医院多重耐药菌院感闭环管控整改方案

医院多重耐药菌院感闭环管控整改方案随着现代医疗技术的不断发展，抗菌药物在临床治疗中的广泛应用甚至过度使用，导致多重耐药菌（MDRO）在医院内的检出率逐年攀升。多重耐药菌感染不仅延长了患者的住院时间，增加了医疗费用，还导致了极高的病死率，已成为全球公共卫生领域的重大挑战。在医院感染管理工作中，多重耐药菌的预防与控制是核心难点之一。当前，部分临床科室在多重耐药菌的管理上仍存在“重治疗、轻预防”“发现滞后”“隔离措施落实不到位”“多部门协作机制不畅”等痛点，导致院感事件偶有发生。为彻底扭转这一局面，打破“院感科单打独斗”的僵局，实现从标本采集、检验预警、临床干预到终末消毒的全流程管理，特制定本闭环管控整改方案，旨在通过制度化、信息化、标准化手段，构建多维立体的多重耐药菌院感防控体系。一、整改目标与核心原则（一）整改目标1.指标控制目标：力争在一年内，全院多重耐药菌医院感染发病率较前一年下降20%以上；多重耐药菌检出率上升趋势得到有效遏制；重点科室（如ICU、呼吸内科、神经外科、血液科）多重耐药菌医院感染率下降30%。2.流程优化目标：实现多重耐药菌从检验科检出到临床落实隔离措施的预警时间缩短至1小时内；信息系统中多重耐药菌阻断及干预措施执行率达100%。3.行为规范目标：全院医务人员多重耐药菌防控知识培训覆盖率达100%，考核合格率达95%以上；重点环节（手卫生、接触隔离、环境清洁消毒）依从性持续提升，手卫生依从性达到90%以上，正确率达到95%以上。（二）核心原则1.预防为主，关口前移：将高危人群的主动筛查前置于入院及转入关口，做到早发现、早隔离、早干预。2.闭环管理，无缝衔接：依托医院信息系统（HIS、LIS、EMR），打通检验、院感、临床、保洁等多部门壁垒，实现信息实时流转与过程可追溯。3.多学科协作（MDT）：建立由医务部、护理部、院感科、药学部、检验科及临床科室组成的MDRO多学科协作机制，共同制定诊疗与防控策略。4.责任到人，严格考核：明确各层级、各部门在闭环管控中的职责，将多重耐药菌管控指标纳入科室综合绩效考核与医疗质量否决体系。二、组织架构与职责分工为确保闭环管控整改方案的有效落地，医院成立“多重耐药菌闭环管控专项领导小组”及“多学科执行小组”。（一）专项领导小组组长：分管医疗与院感的副院长。负责全院多重耐药菌管控的整体战略规划，协调资源配置，主持重大院感事件的决策与处置。副组长：医务部部长、护理部主任、院感科主任、检验科主任、药学部主任。负责具体方案的制定、推进、监督与考核，协调解决跨部门协作中的难点。成员：各临床科室主任、护士长及医技科室负责人。作为科室第一责任人，负责将各项闭环管控措施在本科室严格执行。（二）多学科执行小组与具体职责1.院感科（核心监督与指导）：负责制定与修订多重耐药菌防控制度；每日监控全院MDRO检出情况，督导临床科室落实隔离措施；定期开展MDRO医院感染暴发风险评估；对保洁公司环境清洁消毒工作进行专业指导与质量抽查；定期汇总分析数据并发布院感通报。2.检验科微生物室（前哨预警）：负责规范标本的采集与接收，提高标本送检合格率；确保MDRO检测结果的准确性与时效性；一旦检出MDRO，须在LIS系统中设置自动弹窗预警，并通过内部网络或电话第一时间双向通知院感科与所在临床科室；定期向全院发布本季度细菌耐药监测报告。3.临床科室（执行主体）：首诊医师负责评估患者MDRO感染风险，开具接触隔离医嘱并在病历及床头显眼标识；主管医师根据药敏结果合理使用抗菌药物；科室护士负责落实单间或同类定植患者集中隔离，严格执行手卫生、专人专用医疗器械及医疗废物规范处置；科室质控医师与护士长每日核查隔离措施落实情况。4.药学部与抗感染专家（用药干预）：参与MDRO感染患者的抗菌药物处方前置审核；对特殊使用级抗菌药物及多重耐药菌治疗方案进行MDT会诊；每月对抗菌药物使用强度（AUD）及不合理用药情况进行专项点评。5.后勤保障部与保洁公司（环境管控）：确保隔离病房/床位的物资供应；对保洁人员进行MDRO环境清洁消毒专项培训；严格落实MDRO患者居住区域的“专人、专物、专消毒液”制度，并执行环境清洁消毒效果监测。6.信息中心（技术支撑）：开发与优化HIS、LIS、EMR系统中的多重耐药菌闭环管理模块，实现检验结果自动抓取、隔离医嘱强制拦截与提醒、防护用品电子化扫码请领、终末消毒电子化打卡等功能，确保全流程信息留痕。三、全流程闭环管控机制建立多重耐药菌管控的核心在于“闭环”，即每一个环节都有输入、有输出、有反馈。本方案将MDRO管控划分为六个关键节点，形成无缝衔接的闭环管理路径。（一）节点一：风险评估与主动筛查（防患未然）改变以往“等标本出结果才干预”的被动模式，将防线前移至患者入院与转科环节。1.高危人群界定：对于既往有MDRO定植或感染史；近90天内曾入住养老院或康复机构；近30天内反复住院（≥2次）；从外院转入尤其是从ICU转出者；携带开放性伤口、留置各种侵入性管道（如中心静脉导管、尿管、气管插管）的患者，必须进行MDRO主动筛查。2.筛查标本要求：入院/转入后48小时内完成鼻前庭（筛查MRSA）、直肠或肛周拭子（筛查CRE、VRE）、痰液或咽拭子（筛查CRAB、CRPA）的采集。3.信息绑定：筛查结果在LIS系统中进行标记，一旦检出，系统自动将该患者标记为“MDRO定植/感染高危状态”，在全院各科室信息系统中实现数据共享，确保患者转科时接收科室能提前获知并做好接收准备。（二）节点二：检验预警与信息秒级推送（精准触达）检验科是发现MDRO的第一哨点，信息流转的速度直接决定了干预的时效性。1.LIS系统预警设置：当微生物室鉴定出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）及耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等特定多重耐药菌时，LIS系统自动触发红色警报。2.多渠道推送机制：系统除在检验报告上加盖醒目的“多重耐药菌，请接触隔离”电子印章外，必须同步推送弹窗消息至主管医师的医生工作站、护士长护士工作站以及院感科专职人员的监控终端。若主管医师在1小时内未点击确认弹窗，系统将自动发送短信提醒；若2小时内仍未确认，系统直接升级预警至科室主任及医务部。3.检验科电话复核：针对高危重症患者的紧急标本，检验科在系统预警的同时，必须拨打所在科室护士站电话口头报告，确保信息100%触达。（三）节点三：临床响应与隔离干预（物理阻断）临床科室接收到预警后，必须在2小时内完成所有物理阻断措施的落实。1.下达隔离医嘱：主管医师立即在HIS系统中开具“接触隔离”医嘱，系统将该医嘱与后续的检查、用药权限进行绑定，防止未采取防护措施的医护接触患者。2.隔离方式选择：优先将患者安置在单间隔离病房；若单间不足，则将同一种MDRO感染/定植患者安置在同一病房（同类隔离）；若以上条件均不满足，必须采取床旁隔离，并确保床间距符合院感标准。严禁将MDRO患者与有开放伤口、免疫功能低下、使用侵入性器械的患者安置在同一病室。3.警示标识管理：在患者病历夹首页、床头卡、病床尾栏悬挂统一的黄色“接触隔离”警示牌；在患者腕带上加贴MDRO专属标识；在病房门口或床旁设置隔离防护用品放置区（配备速干手消毒剂、隔离衣、手套、医用外科口罩、护目镜等）。4.专人专用器械：听诊器、血压计、体温计、叩诊锤等诊疗器械必须专人专用，用后严禁直接用于其他患者。如需共用仪器（如心电图机、B超机、轮椅），必须在每次使用后立即使用含氯消毒液或消毒湿巾进行彻底擦拭消毒。（四）节点四：诊疗操作与抗菌药物管理（科学施治）1.操作规范：在进行吸痰、伤口换药、留置导管等高风险操作时，医护人员必须严格执行无菌技术操作规程，并在标准预防的基础上加穿一次性隔离衣，戴双层手套。操作完毕后，必须在病室内脱卸防护用品，方可离开病室。2.抗菌药物科学化管理（AMS）：主管医师接获药敏结果后，应在24小时内对抗菌治疗方案进行评估与调整。对于多重耐药菌感染，药学部与抗感染专家必须介入，通过MDT会诊制定个体化给药方案，优先选择敏感药物，实施降阶梯治疗，严格控制联合用药的指征与疗程，减少选择性压力。3.转科与外出检查管理：MDRO患者原则上应限制非必要的转运与外出检查。如确需外出检查（如CT、MRI），须提前通知接收科室（放射科、超声科等）；患者检查时须穿着干净病号服，覆盖干净床单；转运人员须做好手卫生并穿戴隔离衣；检查完成后，接收科室须立即对接触过的设备表面及环境进行终末消毒。（五）节点五：环境清洁消毒与医疗废物处置（切断传播途径）环境物表与医疗废物是MDRO在医院内传播的重要媒介，必须实施最严格的管控。1.环境清洁消毒频次与标准：MDRO患者居住病房的日常清洁消毒频次不得少于每日2次（高频接触表面如床栏、床旁桌、呼叫按钮、门把手等，每班至少擦拭1次）。使用1000mg/L含氯消毒液或有效成分为过氧化氢的消毒湿巾进行擦拭，确保作用时间达标。2.保洁人员管理与保洁工具分区：负责MDRO病房保洁的人员须经过专门培训并考核合格。保洁工具实行严格的颜色编码管理（如红色用于卫生间，黄色用于患者床单位，蓝色用于公共区域），严禁跨区域交叉使用。保洁人员进入病房须按规范穿脱隔离衣、戴手套，每清洁一个物表后必须更换手套或进行手卫生。3.医疗废物规范处置：MDRO患者产生的生活垃圾与医疗垃圾均按医疗废物处理。必须使用双层黄色医疗废物垃圾袋，采用鹅颈结式封扎，并在垃圾袋表面醒目处粘贴“多重耐药菌医疗废物”警示标签。由专职保洁人员通过污染通道运送至医疗废物暂存间，严禁与普通医疗废物混装或在病区走廊长时间停留。4.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，病房必须进行严格的终末消毒。流程为：先清洁后消毒，从相对清洁部位到污染部位依次进行。床单位及床垫使用臭氧消毒器或过氧化氢空间雾化消毒机进行深度处理。必要时，院感科联合检验科进行环境物表采样培养，培养合格后方可接收新患者。（六）节点六：解除隔离与持续追踪（闭环反馈）MDRO的隔离并非终生制，必须建立科学的解除机制与后续追踪机制。1.解除隔离指征：患者临床症状明显好转或治愈；且连续2次（每次间隔>24小时）送检相应部位标本培养结果均为MDRO阴性，方可解除接触隔离。2.解除流程：主管医师评估符合解除条件后，开具“解除接触隔离”医嘱，撤除各类警示标识，并在系统中更新患者状态。3.信息反馈与追踪：院感科建立全院MDRO患者台账，对患者实施全程动态追踪。对于反复住院的MDRO携带者，系统在患者再次入院挂号时，自动弹出历史定植预警，提示临床再次进行评估与筛查，形成真正意义上的院感防控闭环。四、闭环管控重点整改行动与落地措施针对前期医院MDRO管理中存在的突出漏洞，本方案重点部署以下五大整改行动，确保闭环机制从“纸面”走向“地面”。（一）检验与临床脱节整改：建立“双向直通车”机制当前存在检验科出具报告后，临床未能及时查看导致隔离延误的问题。整改措施为：信息科改造系统底层逻辑，将MDRO报告从普通检验报告中剥离，设置为“危急值”级别的强阻断预警。主管医师工作站必须点击“已知晓并执行隔离”按钮方可继续进行其他电子病历操作。院感科通过后台每日抓取预警响应时间数据，对超过1小时未响应的科室直接进行绩效考核扣分，并通报至科主任。同时，检验科微生物室每周向院感科和临床重点科室提交“MDRO检出周报”，帮助临床提前预判病区流行趋势。（二）手卫生与接触隔离依从性整改：实施“隐蔽观察与全员穿透”策略手卫生执行率低和防护用品使用不规范是院感防控的顽疾。整改措施为：1.引入第三方或院感专职人员隐蔽式观察机制，每月随机抽取各科室进行手卫生与防护用品穿脱的依从性调查，数据直接纳入质控。2.开展“手卫生宣传月”及“隔离病室情景模拟考核”活动，要求包括医生、护士、实习进修人员、保洁、护工在内的所有人员必须通过实操考核。3.在所有MDRO隔离病房门口增设“手卫生执行情况监控电子提示器”，利用红外感应提醒进出人员规范洗手，并通过物联网技术统计洗手液及免洗手消毒剂的消耗量，通过耗材消耗量倒推手卫生依从性。（三）环境清洁消毒质量整改：引入“荧光标记与ATP生物监测”双验证保洁人员流动性大、责任心不强导致物表消毒效果不可靠是交叉感染的重大隐患。整改措施为：1.全面推行环境清洁质量“荧光标记法”。院感科专职人员在保洁工作前，于高频接触表面（如床栏、柜面）涂抹隐形荧光标记，保洁工作结束后使用紫外线手电筒检查标记是否被有效擦除，以此评估清洁覆盖率。2.引入ATP生物荧光检测仪。每月对ICU、手术室等重点科室的MDRO患者床单位进行ATP采样，要求RLU值（相对光单位）达标。对于不达标的区域，立即要求重新清洁消毒，并扣除当月保洁绩效。3.建立保洁公司约谈与退出机制。连续两次环境监测不达标或发生保洁人员违规操作的，约谈保洁公司项目经理；屡教不改者，依据合同条款扣除相应服务费用甚至终止合同。（四）抗菌药物不合理使用整改：执行“处方前置审核与重拳出击”多重耐药菌的产生与抗菌药物滥用息息相关。整改措施为：1.药学部将多重耐药菌药敏规则库嵌入HIS系统，实施处方前置审核。当医师开具的抗菌药物与药敏结果不符或超适应症用药时，系统自动拦截。2.实施特殊使用级抗菌药物“越级使用”严厉管控。除紧急抢救情况外，未经抗感染专家会诊同意，任何医师不得越级开具特殊使用级抗菌药物，越级开具者系统锁死医嘱并上报医务部。3.每月开展MDRO感染病例抗菌药物专项点评。由医务部牵头，组织高级职称抗感染专家对上月MDRO感染患者的用药时机、品种选择、疗程、联合用药指征进行逐一查阅，对不合理用药的处方医师进行全院通报及经济处罚，情节严重者暂停处方权1-3个月。（五）信息孤岛整改：开发“MDRO智慧闭环管理系统”当前各系统间数据不互通，导致院感人员深陷繁重的手工统计中。整改措施为联合信息科开发独立的“MDRO智慧闭环管理系统”，实现以下功能：1.大屏驾驶舱：在院感科及医务部设立实时监控大屏，全院MDRO患者分布地图、预警响应时长、隔离措施执行率、手卫生依从性数据以热力图形式动态展示。2.移动端App协同：开发配套的院感移动App。检验科结果一出，系统自动向主管医师、护士长及院感专职人员手机推送推送任务工单。临床人员到达床旁落实隔离后，通过手机扫描床头二维码完成“隔离已执行”打卡上传照片。院感人员则通过App进行现场督查拍照，问题直接生成整改工单下发至科室，限期整改并线上回复，形成在线闭环。五、多重耐药菌闭环管控标准与操作规范表为使全院人员有章可循，特制定以下标准化操作规范矩阵，明确各环节的具体操作要求与验证标准。闭环节点责任主体关键操作规范与标准核验指标与质控工具预期目标与整改时限1.主动筛查接诊医师/护士1.入院/转入48h内完成高危评估。2.规范采集鼻拭子、肛周拭子送检。3.系统内标记既往定植史。1.主动筛查医嘱执行率≥95%。2.标本合格率≥90%（质控工具：LIS后台数据提取）。高危人群筛查全覆盖，1个月内建立基线数据。2.检验预警检验科/信息科1.LIS系统自动弹出MDRO红色高危预警。2.报告单加盖“接触隔离”电子章。3.电话口头通知所在科室护士站。1.检验报告准确率100%。2.电话报告记录可追溯（质控工具：录音或记录本）。实现秒级预警，LIS系统改造1个月内完成。3.临床响应主管医师/护士1.1小时内下达“接触隔离”医嘱。2.2小时内落实单间或床旁隔离。3.悬挂黄色警示标识，设立隔离物品区。1.隔离医嘱下达及时率100%。2.隔离措施现场核查合格率≥95%（质控工具：院感现场查看表）。消除响应延迟，3个月内规范全院标识系统。4.诊疗与用药主管医师/药师1.依据药敏结果24h内调整抗菌方案。2.执行操作时规范穿戴防护用品。3.限制非必要外出检查，外出前预警对接。1.抗菌药物使用前病原学送检率≥50%。2.特殊级抗菌药物会诊率100%（质控工具：HIS与电子病历审核）。杜绝滥用抗生素，提升用药科学性。5.环境与废弃物保洁人员/护士1.每日2次1000mg/L含氯消毒液擦拭高频物表。2.保洁工具分色分区使用，用后彻底消毒。3.医废双层黄色垃圾袋鹅颈结封扎。1.荧光标记清除率≥90%。2.ATB生物荧光检测RLU达标（质控工具：荧光笔及ATP仪）。环境物表不再检出病原体，彻底切断传播途径。6.解除与追踪主管医师/院感1.临床治愈且连续2次（间隔>24h）培养阴性方可解除。2.撤除隔离标识，终末消毒病房。3.院感建立终身定植台账，再入院预警。1.解除隔离指征符合率100%。2.患者再次入院历史预警触发率100%（质控工具：院感MDRO台账库）。实现全生命周期管理，防止漏网之鱼。六、重点科室与重点人群MDRO专案管理在常规闭环管控的基础上，针对极易发生MDRO暴发与流行的高危区域及特殊人群，必须采取升级版的专案管理措施。（一）重症医学科（ICU）专案管理ICU患者病情危重、免疫力低下、侵入性操作多、广谱抗菌药物使用密集，是MDRO的“重灾区”。1.准入与定期筛查机制：所有新转入ICU的患者，必须在交接时完成全套MDRO主动筛查；对于长期滞留ICU的患者，每周进行一次常规部位（痰液、尿液、肛周拭子）的MDRO主动筛查，以便及时发现新发定植。2.分组护理与物理隔离强化：ICU必须划分明确的MDRO定植患者护理区与非定植区。实行严格的“分组护理”制度，护理MDRO患者的护士当班期间绝对禁止跨区护理非定植患者，避免交叉接触。对于使用呼吸机的CRAB或CRPA定植患者，应优先使用密闭式吸痰系统，减少气溶胶产生与环境扩散。3.高频接触表面“即触即消”：在ICU床旁配备充足的消毒湿巾，要求医护人员在每次接触呼吸机面板、监护仪屏幕、微量泵操作键等高频接触表面后，必须立即进行一次擦拭消毒，将环境负荷降至最低。（二）手术科室及手术室专案管理手术部位感染（SSI）一旦合并MDRO，将面临极高截肢或死亡风险。1.术前评估与备皮管理：对于择期手术患者，术前评估若发现存在MDRO定植高风险，应推迟非紧急手术至去定植成功后进行。严禁在病房进行术前备皮，如确需备皮，必须在手术室术前准备区使用剪毛器去除毛发，避免皮肤微小破损导致MDRO定植并引发深部感染。2.手术室环境与气流管控：MDRO感染患者手术应安排在负压手术室或感染手术间进行，手术过程中严禁开启净化空调系统的回风模式，采用全新风直流式排风。术后必须严格按照《疫源地消毒总则》进行手术间终末处理，包括使用过氧化氢空间雾化消毒机对整个手术间进行密闭喷雾消毒，作用时间不少于1小时，随后对地面、墙面、手术床、无影灯及所有仪器表面进行深度擦拭。3.手术团队防护与器械处理：手术团队必须佩戴双层手套，术中一旦发生破损立即更换。术后所有可重复使用的手术器械必须用双层防渗漏包装密封，并外贴“MDRO感染器械”警示标签，走污染通道单独送至消毒供应中心（CSSP），CSSP必须优先处理并延长热力消毒时间。（三）血液透析室专案管理血液透析患者长期往返医院，且本身机体免疫力低下，极易成为MDRO携带者并在透析过程中发生交叉感染。1.透析机专区专机专用：对于已知MDRO定植的透析患者，必须设立独立隔离透析区，分配专用的透析机，严禁与非定植患者混用。若条件受限无法设立单间，必须将MDRO定植患者安排在透析大厅的角落或末位床位，并拉上隔帘。2.错峰透析与终末消毒：MDRO患者应安排在每班透析的最后时段进行，避免与其他患者发生路径重叠。透析结束后，透析机表面必须使用1000mg/L含氯消毒液进行彻底擦拭，机器内部必须进行强化的化学消毒或热力消毒程序；床单、被套等织物必须按照感染性织物标准单独打包、密闭转运。3.血管通路保护：加强对动静脉内瘘或中心静脉导管的护理，每次穿刺操作前必须严格执行手卫生，穿刺部位使用大于等碘伏消毒液进行广泛且充分的皮肤消毒，减少定植菌逆行感染的风险。七、应急预案与暴发事件处置尽管实施了严格的闭环管控，但面对免疫力极度低下的患者群体或不可预见的传播途径，仍存在MDRO局部暴发的风险。因此，建立快速响应、有效切断的应急机制是闭环管理的底线保障。（一）暴发预警与启动机制1.暴发定义界定：在短时间内（通常指1周或1个月），同一病区出现3例及以上相同病原体、相同耐药谱的MDRO医院感染病例；或某一病区MDRO检出率突然异常升高，且存在流行病学关联（如同一护士护理、同一诊室检查）。2.启动程序：临床科室或检验科发现上述异常情况后，立即报告院感科。院感科初步核实后，1小时内报告多重耐药菌闭环管控专项领导小组，由组长宣布启动《多重耐药菌医院感染暴发应急预案》。（二）现场流行病学调查与阻断1.成立现场处置专班：由医务部、院感科、护理部及相关临床专家组成专班，立即进驻事发病区。2.溯源与流调：绘制病例时间轴与空间分布图，追踪所有感染患者及定植患者在潜伏期内的活动轨迹，排查共同的暴露源（如共用某一台雾化器、共用某台B超机、某位医护人员存在手卫生违规等）。3.果断关停与隔断：立即停止事发病区收治新患者，暂停择期手术及非紧急的侵入性操作。对现症感染及定植患者实施最严格的一人一间单间隔离，指派专职护理团队进行封闭环式管理，严禁与其他病区人员交叉。4.强化环境监测：事发病区进行全面彻底的终末消毒后，院感科联合检验科对病区空气、物表、医务人员手、公用医疗设备进行大范围的采样培养，连续3次采样（每次间隔24小时）结果均为阴性，方可解除封锁，恢复病区正常运转。（三）事后复盘与责任追究暴发疫情平息后，必须在1周内召开专题复盘会议。运用根本原因分析法（RCA）深入剖析导致暴发的系统性漏洞，如制度缺陷、培训不到位、监管缺失或物资保障不足等，并制定永久性的纠正预防措施（CAPA）。对于因严重违规操作（如未执行手卫生、共用未消毒器械）导致暴发的个人及科室管理者，依据医院《医疗质量安全奖惩办法》给予严肃的行政及经济处罚，绝不姑息。八、监督考核与持续改进（PDCA循环）闭环管控的精髓在于“执行-检查-反馈-改进”的不断循环。为确保本方案各项措施不折不扣地落地，医院建立严密的监督考核体系与基于PDCA的持续改进机制。（一）三级质控督导网络常态化运行1.科室一级自查：各临床科室质控医师与质控护士每日对本科室MDRO患者的隔离医嘱下达、标识悬挂、手卫生执行、医废处置进行自查并记录。2.片区二级督查：院感科专职人员按片区划分，每周对分管片区的MDRO闭环落实情况进行不少于2次的现场巡查，重点检查信息预警响应时间与保洁消毒质量，发现问题现场下发整改通知单。3.医院三级考核：由分管院长牵头，医务部、护理部、院感科、药学部联合组成医疗质量联合考核组，每月对全院MDRO管控核心指标进行一次拉网式大检查，检查结果直接与科室当月绩效挂钩。（二）核心指标量化考核与绩效挂钩医院修订《医院感染管理绩效考核细则》，将MDRO闭环管控指标权重提升至院感考核的30%。具体考核指标包括：1.主动筛查医嘱执行率（目标值≥95%），每下降1%扣科室质控分0.5分。2.预