曲皱褶的上缘，胭动

脉位于半腱肌腱的外侧，胴动脉的外侧是胴静脉。胫神经和腓总神经正好位于静

脉的外侧、股二头肌腱的内侧，距皮肤2〜6cm深。胫神经在腓肠肌的后面继续

向深部走行，而腓总神经在腓骨头和腓骨颈之间穿出胴窝，支配小腿。坐骨神经

阻滞可以使用后路或侧路方法。后路阻滞时，患者俯卧位，通常用枕头或毛巾支

撑脚踝，使膝盖稍微弯曲。侧路阻滞时，患者可以侧卧或仰卧位。

肿深神经

1.神经刺激（后路）一一患者俯卧位，确认胴窝顶点。触诊胴绳肌群来定位股

二头肌（外侧）和半膜肌/半腱肌（内侧）的交界（图46-57）,让患者屈膝对抗阻力有助

于识别这些结构。胭窝顶点向尾端1cm处为进针点。采用神经刺激针（5〜10cm）

进行穿刺，直到引起足跖屈或内翻（引出足背屈可用于镇痛）。单次胭窝坐骨神经

阻滞需要30〜40ml容量的局部麻醉药。

2.神经刺激（外侧入路）一一患者仰卧位，膝盖完全伸展，在距骸骨上凹约10

cm处，触摸股外侧肌和股二头肌之间的肌腱沟。用长的（l（）cm）神经刺激针在

此处以30。珀向后方进针，直到引起适当的运动反应。如果遇到骨质（股骨），退

针并轻微调整方向，直到引起可以接受的运动反应。

3.超声一一患者俯卧，确定胭窝的顶点，如上所述。使用高频线阵超声探头

横向放置，可在横截面确认股骨、股二头肌、胴血管和坐骨神经或其分支（图

46-57）。神经通常在血管的后方或侧面，紧邻股二头肌，位于其内侧缘的深方。

(ZB

平面外技术，于超声探头远端进针，向前并略偏向头端进针。当针靠近坐

骨神经，仔细回抽无血，注入局部麻醉药后扩散左神经周围。

平面内技术，采用神经刺激针于超声探头外侧进针，针尖穿过股二头肌或其

前方(图46-58),在超声下可见针在神经深面或浅面。

如果需要手术麻醉，局部麻醉药应该包绕神经的各个面，这通常需要针尖在

多个位置注入药物。若仅为镇痛，单次注射局部麻醉药即可。

神经内注射或神经鞘膜内注射会缩短起效时间及延长作用时间，但有神经损

伤的风险。

超声引导下胭窝坐骨神经阻滞可以在患者侧卧或仰卧位进行(后者需用几个

枕头垫起小腿)。这些操作往往在技术上更具有挑战性。

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