精神神经系统复习

颅脑外伤

•MHt折

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・*裂伤

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*66员内血肿

一、头皮损伤

头皮血肿

头皮裂伤

头皮撕脱伤

1.皮下血肿

Subcutaneoushematoma

2.帽状腱膜下血肿:

3.骨膜下血肿

头皮裂伤

锐器所致的头皮裂伤

钝器所致头皮裂伤

注意：

①检查有无骨折、碎骨片或异物，若有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性脑损伤处理：

②头皮裂伤处理时，由于头反血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创时间是

6-8小时。

头皮撕脱伤

发出受机械力失血性或梅

I短楂休克

压迫止面中厚皮片植皮术

L

二、颅骨骨折

(1)分类

(2)诊断

(3)治疗

颅骨骨折分类

按形态分：线形骨折、凹陷性骨折；

按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折；

按与外界是否沟通：开放性、闭合性。

线形骨折

颅盖部发生最高。X线及CT均可诊断;

不需特殊处理。

凹陷骨折手术适应证

(1)合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者;

(2)引起脑功能障碍一偏瘫、痛痫、失语等；

(3)凹陷性深度成人＞lcm；

(4)开放性骨折；

(5)大静脉窦处骨折+神经体征或颅内压增高。

凹陷性骨折手术适应证记忆技巧：

中线移位；功能差；深度1M:开放啦

例题

男，40岁，车祸外伤后10小时，当时无昏迷，入院时查体，神志清楚，答话切题。右侧肢体张力4级,

霍夫曼征阳性，头颅X线片及CT均提示左顶骨凹陷性骨折，直径3cm,深度2cm,正确的治疗是

A.抗感染治疗

B.手术摘除凹陷的骨折碎片，解除对脑组织的压迫

C.观察病情变化，决定下一步治疗方案

D.脱水治疗

E.保守治疗，应用神经营养剂

『正确答案』B

颅底骨折

顷底线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。

根据发生部位分：

颅前窝骨折

颅中窝骨折

颅后窝骨折

颅底骨折

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。

根据发生部位分：

颅前窝骨折

颅中窝骨折

颅后窝骨折

颅底骨折的临床表现

颅底骨折三大临床表现:

①脑脊液漏;

②迟发性的局部瘀血；

③相应的颅神经损伤症状。

颅前窝骨折

常累及眶顶及筛骨；

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气;

球结膜下出血、眼眶周围广泛淤血（“熊猫眼”征）；

损伤噢、视神经。

熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏=颅前窝骨折

颅中窝骨折

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶有）：

骨折累及藏骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏,鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出;

面听神经（皿一皿!颅神经）易受损；

颈内动脉海绵窦漏；

骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

颅后窝骨折

骨折？及题骨岩部后

外例B力伤后1・2日出境

到突即皮下鬃血又抑

Batl•征.

骨折在基底部，有枕

下*由肿A♦

骨折在枕骨大孔处可

有后组.防神经日期员主。

部位瘀血CSF颅N损伤

眠周瘀血

颅前窝鼻漏嗅，视N

熊猫眼

颅中窝耳后及咽喉壁耳漏面,听N

颅后窝枕下及乳突部少见少见

颅底骨折的诊断

主要依靠临床症状一脑脊液漏诊断;

CT扫描可确诊。

诊断：

颅底骨折诊断依据根据临床！！

颅底骨折的处理

无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。

合并脑脊液漏治疗：

①早期应用抗生素预防感染；

②体位：半卧位，头偏向患侧；

③禁止培塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、携鼻；

④禁止腰穿。

三、脑损伤

1.脑震荡

2.脑挫裂伤

3.脑干损伤

脑震荡临床表现、诊断及治疗

1.临床表现与诊断

一过性的脑功能障碍,即受伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。

神经系统检查无阳性体征,脑脊液检查显示颅内压正常，无红细胞。CT检查颅内无异常发现。

2.治疗脑震荡无特殊治疗，可卧床休息一周，并可辅以镇静和止痛药物。一般可在半月内恢复正常,

预后良好。

关键词

脑挫裂伤临床表现、诊断与治疗

1.意识障碍：受伤当时立即出现。

2.局灶症状与体征：立即出现与受损脑区相应的神经功能障碍或体征。

3.头痛、恶心和呕吐：伤后出现，1〜2周内明显。

4.颅内压增高与脑疝。

5.CT检查：了解伤灶具体部位、范围；（伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影）

及周围脑水肿的程度（低密度影范围）,还可『解脑室受压及中线结构移位等情况。

脑挫裂伤临床表现、诊断与治疗

6.治疗

轻型：同脑震荡。

中型损伤：住院治疗包括卧床、伤后24小时内严密观察生命体征变化。

重型：保持呼吸道通畅，合理和适当应用抗生素。

重型脑挫裂伤：应用综合治疗效果不佳者可考虑去骨瓣减压。

脑挫裂伤

脑干损伤临床表现、诊断与治疗

1.意识障碍：立即昏迷，较深，持续时间较长。

2.瞳孔改变：瞳孔不等、大小多变。对光反应迟钝或消失。

3.其他表现：病理反射、肌张力增高等锥体束征以及去大脑强直。

4.MRI检查有助于明确诊断，并了解伤灶具体部位和范围。

5.治疗治疗原则同重型脑挫裂伤，但特别注重对呼吸及循环紊乱的处理。

开放性颅脑损伤特有的临床表现是

A.颅骨骨折

B.头皮裂伤

C.头皮血肿

I）.脑脊液漏

E.头皮裂伤伴颅骨骨折

『正确答案』D

患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血

性液体。诊断首先考虑

A.颅前窝骨折

B.颅中窝骨折

C.颅后窝骨折

D.左颍骨骨折

E.脑震荡

「正确答案』B

女，35岁。车祸后昏迷，被送至医院3小时后清醒。查体：神志尚清，双侧眶周青紫，右鼻孔有血性

液体流出，嗅觉丧失，能避嘱活动。临床诊断颅底骨折最可症的依据是

A.右鼻孔流出血性液体

B.同向性偏盲

C.嗅觉丧失

D.眶周青紫

E.伤后昏迷时间较长

「正确答案」D

男，48岁，摔倒后枕部着地，昏迷30分钟，急诊头颅CT检查示双额叶高低密度混杂影，最可能的诊

断是

A.脑干损伤

B.硬脑膜下血肿

C.蛛网膜下腔出血

D.脑挫裂伤

E.脑震荡

「正确答案J【）

四、颅内血肿

颅内血肿

1.硬膜外血肿

2.硬膜下血肿

3.脑内血肿

1.硬膜外血肿

昏迷一有嵌I意识好转）-冉昏正

中日看©期I

［熊内血月帕通行性压迫

I头部外伤随管血肿增大一出现融疝

I神期&田才间工月：出，血匣度

CT表现和治疗

CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。

治疗：以直接手术清除血肿为主（骨瓣或骨窗开颅），也可钻孔引流，保守治疗要慎重。

2.硬膜下血肿

无脑挫裂伤，出血来源：静脉或静脉窦

慢性硬膜下血肿

1.好发人群：

V>50岁

2.病因：

J仅有轻微头部外伤或没有明确外伤史;

J血管性或出血性疾病；

J长期应用抗凝药物史。

表现：

慢性颅内压增高症状：头痛、恶心、和视乳头水肿等。

血肿压迫所致的局灶症状和体征：轻偏瘫、失语和局限性施痫等。

脑功能减退表现：类似脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

慢性期：＞3周

CT表现和治疗

慢性期：＞3周CT示：?加权像呈低信号，“加权像为高信号

顷骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。

治疗：凡有明显症状，应立即手术，首选方法为钻孔置管引流术。

回眸一笑

3.颅内血肿

颅内血肿的非手术指征

无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或好转；

幕上血肿体积V30ml,幕下血肿体积V10ml；

血肿的占位效应不明显（中线结构移位V5mm）；

颅内压（腰穿）＜2.67kPa（265mmH20）o

颅内血肿的手术指征

①进行性颅内压增高；

②病情进行性恶化；

③颅内压＞2.7kPa（270mmH2。）；

④CT：小脑幕上血肿体积＞30ml,小脑幕下血肿体积＞10mL或中线结构移位＞10mn。

记忆技巧：高恶意，幕上30幕下10,中线一厘压两个七

考点汇集

硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿

临床特征中间清醒期—昏迷加重意识进行性发展

CT提不双凸形或梭形新月形

治疗以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流慢性：钻孔冲洗引流术首选降低颅内压

后果小脑幕切迹颅内压增高颅内压增高

记忆技巧：而恶意，幕上30幕下10,中线一厘压两个七

男性，35岁，左颗部被木棒击伤后昏迷30min清醒，3h后又转入昏迷状态，头颅CT检杳示左颍颅骨

内侧双面凸透镜形密度增高影。下列哪项诊断可以成立

A.左颁硬脑膜外血肿

B.左撅硬脑膜下血肿

C.左颠骨膜下血肿

D.左撅帽状腱膜卜血肿

E.左颗蛛网膜下腔出血

『正确答案」A

男性，50岁。在乘出租车下车时不慎头部撞到车门上，当时无任何不适。2周后出现头痛、恶心、呕

吐，左侧上、下肢乏力，语言不涓，记忆减退，智力障碍，时有精神症状，血压正常。脑CT见颅内板下新

月形低密度影。其诊断应考虑为

A.神经官能症

B.老年性痴呆

C.高血压脑病

D.慢性硬脑膜下血肿

E.颅内肿瘤

『正确答案』D

颅内压增高

（1）病因

（2）临床表现

（3）治疗

颅内压增高的病因：

三大原因：

1.颅腔内容物的体积增大：

2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小；

3.先天性畸形使卢页腔的容积变小。

颅内压＞200mmH20

引起颅内压增高的疾病

》师脑搅伤》领内感染

上卢页内肿瘤A脑血管疾病

颅内压增高的临床表现

头痛

•是颅内压增高的最常见症状之一;

-以早晨或晚间较重；

-部位多在额部及颗部；

-用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。

呕吐

•头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心；

・呈喷射性;

•可发生电解质紊乱。

视神经乳头水肿

机乳头gHI箱视手,条充01、上口•”若弗

匚刖匚］口呵21匚|电期二I

颅内压增高的重要客观体征

治疗

降低颅内压治疗

1.限制液体入量：限制每日1500〜2000mL输液不得过快°

2.渗透性脱水治疗：

(1)药物

＞＞氢氯噬嗪、氨苯蝶咤、速尿：

＞〉静注制剂：20%甘露醒、吠塞米；

(2)辅助治疗

＞＞肾上腺皮质激素治疗：减轻脑水肿，缓解颅内压。

＞〉冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低新陈代谢率，减少氧耗量。

〉〉对症治疗

颅内压增高的典型临床特征是

A.头皮静脉怒张，血压升高

B.头痛，呕吐，视神经水肿

C.昏迷逐渐加深，肢体活动减少

D.血压升高，呼吸不规律

E.反应迟钝，嗜睡，食物不清

『正确答案』B

有严重的颅内高压的患者，首选的降压药物是

A.双氢克尿嗨

B.乙酰11坐胺

C.氨苯蝶咤

D.甘露醇

E.吠塞米

『正确答案』D

颅脑外伤

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脑疝的分类

「卜眄暮切诬疝

核暗疝的⑥位分■软滑大孔力

「我叶海马回、钩回疝

按疝入的内各糊分，小励扁桃体下注

1喻前

脑疝分类

分为以下常见的三大类：

1.小脑幕切迹疝（颛叶疝）：为颜叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。

2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体抓i）：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。

3.大脑镰下疝

解剖学基础

颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕卜腔

幕下腔容纳脑桥、延髓及小陋；

幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。

小脑幕切迹疝临床表现

___安_网例■孔改变

依内叵相离送应,“三主证”

1献谴一步友点

患网覆孔逐融散大、光反射消失

■响1杆俱血►赭孔触大

.肢体肌力取弱

运湖t阖-股张力也高

•病理征阳性

■蝌"►浅昏迷—M昏迷

15千内生命中枢功

生命体征紊乱M+受［£能豪乱或衰需

枕骨大孔疝的临床表现

＞＞由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位;

＞〉生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚；

＞〉由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡。

枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

＞＞临床表现：生命体征发生较早，意识障碍出现较晚；

＞＞晚期因脑干缺氧，瞳孔忽大忽小:

＞＞患者早期可突发呼吸骤停而死亡;

＞＞后顿凹肿瘤易造成枕骨大孔疝；

＞＞注：第四脑室位于小脑幕下。

处理

在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压的药物，首选20%甘露

醉。

确诊后，迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如血肿清除或切除肿瘤。

如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术：

1.侧脑室体外引流术；

2.脑脊液分流术；

3.减压术。

考点强调：

◊造成枕骨大孔疝：后颅窝肿瘤；

◊造成小脑幕裂孔疝：撅部硬脑膜外血肿；

◊造成蛛网膜下腔出血：顷内动脉