医院医德医风管理办法及实施细则

医院医德医风管理办法及实施细则第一章总则第一条为进一步加强医院医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，构建和谐医患关系，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《护士条例》、《医疗机构从业人员行为规范》等国家有关法律法规及相关文件精神，结合本院实际情况，制定本办法及实施细则。第二条本办法适用于全院全体在职职工，包括医疗、护理、医技、行政、后勤、财务、保卫等所有在岗人员。规培生、进修生、实习生及外包服务人员参照本办法执行。第三条医德医风建设坚持“管行业必须管行风”的原则，将医德医风建设纳入医院管理体系，与医疗业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。坚持正面引导与严肃纪律相结合，坚持教育为先与标本兼治相结合，坚持自律与他律相结合。第四条医德医风建设的总体目标是：教育引导全体医务人员牢固树立“以患者为中心”的服务理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，纠正行业不正之风，切实保障人民群众健康权益，树立医院良好的社会形象。第五条医德医风考评坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则，实行定性考评与量化考评相结合，日常考评与年度考评相结合，并将考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资等直接挂钩。第二章组织机构与职责第六条医院成立医德医风建设领导小组，由医院党委书记、院长任组长，分管副院长任副组长，相关职能科室负责人为成员。领导小组负责统筹规划、组织领导、决策部署全院医德医风建设工作，研究解决医德医风建设中的重大问题。第七条领导小组下设办公室（以下简称“医德医风办”），负责全院医德医风建设的日常管理、组织协调、监督检查、考核评价及投诉处理等工作。办公室设在纪检监察室或相关职能部门，配备专职人员负责具体工作。第八条各科室（部门）成立医德医风管理工作小组，由科主任（部门负责人）任组长，护士长或指定负责人任副组长，科室骨干为成员。科室主任是本科室医德医风建设的第一责任人，负责贯彻落实医院医德医风建设的各项规定，组织开展本科室医德医风教育、日常管理和自查自纠工作。第九条党委办公室负责将医德医风建设纳入党建工作内容，强化党员干部的先锋模范作用；人事科负责将医德医风考评结果纳入人事档案，作为职称晋升、岗位调整、薪酬发放的重要依据；医务部、护理部负责将医德医风融入医疗护理质量控制全过程；财务科负责规范收费管理，配合查处违规收费行为；审计科负责对经济活动进行审计监督；保卫科负责维护医疗秩序，保障医务人员执业安全。第三章医德医风规范建设第十条基本行为规范。全体医务人员应当恪守职业道德，遵守执业纪律，文明执业，廉洁行医。具体包括：（一）救死扶伤，全心全意为人民服务。以患者为中心，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。（二）尊重患者的人格和权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。不得因患者身份、背景等因素歧视或怠慢患者。（三）文明礼貌，优质服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严禁推诿、拒诊患者。（四）廉洁奉公，自觉遵纪守法。不以医谋私，严禁利用职务之便索取、收受患者财物或牟取其他不正当利益。（五）保护患者隐私，实行保护性医疗。不泄露患者隐私与秘密，除非法律另有规定或涉及公共卫生安全。（六）正确处理同行同事间的关系，互相尊重，互相学习，团结协作。严禁在患者面前诋毁同行，严禁挑拨离间、制造矛盾。（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。第十一条医疗服务规范。医务人员在诊疗活动中应当严格遵守以下规定：（一）严格执行“三合理”规范，即合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度医疗、开大处方、滥检查。（二）坚持因病施治。开具处方、检查单等医疗文书时，应根据患者病情需要，坚持科学、循证原则，严禁为了个人经济利益而诱导需求。（三）认真履行告知义务。在实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等时，必须如实向患者及其家属告知病情、医疗措施、医疗风险、替代方案等情况，并取得其明确同意。保障患者的知情同意权。（四）规范书写医学文书。病历、处方、检查报告等医学文书必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁伪造、隐匿、销毁、涂改医学文书。（五）严格执行医疗核心制度。严格遵守首诊负责制、三级查房制、疑难病例讨论制、手术分级管理等核心制度，确保医疗质量与安全。第十二条廉洁行医规范。全体人员必须严格遵守以下廉洁纪律：（一）严禁索取或收受患者及其家属的“红包”、礼金、有价证券、支付凭证等财物。对无法拒收的“红包”，必须在24小时内上交医院指定部门或替患者缴纳医药费，并及时告知患者。（二）严禁在临床诊疗活动中，利用开具处方、检查单等职务便利，以各种名义收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的回扣或提成。（三）严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。（四）严禁利用任何借口和方式向患者及其家属推销指定厂家的药品、医疗器械、保健品、化妆品等商品，或强迫患者接受额外服务。（五）严禁医疗机构工作人员统方。严禁通过任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员提供统计方便。（六）严禁私自在外开展诊疗活动，或利用医院名义、资源从事营利性活动。（七）严禁违反规定私自采购、使用、销售药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品。第十三条语言仪表规范。医务人员应当注重职业形象，仪表端庄，着装整洁，佩戴工牌上岗。在工作场所，必须使用普通话或医患双方能听懂的语言，沟通时要耐心倾听，解释要通俗易懂，避免使用生硬、刺激、歧视性语言，杜绝“生、冷、硬、顶、推”现象。第四章教育与培训管理第十四条医德医风教育实行常态化、制度化。医院将医德医风教育纳入新员工入职培训、住院医师规范化培训、在职人员继续教育、中层干部培训等各类培训计划中。第十五条教育内容包括：理想信念教育、宗旨教育、法律法规教育、职业道德教育、纪律作风教育、正反面典型教育等。重点学习《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗卫生行风建设“九不准”》及相关法律法规。第十六条医德医风办每年至少组织1-2次全院性的医德医风专题讲座或警示教育大会。各科室每月至少组织一次医德医风学习，学习内容要有记录，人员要有签到，确保全员覆盖。第十七条开展形式多样的医德医风教育活动。通过演讲比赛、知识竞赛、征文活动、观看教育片、参观廉政教育基地等形式，增强教育的吸引力和实效性。第十八条建立医德医风培训档案。如实记录医务人员参加医德医风教育的情况，包括培训时间、内容、考核结果等，作为年度考评的依据之一。第五章考评体系与监督机制第十九条建立健全医德医风考评档案制度。为每位职工建立医德医风档案，实行一人一档，动态管理。档案内容包括：个人承诺、考评记录、奖惩记录、投诉记录、整改情况等。第二十条医德医风考评分为日常考评、年度考评和专项考评。（一）日常考评：由各科室工作小组负责，结合日常工作表现，对本科室人员进行月度或季度考评。重点考评服务态度、劳动纪律、首诊负责制执行情况、患者满意度等。（二）年度考评：由医德医风办牵头，结合日常考评结果，每年底进行一次综合考评。年度考评采用个人自评、科室互评、群众评议、组织考评相结合的方式进行。（三）专项考评：针对特定时期、特定任务或投诉举报事件进行的针对性考评。第二十一条医德医风考评实行量化评分制，基础分为100分。根据《医务人员医德医风考评标准实施细则》进行加分或减分。考评结果分为四个等级：优秀（95分及以上）、良好（80分-94分）、一般（60分-79分）、较差（60分以下）。第二十二条考评指标体系设置如下：考评项目分值考评内容与标准评分细则救死扶伤，服务态度25分以患者为中心，服务热情，态度和蔼，无推诿、拒诊。发生有效投诉并经核实的，一次扣5-10分；被媒体曝光造成不良影响的，扣15-25分。尊重患者，知情同意15分尊重患者权益，履行告知义务，保护患者隐私。侵犯隐私权、知情同意权，经核实一次扣5-10分。遵纪守法，廉洁行医30分遵守“九不准”，拒收红包回扣，无统方、无商业贿赂。收受红包、回扣、拿回扣，实行一票否决，直接定为较差；统方一经查实，本项不得分。严谨求实，合理诊疗15分合理检查、合理用药、合理治疗，规范书写病历。违反“三合理”规定，经核实一次扣3分；伪造病历，本项不得分。团结协作，顾全大局10分服从调配，团结同事，维护医院荣誉。不服从工作安排，或制造内部矛盾，一次扣3-5分。积极进取，钻研技术5分参加业务学习，开展新技术新项目。无故缺席业务学习，一次扣1分。第二十三条建立多层次监督机制。（一）内部监督：医院医德医风建设领导小组定期或不定期对各科室进行督查；职能科室（医务部、护理部、质控科等）在日常质量检查中同步检查医德医风情况；设立医德医风监督员，对全院职工进行监督。（二）社会监督：聘请社会监督员（人大代表、政协委员、媒体记者、社区代表等）对医院医德医风进行监督；定期召开社会监督员座谈会，听取意见建议。（三）患者监督：在门诊大厅、住院部等显著位置设立意见箱、公布投诉电话和电子邮箱；开展出院患者电话回访、满意度问卷调查；在诊室、病房张贴“医德医风承诺书”及医务人员信息，方便患者监督。第二十四条畅通投诉举报渠道。医院设立24小时投诉举报电话，设立专门的投诉接待室。对患者的投诉，实行“首诉负责制”，接待部门不得推诿。第二十五条规范投诉处理流程。流程节点责任部门时限要求工作内容受理登记医德医风办/门诊部/护理部即时详细记录投诉人信息、联系方式、投诉对象、事实经过、诉求。调查核实医德医风办/相关职能科室3-5个工作日查阅病历、监控，走访当事人及目击者，核实情况，形成调查笔录。处理反馈医德医风办调查结束后3个工作日内根据调查结果提出处理意见，报领导小组审批。将处理结果反馈给投诉人。整改落实相关科室/当事人收到处理决定后立即制定整改措施，落实整改，提交整改报告。归档备查医德医风办结案后5个工作日内将投诉材料、调查报告、处理决定、整改报告等整理归档。第六章奖惩实施细则第二十六条奖励机制。对在医德医风建设中表现突出，具备下列条件之一的科室或个人，医院给予表彰奖励：（一）在救死扶伤、抗震救灾、突发公共卫生事件救援中表现突出，受到上级表彰的；（二）拒收“红包”、回扣或拾金不昧，事迹突出的；（三）勇于同违法违纪行为作斗争，纠正行业不正之风，成绩显著的；（四）全心全意为患者服务，深受患者好评，收到患者表扬信、锦旗数量较多的，或被媒体正面报道的；（五）在医德医风考评中连续多年被评为优秀的；（六）提出合理化建议，对改善服务、提升质量有重大贡献的。第二十七条奖励形式。奖励包括通报表扬、授予荣誉称号（如“医德标兵”、“服务之星”）、颁发奖金、绩效加分、在职称晋升、评优评先中优先推荐等。第二十八条惩戒机制。对违反医德医风规范的行为，视情节轻重，给予相应处理。情节较轻的，给予批评教育、通报批评、扣发绩效工资、取消当年评优评先资格；情节较重的，给予缓聘、低聘、待岗培训、降级、撤职等处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第二十九条具体惩戒细则如下：（一）对于服务态度生硬、沟通不到位引发一般投诉，经核查属实的，给予批评教育，扣除当月绩效工资的5%-10%。（二）对于推诿患者、延误诊疗，造成一定不良后果或引发较大纠纷的，给予全院通报批评，取消当年评优资格，扣除当月绩效工资的20%，并责令待岗培训1-3个月。（三）对于收受“红包”、回扣、开单提成等行为，一经查实，除责令退还或上交违法所得外，给予以下处理：1.涉案金额在1000元以下的，给予通报批评，取消当年评优资格，扣除半年绩效工资，给予警告处分。2.涉案金额在1000元（含）以上5000元以下的，给予全院通报批评，取消两年评优及晋升资格，扣除一年绩效工资，给予记过处分，并暂停执业活动3-6个月。3.涉案金额在5000元（含）以上，或多次收受、情节恶劣的，给予降低岗位等级或者撤职处分，直至开除公职；暂停执业活动6个月至1年，情节严重的吊销执业证书。（四）对于利用职务之便统方，为医药营销人员提供数据信息的，一经查实，给予留用察看或开除处分；是党员干部的，给予党纪重处分。（五）对于发布虚假医疗信息、诋毁同行、私收费、私自外出行医等严重违规违纪行为，给予暂停执业、降级聘用直至开除处分。（六）对于因违规执业造成医疗事故或严重医疗差错的，依据《医疗事故处理条例》及相关规定处理，并叠加相应的医德医风行政处罚。第三十条“一票否决”制。凡在医德医风考评中被定为“较差”等次，或发生严重违规违纪行为（如收受红包回扣、统方、重大医疗责任事故等）受到记过以上处分的，当年年度考核直接确定为不合格，取消当年评先评优资格，两年内不得申报晋升专业技术职务任职资格和聘任。第三十一条申诉机制。被考核人或被处理人对考评结果或处理决定不服的，可在收到通知之日起5个工作日内向医院医德医风建设领导小组提出书面申诉。领导小组在收到申诉后15个工作日内组织复核，并将复核结果书面通知申诉人。第七章档案管理与应用第三十二条医德医风档案实行电子化管理，由医德医风办负责维护。档案内容应当真实、完整、准确。第三十三条档案记录范围包括：（一）医德医风考评表（含自评、科室评、组织评）；（二）获得的医德医风相关奖励证明材料；（三）患者投诉及核查处理记录；（四）违反医德医风规定的处分决定；（五）医德医风承诺书；（六）医德医风教育培训记录。第三十四条档案应用。医德医风档案是医务人员年度考核、岗位聘任、职称晋升、评先评优、绩效工资分配、干部选拔任用等工作的重要依据。（一）年度考核：医德医风考评结果作为年度考核的重要组成部分，考评等级为“较差”的，年度考核不得评为优秀。（二）职称晋升：申报晋升专业技术职务前，必须查阅其医德医风档案。近三年内有医德医风考评“较差”记录或受过医德医风处分的，实行一票否决。（三）岗位聘用：在岗位聘用中，同等条件下优先聘用医德医风考评“优秀”的人员；对于医德医风较差者，可予以低聘或解聘。（四）绩效分配：将医德医风考评得分直接纳入科室及个人绩效考核计算公式，与薪酬分配直接挂钩。第八章附则第三十五条本办法及实施细则中所称“以上”、“以下”均包含本数。第三十六条本办法及实施细则由医院医德医风建设领导小组办公室负责解释。第三十七条医院此前发布的有关医德医风建设的文件规定，凡与本办法不一致的，以本办法为准。第三十八条本办法自发布之日起施行。医院将根据国家法律法规政策的调整和医院发展情况，适时对本办法进行修订和完善。第九章专项实施细则：拒收“红包”与回扣管理第三十九条为进一步严肃行业纪律，深化廉洁行医，特制定拒收“红包”与回扣专项实施细则。第四十条“红包”界定：指患者及其家属因感谢医务人员在诊疗过程中提供的帮助，主动赠送的现金、有价证券、支付凭证、贵重礼品等。第四十一条“回扣”界定：指医务人员在医疗活动中，利用职务便利，索取或非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物。第四十二条拒收“红包”流程：（一）当面拒收：医务人员遇到患者及其家属赠送“红包”时，应当首先进行耐心细致的解释和劝阻，明确告知医院的规定和职业道德，坚决予以当面拒收。（二）暂时拒收：如在患者极度焦虑、病情危重等特殊情况下，当面拒收可能引起患者误解或影响医患关系的，可暂时收下，但必须在24小时内：1.将现金“红包”全额上交医院财务科或医德医风办，由医院出具代收凭证。2.将代收凭证交到住院处或收费处，冲抵患者的住院押金或医药费，并将押金票据交还给患者。3.及时告知患者或家属“红包”已抵扣医药费，并做好解释工作，取得患者理解。（三）特殊情况处理：对于无法退还或无法冲抵医药费的“红包”（如无主患者、已出院患者等），必须在24小时内上交医院医德医风办，由医院统一处理。第四十三条违规收受“红包”处理：（一）医务人员私自收受“红包”且未及时上交的，一经查实，严格按照本办法第二十九条第三款规定处理。（二）科室负责人对本科室人员收受“红包”行为知情不报、包庇袒护的，追究科室管理责任，一并给予相应处理。第四十四条防范回扣措施：（一）医院与所有医药生产、经营企业及其经销人员签署《医药购销廉洁协议书》，严禁任何形式的回扣、提成、赞助等。（二）严禁医药代表进入诊疗区域、病区、药房等进行推销活动。医院设立专门的医药代表接待室，实行定时、定点、定人接待，接待过程必须有两人以上在场，并做好记录。（三）医院信息中心加强对信息系统权限管理，对药品、耗材使用量进行实时监控，设置预警阈值。严禁为商业目的提供统方数据。（四）财务科在核算药品、耗材款项时，严格审核往来账目，发现异常情况及时报告审计科和医德医风办。第四十五条举报奖励。对于举报医务人员收受“红包”、回扣等违规行为经查证属实的，医院对举报人给予适当奖励，并严格保密举报人信息。第十章专项实施细则：医患沟通与投诉管理第四十六条为提升医疗服务质量，构建和谐医患关系，特制定医患沟通与投诉管理专项实施细则。第四十七条医患沟通实行“首诉负责制”和“分级负责制”。第四十八条沟通时机与内容：（一）入院沟通：患者入院时，主管医师及护士应在24小时内向患者介绍医院环境、科室概况、主管医师、责任护士、作息制度、探视制度等，并进行初步的病情告知。（二）诊疗过程沟通：在诊断、治疗方案制定、重要检查项目实施、手术前、麻醉前、输血前、使用高风险药物前、病情变化时、变更诊疗方案时，必须及时与患者或家属沟通，告知相关信息、风险及注意事项，并签署知情同意书。（三）出院沟通：患者出院时，应向患者说明出院后的注意事项、康复锻炼方法、复诊时间及途径等。第四十九条沟通技巧要求：（一）尊重患者：使用尊称，目光注视患者，保持适当距离。（二）通俗易懂：尽量使用大众化语言，避免过多使用专业术语，必要时进行解释。（三）换位思考：理解患者及家属的焦虑情绪，给予心理支持。（四）留有余地：对于病情预后、治疗效果等不确定因素，应客观告知，不把话说死，不随意承诺。第五十条投诉管理分级处理：（一）一般投