2026年度专项行动医保基金安全排查整治专项行动方案

2026年度专项行动医保基金安全排查整治专项行动方案为深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，进一步健全医保基金监管体系，提升监管效能，针对当前医保基金监管面临的新形势、新挑战，特别是结合2026年医疗保障制度改革深化的关键节点，特制定本专项行动方案。本次行动旨在通过全方位、多层次、立体化的排查整治，彻底清除医保领域存在的欺诈骗保行为，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行。一、总体要求（一）指导思想以习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神为根本遵循，坚持以人民健康为中心，坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则。立足新发展阶段，将医保基金监管作为医保工作的“生命线”。通过运用大数据分析、智能监控、现场检查等手段，聚焦重点领域、关键环节和突出问题，实施精准打击，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，推动医疗保障事业高质量发展。（二）工作目标通过开展为期一年的专项行动，实现以下具体目标：1.全覆盖排查无死角。实现对辖区内所有定点医药机构、医保经办机构以及参保人员行为的全面排查，确保监管覆盖率达到100%。2.飞行检查精准有力。针对高风险机构和线索指向明确的案件，开展不预先告知的飞行检查，飞行检查反馈问题整改率达到100%。3.典型案例震慑效应。查处并曝光一批性质恶劣、影响深远的欺诈骗保典型案例，形成强大的社会震慑力。4.智能监控效能提升。全面升级医保智能监控系统，实现事前、事中、事后全流程监管，大数据筛查疑点问题查实率显著提高。5.长效机制初步建立。完善部门协同联动机制，健全信用管理体系，细化监管制度规范，基金监管法治化、规范化、专业化水平明显提升。（三）整治范围本次专项行动覆盖所有统筹地区，整治对象包括：1.各级医疗保障经办机构（含承办医保经办服务的商业保险机构）。2.全市（县/区）所有定点医疗机构，包括公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等）。3.所有定点零售药店。4.参与医保基金使用的参保人员。二、重点整治内容本次行动将聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为，重点查处“假病人、假病情、假票据”等“三假”问题，以及医保经办机构违规审核、违规支付等内部管理漏洞。（一）针对定点医疗机构的整治重点1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。3.虚构医疗服务项目。具体表现为：虚记多记医疗服务费用、分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、提供其他不必要的医药服务。4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金支付。重点关注：违反诊疗规范开展高新仪器检查、将不属于医保支付的自费费用串换为医保支付费用、将不属于门诊慢特病病种的费用串换报销等。5.违反诊疗规范或价格政策，超标准收费、分解收费、重复收费、套用收费项目等违规收费行为。6.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。重点关注：将医保目录外的药品、耗材、诊疗项目串换为目录内报销；将低价药品、耗材串换为高价药品、耗材报销。7.定点医疗机构及其工作人员的勾结欺诈骗保行为。重点关注：医疗机构内部人员与外部人员勾结，利用医保直接结算系统进行刷卡套现；利用门诊慢特病政策骗取医保基金。（二）针对定点零售药店的整治重点1.串换药品。将生活用品、保健品、化妆品等非医保药品串换为医保药品进行结算。2.虚构购药。通过空刷医保卡（医保电子凭证）、虚构药品销售明细等方式，骗取医保基金。3.为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。4.进销存不符。重点核查药店药品的“进、销、存”台账，严查通过伪造进货单、销售单等手段骗取基金的行为。5.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及其他相关法律法规的违约行为。（三）针对参保人员的整治重点1.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。3.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。4.重复享受医保待遇。利用跨统筹地区、跨制度（如职工医保与居民医保）的信息不对称，重复报销医疗费用。（四）针对医保经办机构的整治重点1.内部监管制度不健全，风险防控机制不完善，导致基金安全隐患。2.违反规定支付医保费用。重点审核经办机构是否存在违规审批、违规支付、超标准支付、向不符合条件的医疗机构或个人支付基金等问题。3.经办服务中存在的不作为、慢作为、乱作为，以及利用职务之便谋取私利、内外勾结欺诈骗保等违纪违法行为。4.对定点医药机构履约考核流于形式，监督检查走过场，对发现的违规行为处理不到位。三、实施步骤本次专项行动自2026年1月启动，至2026年12月底结束，分为四个阶段进行。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月—3月）1.制定方案。各级医保部门结合本地实际，制定具体实施方案，明确任务分工、时间节点和工作要求。2.动员部署。召开专项行动动员部署会议，统一思想认识，明确整治重点，营造浓厚的整治氛围。3.自查自纠。组织辖区内所有定点医药机构对照整治重点，全面开展自查自纠。要求机构建立问题清单、整改清单、责任清单，主动退回违规使用的医保基金。对自查自纠阶段主动发现问题并及时整改到位的，可依法从轻、减轻或免予处罚；对隐瞒不报、拒不整改的，依法从重处罚。（二）大数据筛查与现场检查阶段（2026年4月—9月）1.数据筛查。依托全国统一的医保信息平台，运用大数据分析技术，建立2026年专项检查数据模型。重点针对“高频次就医”、“高费用就医”、“超量购药”、“诊疗行为异常”、“购药行为异常”等特征进行筛查，生成可疑线索清单。2.现场核查。根据大数据筛查线索、投诉举报线索以及日常监管掌握的情况，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，开展现场检查。3.飞行检查。国家及省级医保部门组织开展跨区域联合飞行检查，重点抽查数据疑点多、自查自纠零报告或整改不到位的机构，以及举报线索集中的机构。4.联合检查。加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作，开展联合执法，形成监管合力。对涉嫌犯罪的案件，及时移送公安机关处理。（三）抽查复查与案件处理阶段（2026年10月—11月）1.抽查复查。上级医保部门对下级医保部门的专项行动开展情况进行抽查复查，重点核查案件办理质量、整改落实情况以及基金追回情况，防止“人情案”、“关系案”。2.案件处理。对检查中发现的问题，依法依规进行行政处理、处罚。对查实的违规资金，全部予以追回；对违反协议约定的定点医药机构，视情节轻重给予约谈、警告、暂停结算、暂停或解除协议等处理；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处分；对涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。3.信用管理。将查处结果纳入医保信用管理体系，依法依规实施失信联合惩戒。（四）总结整改与建章立制阶段（2026年12月）1.全面总结。各级医保部门对专项行动开展情况进行全面总结，梳理经验做法，分析存在问题，形成书面总结报告。2.公开曝光。集中曝光一批典型案例，公布查处结果，强化警示震慑作用。3.完善制度。针对专项行动中发现的共性问题和制度漏洞，深入剖析原因，举一反三，进一步完善医保基金监管制度体系，优化智能监控规则，堵塞监管漏洞，建立健全长效监管机制。四、工作措施（一）强化智能监控，提升技防能力充分利用医保信息平台，强化大数据在基金监管中的应用。1.完善监控规则库。结合2026年医保药品目录调整、医疗服务价格改革等政策变化，动态更新智能审核和监控规则，确保规则的科学性、精准性和时效性。2.推广人脸识别技术。在定点医疗机构和定点零售药店推广使用医保电子凭证人脸识别核验技术，确保“人卡一致”，有效防范冒名就医和虚假购药行为。3.建立预警模型。针对住院、门诊慢特病、双通道药品等高风险领域，建立多维度的数据分析预警模型，实现从“事后处罚”向“事前事中干预”转变。4.全量数据核查。对住院天数异常、费用异常、药品使用量异常等数据进行全量核查，提高问题发现率。（二）广泛宣传发动，强化社会监督1.政策宣传。通过官方网站、微信公众号、电视、报纸等多种渠道，广泛宣传医保基金监管政策法规，提高定点医药机构和参保人员的守法意识。2.举报奖励。全面落实举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，提高奖励标准，保护举报人权益，鼓励社会各界参与基金监管。3.典型曝光。定期召开新闻发布会或通过媒体专栏，曝光典型案例，剖析欺诈手段，公布处理结果，形成“曝光一案、震慑一片”的效果。4.行业自律。充分发挥行业协会作用，推动定点医药机构开展行业自律，签署自律公约，规范服务行为。（三）加强部门联动，形成监管合力1.建立联席会议制度。定期召开医保、公安、卫健、市场监管、审计等部门联席会议，通报工作进展，研究解决重大问题。2.案件移送机制。健全案件移送标准和程序，对涉嫌犯罪的欺诈骗保案件，及时移送公安机关，严禁以罚代刑。3.信息共享机制。加强部门间信息共享，定期交换定点医药机构执业许可、行政处罚、医师执业资格等信息，实现联合惩戒。4.联合执法机制。针对重大案件或复杂问题，开展联合执法行动，发挥各部门职能优势，提升打击效能。（四）坚持标本兼治，健全长效机制1.完善协议管理。进一步细化定点医药机构服务协议内容，将监管要求转化为协议条款，增强协议管理的约束力。2.强化信用监管。建立定点医药机构和参保人员医保信用档案，实施分级分类监管。对失信主体，在医保支付、协议管理等方面采取约束措施；对严重失信主体，实施联合惩戒。3.加强经办内控。强化医保经办机构内部控制，健全岗位职责、风险防控、审核复核等制度，确保经办流程规范、资金支付安全。4.推进支付方式改革监管。结合DRG/DIP支付方式改革，完善适应新支付方式的监管指标和规则，防止医疗机构通过高套编码、分解住院、推诿病人等方式骗取基金。五、重点领域深度排查细则为确保专项行动取得实效，针对2026年可能出现的新型违规手段，特制定以下深度排查细则。（一）骨科高值耗材专项整治骨科领域因其耗材价值高、使用量大，一直是欺诈骗保的高发区。1.排查重点：重点检查二级以上定点医疗机构骨科手术记录、护理记录、耗材进货单与医保结算清单是否一致。严查“术中使用”与“术后记账”不符的情况。2.虚构植入：严查虚构骨科植入物手术，实际上未进行植入或使用低价替代品按高价申报。3.篡改数据：重点核查手术麻醉记录单、耗材条形码扫描记录，严篡改手术日期、植入物条码信息以匹配医保结算周期。4.回扣线索：结合市场监管部门提供的商业贿赂线索，排查骨科医生与耗材代表勾结，通过增加手术量、使用高价耗材获取不正当利益，进而诱导医保基金过度支付的行为。（二）血液透析领域专项整治血液透析患者群体特殊、治疗周期长、费用相对固定，易发生虚构服务、串换项目等行为。1.排查重点：核查透析室排班表、透析机使用记录、一次性耗材使用量与医保结算人次、费用是否匹配。2.虚假透析：严查“挂床透析”、“虚假透析”，即参保人员未实际到院治疗，但医院进行医保结算的行为。3.过度诊疗：检查是否存在过度开具辅助用药、过度进行化验检查等行为。4.人员资质：核查从事透析工作的医护人员是否具备相应资质，是否存在非医师开具医嘱的情况。（三）康复理疗领域专项整治随着康复医疗需求增加，该领域存在的虚构项目、延长疗程等问题日益凸显。1.排查重点：重点查康复评定记录与康复治疗计划、实施记录是否吻合。2.虚构服务：严查将非康复治疗项目（如推拿、按摩、艾灸等）串换为康复项目收费；或虚构康复治疗次数，一人多卡、多计治疗时间。3.疗程管理：检查是否存在无指征延长康复住院时间，或以康复为名进行养老护理的情况。4.设备匹配：核查医院申报的康复治疗项目与医院实际拥有的康复设备是否匹配，防止“有项目无设备”的纯骗保行为。（四）门诊慢特病专项整治门诊慢特病（门诊特殊病种）待遇保障水平高，监管难度大。1.排查重点：利用大数据分析，筛查同一年度内跨统筹地区、跨医疗机构开具同种慢特病药品剂量异常的参保人员。2.资格造假：严查通过伪造病历、伪造检验报告等方式骗取门诊慢特病资格的行为。3.倒卖药品：重点排查超量开药、重复开药行为，追踪药品流向，严查参保人员将医保药品倒卖给药贩子。4.医生违规：严查定点医疗机构中医师违反规定，为不具备资格的参保人员开具慢特病处方，或超剂量、超范围开药。六、数据分析与智能监控应用策略在2026年的专项行动中，必须将数字化监管作为核心驱动力，构建“数据画像、精准打击”的监管新模式。（一）构建多维度的数据筛查模型1.医疗机构画像模型：综合分析定点医疗机构的住院率、次均费用、药品耗材占比、检查检验占比、CMI值（病例组合指数）等指标，对机构进行画像。对指标异常偏离均值的机构列入重点监控名单。2.医师行为分析模型：针对医师的诊疗行为进行分析，识别特定医师在开药、检查、手术等方面的异常偏好，如某医师开具某特定辅助用药的比例远超同科室平均水平。3.参保人员轨迹分析模型：通过分析参保人员的就医购药轨迹，识别“频繁就医”、“跨区域漫游购药”、“超量囤药”等异常行为。4.药品进销存匹配模型：对定点零售药店的医保结算数据与进销存数据进行比对，计算“销售差异率”，严查通过串换项目、虚假销售套取基金的行为。（二）强化医保电子凭证全场景应用1.强制刷脸：在所有定点医疗机构住院部、门诊部以及定点零售药店全面推行医保电子凭证刷脸结算，确保“人卡一致”。2.移动支付监管：加强对互联网医院、移动医保支付的监管，确保线上诊疗行为真实、合规，防止“假互联网诊疗、真套取基金”。（三）建立追溯码全流程监管体系1.药品耗材一物一码：全面应用药品和医用耗材追溯码，实现从生产企业到定点医药机构再到参保人员的全流程追溯。2.扫码上传强制化：要求定点医药机构在发药、使用耗材时必须上传追溯码，医保结算系统自动核对追溯码与医保结算项目的一致性，阻断串换、倒卖路径。七、保障措施（一）加强组织领导成立2026年度医保基金安全排查整治专项行动领导小组，由医保局主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，相关处（科）室负责人为成员。领导小组下设办公室，负责专项行动的统筹协调、组织实施、督促检查和信息报送等工作。各定点医药机构也要成立相应工作专班，压实主体责任，确保专项行动落地见效。（二）强化责任落实1.属地管理责任。各级医保部门要严格落实属地管理责任，主要负责同志是第一责任人，要亲自部署、亲自过问、亲自协调。2.经办机构责任。医保经办机构要加强协议管理和费用审核，把好基金支付“出口关”。3.医药机构主体责任。定点医药机构要建立健全内部管理制度，组织开展全员培训，自觉规范医疗服务行为，主动承担基金安全使用的主体责任。（三）严格督导考核将专项行动开展情况纳入年度工作考核范围。上级医保部门将通过定期调度、专项督查、明察暗访等方式，对下级医保部门工作进展情况进行督导。对工作推进不力、排查整治不彻底、问题整改不到位的地区和单位，