2026年护理记录单书写规范测试题附答案

2026年护理记录单书写规范测试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20题，满分40分）1.根据我国当前医疗机构护理记录单书写核心规范要求，以下哪项不符合护理记录书写的基本原则A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.因抢救急危患者未能及时书写记录的，应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明D.护理记录应当内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免笼统、模糊描述2.关于电子护理记录单的签名与权限管理，以下做法正确的是A.为提高工作效率，由实习护士操作，带教老师提前将自己的账号密码交给实习护士代为签名B.因工作繁忙，责任护士请同组护士代为输入记录并使用自己的电子密钥完成签名C.记录者本人录入完成核对无误后，使用本人专属电子密钥进行签名，修改电子记录后完整保留修改痕迹、修改人信息及修改时间D.患者转科后原科室记录未完成，接班护士直接登录原责任护士账号补充完善记录3.对于留置T管引流的腹部术后患者，护理记录单书写引流液信息时，以下哪项记录符合规范要求A.引流通畅，引流液色量正常B.T管引流出黄绿色胆汁250ml/24h，质地清亮无沉淀，引流管固定在位、引流通畅C.引流管有较多液体流出，患者无不适D.T管引流量不多不少，患者耐受良好4.患者入院后，责任护士完成完整版入院护理评估记录的最迟完成时限是以下哪项A.入院后2小时B.入院后6小时C.入院后12小时D.入院后24小时5.手写护理记录单书写过程中出现错别字，正确的修改方式是A.刮除错别字后重新书写正确内容B.用涂改液覆盖错别字后书写正确内容C.在错别字上画双线，保留原记录清晰可辨，在修改处上方或旁边书写正确内容，签署修改人全名和修改时间D.将整页记录涂黑销毁后重新书写6.根据分级护理对应的护理记录频次要求，二级护理的病情稳定慢性病患者，常规护理记录的最低要求是A.至少每日记录1次，病情变化随时记录B.至少每周记录1次，病情变化随时记录C.至少每周记录2次，病情变化随时记录D.至少每月记录1次，病情变化随时记录7.患者手术结束返回病房后，责任护士书写首次术后护理记录，以下哪项内容不需要纳入护理记录A.患者家属对手术效果的主观猜测与诉求描述B.手术返回病房时间、生命体征、麻醉清醒状态C.伤口敷料渗血情况、引流管类型、引流液性状与引流量D.术后医嘱执行情况及已落实的护理措施8.抢救急危重症患者执行口头医嘱时，护理记录的正确要求是A.抢救结束后只需要医生补开医嘱，护理记录不需要体现口头医嘱执行情况B.执行口头医嘱前需复述一遍医嘱内容，核对药物信息无误后方可执行，抢救结束后及时在护理记录中记录医嘱内容、执行时间、患者反应及执行效果C.只需要记录执行时间，不需要记录执行后的效果D.因为抢救忙乱，只需要大概记录即可，不需要精准9.患者因原发性高血压三级入院，输液过程中突发头晕头痛，测血压185/112mmHg，以下哪项记录符合规范要求A.患者诉头晕头痛，测BP185/112mmHg，P92次/分，立即通知主管医师张XX，遵医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服B.患者血压升高，头晕头痛，已通知医生，给予处理C.患者血压很高，已经叫医生过来处理了D.血压偏高，遵医嘱给药，观察10.对于术后患者的疼痛护理记录，以下符合规范要求的是A.患者伤口疼痛，NRS评分3分，已通知医生B.患者诉腹部手术伤口疼痛，活动时加重，NRS评分5分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，用药后30分钟复评疼痛NRS评分1分，患者主诉可耐受C.伤口疼，给止痛药后好转D.疼痛评分高，处理后好转11.患者出院时，护理记录单的收尾记录不需要包含以下哪项内容A.患者出院时间B.出院时患者的生命体征、疾病恢复情况、切口愈合情况C.出院带药、出院宣教及注意事项D.医生开具出院医嘱的时间12.对于急诊留观患者，护理记录的最低频次要求是A.至少每1小时记录1次B.至少每4小时记录1次C.至少每班记录1次，病情变化随时记录D.至少每日记录1次，病情变化随时记录13.以下哪项关于出入量记录的书写要求是错误的A.出入量应当逐班次记录，12小时小结、24小时总结B.引流量、呕吐量、出血量都应当纳入出量统计C.进食量、饮水量、静脉补液量都应当纳入入量统计D.患者出汗较多，无法统计，可以估算为100ml计入出量即可14.患者发生输液反应后，护理记录不需要包含哪项内容A.输液的药名、剂量、厂家、批号B.患者发生反应的时间、症状、体征C.处理措施及处理后的效果D.同批次药物其他患者的使用情况15.关于实习、进修护士书写护理记录的要求，以下正确的是A.实习护士可以独立书写并签名，不需要带教老师审核B.实习护士书写的护理记录，应当由带教护士审核并签名，格式为“带教护士姓名/实习护士姓名”C.实习护士书写的护理记录，应当由带教护士审核，签带教护士全名即可D.实习护士不能书写护理记录，只能由带教护士书写16.以下哪种情况不需要在护理记录中及时记录A.患者拒绝某项检查或治疗，已经签署知情同意书B.患者请假外出，告知外出目的和返回时间C.患者生命体征在正常范围内，无病情变化D.患者家属要求转院，沟通后告知转院风险17.对于新生儿护理记录，以下哪项书写规范是正确的A.可以只记录体重，不需要记录体温、吸吮情况B.应当按要求记录体温、体重、喂养情况、大小便情况、皮肤情况、反应情况C.因为新生儿病情变化慢，只需要每日记录1次即可D.不需要记录脐部护理情况18.关于护理记录单的页码编写要求，以下正确的是A.不需要编写页码，装订的时候按顺序放就可以B.每一个患者的护理记录单应当逐页连续编写页码，不得缺页漏页C.只需要给危重患者的护理记录编写页码D.按日期编写页码，同一天的写同一个页码即可19.患者转科时，护理记录的正确做法是A.只需要交接患者，不需要写转科护理记录B.转出科室应当在护理记录中记录患者转出时间、转出时的病情、生命体征、引流情况、已经实施的护理措施，交接给转入科室C.转入科室不需要重新书写转入护理记录，直接沿用转出科室的记录即可D.转入科室只需要记录转入时间，不需要记录评估情况20.关于过敏史的护理记录要求，以下正确的是A.不需要专门记录，医生病历写了就可以B.应当在护理记录单首页和体温单的过敏史栏明确标注过敏药物名称，记录为“XX药物过敏”C.只需要标注过敏，不需要写具体药物名称D.患者入院时说没有过敏，后来发生药物过敏，不需要补充记录过敏史二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分）1.根据护理记录单书写规范，下列哪些情况需要及时记录病情变化及处理措施A.患者生命体征突发异常，出现病情变化B.患者实施特殊护理操作、侵入性操作前后C.患者发生药物不良反应、输血反应D.患者请假外出返回后，需要记录返回时间及病情评估情况2.关于电子护理记录单的管理要求，下列说法正确的有A.电子护理记录操作账号应当专人专用，不得转借他人使用，不得共用账号B.修改电子护理记录时，系统应当保留修改前内容、修改时间、修改人身份信息，修改痕迹全程可查C.打印输出的纸质版电子护理记录，应当由记录者签名确认，按规定归档保存D.电子护理记录的保存期限应当符合医疗机构病历管理规定，与纸质病历保存要求一致3.特级护理的危重患者护理记录单，应当包含以下哪些核心内容A.生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射B.24小时出入液量、各种引流管的固定情况及引流液的性状、量、颜色C.病情观察要点、落实的护理措施及实施后的效果D.特殊用药、特殊检查后的反应观察记录4.护理记录书写的禁止性规定包括以下哪些A.不得伪造、篡改、销毁护理记录B.不得隐瞒、歪曲患者真实病情C.不得在非工作时间提前书写未来的护理记录D.不得随意抄写、复制他人记录内容5.输血操作前后，护理记录应当包含以下哪些内容A.输血前患者的生命体征、血型、血液成分种类、血量、血袋号B.输血开始时间、输血过程中患者的病情观察C.输血结束时间、输血后患者的生命体征及有无不良反应D.输血操作者、核对者的签名6.以下哪些护理记录的描述是不符合规范要求的A.患者今天状态挺好，胃口也不错B.患者今晨测T39.2℃，诉咽痛，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服，温水擦浴，半小时后复测T38.1℃C.患者诉胸闷，心慌，已经通知医生了D.患者夜间睡眠不好，给了安眠药，睡着了7.手术患者术前护理记录应当包含以下哪些内容A.术前准备完成情况，包括皮肤准备、胃肠道准备、药敏试验结果B.患者术前生命体征、心理状态C.术前医嘱执行情况，术前用药使用情况D.患者手术部位标识核对情况8.患者死亡后，护理记录应当包含以下哪些内容A.患者死亡时间B.患者死亡前的病情变化、抢救过程、抢救措施落实情况C.尸体料理情况D.家属接待沟通情况9.以下关于特殊人群护理记录的要求，说法正确的有A.肿瘤晚期安宁疗护患者，病情稳定时至少每周记录2次，病情变化随时记录B.孕产妇护理记录应当记录宫缩、胎心、产程进展、阴道出血情况，产后记录子宫收缩、恶露情况C.糖尿病患者应当定期记录血糖监测值、降糖药物使用情况及不良反应D.卧床压疮患者应当记录压疮分期、伤口换药情况、伤口进展情况10.护理记录单归档时的要求，以下正确的有A.护理记录单应当按时间顺序排列，整理后归档B.不得擅自将护理记录带出医疗机构C.患者有权复印护理记录，按规定办理相关手续即可提供D.归档后的护理记录不得擅自涂改、调换、抽取三、判断题（每题1分，共10题，满分10分）1.为了让患者的生命体征记录看起来更平稳，可以适当调整异常数值，保证记录符合预期。2.进修护士书写的护理记录，不需要带教护士审核签名，自己签名即可。3.因抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。4.护理记录中可以使用“病情平稳”“血压偏高”等模糊性描述概括患者病情，不需要写具体数值。5.电子护理记录只要内容正确，修改后不需要保留原来的修改痕迹，直接覆盖即可。6.患者的主观感受应当如实记录，按患者原话记录加引号，不得主观修改。7.出入量记录中，不显性失水不需要统计，只需要统计显性出入量即可。8.护理记录只需要记录对患者病情好转有利的内容，不利的内容可以不记。9.所有护理操作执行后都应当及时记录，不得提前书写，也不得延后补记（抢救情况除外）。10.护理记录是医疗纠纷处理中的重要法律依据，具备法律效力。四、案例分析题（每题10分，共2题，满分20分）1.患者男性，72岁，因“重症肺炎合并感染性休克”收入ICU，医嘱予特级护理，有创动脉血压监测，中心静脉置管，呼吸机辅助通气，持续液体复苏。入院后4小时患者突发心率减慢、血压下降，医生立即组织抢救，抢救过程持续1.5小时，抢救结束后患者心率血压恢复到可接受范围，责任护士因连续参与多例患者抢救，直到抢救结束后10小时才补完本次抢救护理记录，补记后仅签署了自己的名字，未注明抢救完成时间和补记时间，记录内容仅写“抢救后生命体征平稳”，未详细记录抢救过程中患者的病情变化、落实的护理措施、用药情况、抢救效果。请结合护理记录书写规范，指出该责任护士存在哪些不规范行为，并写出符合规范的正确做法。2.某三级医院全面推行电子护理记录，责任护士刘某当日负责12位患者，其中3位为一级护理的危重患者，下班时间到后刘某因为要接孩子放学，未完成3床危重患者当日的护理记录，便拜托同班组已经完成工作的护士赵某帮忙补充记录，赵某碍于同事情面，便登录刘某的个人账号，补充了护理记录，并用刘某存储在电脑上的电子密钥完成了签名。一周后该患者因多器官功能衰竭死亡，家属提出医疗纠纷诉讼，调阅病历发现，该患者的护理记录显示的录入时间与实际工作时间不符，无法追溯真实的记录人员和修改痕迹，引发对病历真实性的争议。请指出该案例中存在哪些违反护理记录书写规范的行为，并写出正确做法。参考答案一、单项选择题1.C解析：根据护理记录书写规范，因抢救急危患者未能及时书写记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而非12小时，因此C选项不符合规范要求。2.C解析：电子护理记录要求账号专人专用，不得转借他人，修改记录必须保留完整的修改痕迹、修改人及时间信息，因此只有C选项符合要求。3.B解析：护理记录要求客观具体，避免模糊描述，B选项明确记录了引流液的颜色、性质、量，以及引流管情况，符合规范要求。4.D解析：根据我国现行护理管理规范，患者入院后责任护士应当在24小时内完成入院护理评估记录，因此D选项正确。5.C解析：手写护理记录修改要求保留原记录清晰可辨，不得刮擦涂改，因此C选项的修改方式符合规范。6.C解析：分级护理记录频次要求为：特级护理根据需要随时记录，一级护理至少每日1次，二级护理至少每周2次，三级护理至少每周1次，病情变化均需随时记录，因此C选项正确。7.A解析：护理记录应当记录客观真实的护理相关信息，家属的主观猜测不属于必须记录的客观内容，因此A选项符合题意。8.B解析：口头医嘱执行要求执行前复述核对，抢救结束后及时在护理记录中完整记录医嘱内容、执行时间、效果，因此B选项正确。9.A解析：A选项完整记录了患者的症状、体征、处理人员、措施，符合规范要求，其余选项均为模糊描述，不符合要求。10.B解析：B选项完整记录了疼痛的部位、评分、处理措施、处理后的效果，符合疼痛护理记录的规范要求，其余选项均表述模糊。11.D解析：医生开具出院医嘱的时间由医嘱单记录，护理记录只需要记录患者出院时间、出院状态、宣教内容即可，因此D选项符合题意。12.C解析：急诊留观患者护理记录要求至少每班记录1次，病情变化随时记录，因此C选项正确。13.D解析：出入量记录要求准确统计，无法准确统计时应当注明，不能随意估算，因此D选项说法错误，符合题意。14.D解析：同批次药物其他患者的使用情况属于行政部门调查内容，不属于患者护理记录必须记录的内容，因此D选项符合题意。15.B解析：实习、进修护士书写的护理记录，应当由带教护士审核后，签名格式为“带教护士姓名/实习护士姓名”，因此B选项正确。16.C解析：生命体征正常无病情变化不需要额外随时记录，按频次要求记录即可，其余选项均需要及时记录，因此C选项符合题意。17.B解析：新生儿护理记录应当完整记录体温、体重、喂养、大小便、皮肤、脐部等情况，根据病情变化随时记录，因此B选项正确。18.B解析：所有住院患者的护理记录单都应当逐页连续编写页码，保证完整可追溯，因此B选项正确。19.B解析：转科时转出科室应当记录转出病情，转入科室应当书写转入护理评估记录，因此B选项正确。20.B解析：过敏史应当明确标注具体过敏药物名称，发生过敏后应当及时补充记录，因此B选项正确。二、多项选择题1.ABCD解析：以上四种情况均需要及时记录，符合护理记录规范要求，因此全选。2.ABCD解析：以上四种说法均符合电子护理记录的管理规范，因此全选。3.ABCD解析：特级护理危重患者的护理记录需要包含以上所有核心内容，因此全选。4.ABCD解析：以上四种行为均为护理记录书写的禁止性行为，符合规范要求，因此全选。5.ABCD解析：输血护理记录需要包含以上所有内容，因此全选。6.ACD解析：A、C、D选项均为模糊描述，没有明确具体的数值和处理内容，不符合规范要求，B选项符合规范，因此选ACD。7.ABCD解析：术前护理记录需要包含以上所有内容，因此全选。8.ABCD解析：患者死亡后的护理记录需要包含以上所有内容，因此全选。9.ABCD解析：以上关于特殊人群护理记录的说法均正确，因此全选。10.ABCD解析：以上关于护理记录归档的要求均正确，因此全选。三、判断题1.×解析：护理记录必须客观真实，不得随意修改生命体征数值，伪造记录内容。2.×解析：进修、实习护士书写的护理记录必须经带教护士审核签名后方可生效。3.√解析：符合抢救护理记录补记的时间要求。4.×解析：护理记录禁止使用模糊性描述，必须具体客观，有数值的要写具体数值。5.×解析：电子护理记录修改必须保留完整的修改痕迹，不得直接覆盖原记录。6.√解析：患者的主观感受应当如实记录，符合护理记录客观真实的要求。7.√解析：临床护理记录中，不显性失水一般不需要常规统计，仅统计显性出入量即可，特殊要求除外。8.×解析：护理记录必须完整记录所有病情变化，无论好坏，不得遗漏。9.√解析：护理记录要求及时书写，除抢救未及时记录外，不得提前或延后书写。10.√解析：护理记录是病历的组成部分，具备法律效力，是医疗纠纷处理的重要依据。四、案例分析题1.该责任护士共存在4项不规范行为，对应正确做法如下：（1）补记超时：该案例中责任护士在抢救结束后10小时才补记记录，不符合规范要求。规范要求因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6小时内完成补记，因此责任护士应当在6小时内完成抢救记录补记，确有特殊情况无法及时完成的，应当提前向护士长报备，安排其他当班护士完成补记，不得超时。（2）补记未标注相关信息：责任护士补记后仅签