2026年医保基金监管案例分析及风险控制考试题库及答案

2026年医保基金监管案例分析及风险控制考试题库及答案一、单项选择题（每题仅有一个正确答案，共20题，每题1分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）机制，对定点医药机构履行协议、使用医疗保障基金等情况进行监督。A.年度考核B.动态管理C.协议管理D.信用评价答案：C2.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月以上答案：B3.下列哪项行为不属于《条例》明确规定的欺诈骗保行为？（）A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员提供其病情需要的医疗保障范围外的合理医疗服务D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药答案：C4.医保基金监管中，运用大数据分析发现异常诊疗行为，主要体现了哪种监管方式？（）A.现场检查B.飞行检查C.智能监控D.专项治理答案：C5.定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B6.医疗保障基金监管应当遵循（）的原则，坚持预防与查处、激励与约束相结合。A.合法、公正、公开、高效B.合法、安全、公开、便民C.公平、公正、公开、效率D.公平、安全、规范、有效答案：B7.对涉嫌骗取医疗保障基金支出并可能转移、隐匿相关证据的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，可以（）。A.直接移送公安机关B.予以查封、扣押C.冻结其银行账户D.吊销其执业资格答案：B8.医保基金运行风险预警的核心指标通常不包括（）。A.基金累计结余可支付月数B.住院率与次均费用增长率C.定点医药机构数量增长率D.基金收入与支出增长率答案：C9.在DRG/DIP支付方式下，医疗机构可能产生的风险行为是（）。A.降低收治重症患者的意愿B.过度提供目录内药品C.主动延长患者平均住院日D.减少必要的检查检验答案：A10.建立医疗保障信用评价体系，对失信主体采取惩戒措施，这属于（）。A.行政监管B.协议管理C.社会监督D.信用监管答案：D11.根据《社会保险法》，用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收（）的滞纳金。A.千分之五B.万分之五C.千分之二D.万分之二答案：B12.飞行检查的主要特点不包括（）。A.突击性B.独立性C.公开性D.高效性答案：C13.医保医师管理是基金监管的重要环节，对医保医师的违规行为，通常首先由（）进行处理。A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.执业医师协会D.定点医疗机构答案：D14.参保人通过转卖药品、虚开发票等方式套取医保基金现金，属于（）。A.侵占行为B.诈骗行为C.违约行为D.违规行为答案：B15.对医疗保障基金进行审计监督的主体是（）。A.医疗保障行政部门B.财政部门C.审计机关D.卫生健康部门答案：C16.在药品集中带量采购政策背景下，基金监管需重点关注的风险点是（）。A.医疗机构采购高价非中选药品替代中选药品B.患者对中选药品的依从性下降C.中选药品供应不足D.以上都是答案：D17.个人账户基金主要用于支付（）。A.住院医疗费用B.门诊慢特病费用C.定点零售药店购药费用D.公共卫生费用答案：C18.下列哪项是医保基金内部控制的重要目标？（）A.扩大基金支出规模B.确保基金安全完整C.提高基金投资收益D.简化报销审核流程答案：B19.跨省异地就医直接结算的监管，重点在于防范（）。A.就医地医疗机构过度医疗B.参保地医保经办机构审核不严C.虚假异地就医备案D.以上都是答案：D20.举报欺诈骗保行为，经查证属实，对举报人给予奖励的最高额度，按查实欺诈骗保金额的一定比例计算，比例不超过（）。A.1%B.2%C.5%D.10%答案：C二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金监管的对象包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医疗保障经办机构E.用人单位答案：ABCDE2.下列哪些情形属于定点医疗机构欺诈骗保行为？（）A.虚记医疗费用、医用耗材B.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入结算C.分解项目收费、超标准收费D.为患者提供与疾病无关的检查E.未按规定保管财务账目和处方答案：ABCD3.医保基金监管中的非现场监管手段主要包括（）。A.医保结算数据分析B.视频监控调阅C.药品进销存数据比对D.投诉举报线索核查E.信用信息共享答案：ABCDE4.医保基金支付方式改革（如DRG/DIP）对基金监管提出的新挑战包括（）。A.诊断升级（高套分组）风险B.服务不足（分解住院）风险C.推诿重症患者风险D.编码填写不准确风险E.医疗质量下降风险答案：ABCDE5.建立健全医保基金风险防控机制应包括（）。A.风险预警机制B.应急处置机制C.信息披露机制D.内部控制机制E.责任追究机制答案：ABCDE6.对定点医药机构违规使用医保基金，可以采取的处理方式有（）。A.约谈主要负责人B.暂停或终止医保服务协议C.追回违规费用并处违约金D.公开曝光E.移送纪检监察机关或司法机关答案：ABCDE7.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查、调查取证B.询问有关人员，要求其对相关事项作出说明C.查阅、复制与基金相关的资料D.对可能被转移的基金账户予以冻结E.聘请会计师事务所等第三方机构协助检查答案：ABCE8.参保人的义务包括（）。A.按规定缴纳基本医疗保险费B.在就医购药时主动出示医保凭证C.不得将医保凭证交由他人使用D.不得利用医保待遇转售药品牟利E.对欺诈骗保行为进行举报答案：ABCD9.影响医保基金可持续运行的主要风险因素有（）。A.人口老龄化加剧B.医疗技术进步带来的费用增长C.疾病谱变化（慢性病增多）D.经济下行压力导致的筹资困难E.欺诈骗保行为造成的基金损失答案：ABCDE10.加强医保基金监管的社会共治，可以依靠的力量包括（）。A.新闻媒体的舆论监督B.行业协会的自律管理C.公民个人的监督举报D.第三方专业机构的评估E.其他行政部门的信息共享与联合惩戒答案：ABCDE三、填空题（共10题，每空1分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自______年______月______日起施行。答案：2021，5，12.医疗保障基金监管坚持______为主、______结合、______、______的原则。答案：预防，防治，综合治理，安全高效3.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的______、______、______和______。答案：支付范围，支付标准，价格政策4.医疗保障行政部门应当建立______制度，对举报人的信息予以保密，并对查证属实的举报给予______。答案：举报奖励，奖励5.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的______、______、______等情况，接受社会监督。答案：收入，支出，结余6.国家建立健全全国统一的医疗保障______体系和______平台。答案：标准化，信息化7.在DRG付费中，“高编”风险是指将患者诊断______，以进入______更高的DRG组。答案：人为升级，权重8.对违反医保服务协议的定点医药机构，医疗保障经办机构按照协议约定，可以采取______、______、追回违规费用、要求支付______、中止或解除协议等处理方式。答案：约谈，限期整改，违约金9.医保基金内部控制要求做到______与______岗位分离，______与______相互制约。答案：授权批准，业务经办，会计记录，财产保管10.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于______人，并应当出示______。答案：两，执法证件四、简答题（共5题，每题6分）1.简述医疗保障基金飞行检查的主要流程。答案要点：飞行检查的主要流程包括：①制定检查方案，确定检查对象和内容，组建检查组，保密准备。②突击抵达现场，出示执法证件和检查通知书，控制关键场所和资料。③开展现场检查，通过调阅资料、数据比对、询问人员、实地核查等方式收集证据。④形成检查事实确认书，与被检查单位交换意见并签字确认（拒绝签字的注明情况）。⑤撰写检查报告，提出处理意见和建议。⑥依法依规进行处理，督促整改，必要时移送司法机关。2.列举定点零售药店常见的五类欺诈骗保行为。答案要点：①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出。③为非定点医药机构提供刷卡记账服务。④为参保人员虚开发票、提供虚假发票。⑤药品进销存台账不符，虚构医药服务。3.什么是“分解住院”？其危害是什么？答案要点：“分解住院”是指医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，未按照临床诊疗规范，人为将一次连续住院治疗过程，分解为二次或多次住院治疗的行为。其危害包括：①增加患者负担，如多次支付起付线。②骗取医保基金，因为每次住院医保都会按额度支付。③扰乱医疗秩序，影响医疗质量。④造成医保基金不合理支出，损害所有参保人利益。4.简述医保基金监管中大数据智能监控系统的主要功能。答案要点：①实时监控：对医保结算数据进行实时扫描，自动识别可疑违规交易。②规则筛查：预设反欺诈规则库（如频次过高、费用异常、逻辑矛盾等），进行自动筛查与预警。③数据分析：利用数据挖掘技术，分析就医行为模式，发现隐蔽的欺诈骗保线索。④画像分析：对定点医药机构、医保医师、参保人等进行行为画像，识别高风险主体。⑤辅助决策：为监管资源精准配置、支付政策调整等提供数据支持。5.医保经办机构在基金支付审核中应重点关注哪些风险点？答案要点：①身份核验：防止冒名就医、虚假住院。②政策符合性：费用是否在目录范围、支付标准内。③诊疗合理性：检查、治疗、用药是否符合疾病诊疗常规，有无过度医疗。④数据一致性：医疗文书记录、费用清单与结算数据是否一致。⑤时限有效性：报销是否在规定时限内，票据是否真实有效。⑥特殊情形：如外伤就医原因核查、异地就医真实性核查等。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.【案例材料】某市医保局通过智能监控系统发现，A医院骨科在短时间内为多名参保患者进行了“椎间盘射频消融术”，手术费用高昂。系统提示，这些患者的手术指征描述高度相似，且术后住院时间极短（均不超过48小时）。经进一步数据比对，发现这些患者中多人有在其他医院因同类疾病就诊的记录，但A医院病历中未体现。医保局随即启动调查。请根据上述材料回答：（1）A医院可能存在哪些违规行为？（4分）（2）针对此案，医保行政部门可以采取哪些调查措施？（6分）（3）若查实存在欺诈骗保，应如何处理？（5分）答案要点：（1）A医院可能存在的违规行为包括：①虚构医疗服务（“椎间盘射频消融术”可能未实际开展或不符合手术指征）。②分解住院（将本应一次完成的治疗分解）。③病历记录不真实、不完整（未记载既往病史）。④可能存在诱导或虚假住院行为。（2）调查措施：①立即成立调查组，制定调查方案。②赴A医院进行现场检查，调取相关患者的全部病历资料、手术记录、费用明细、财务凭证等。③询问医院负责人、骨科主任、经治医生、护士及相关财务人员，制作询问笔录。④走访相关参保患者，核实实际就医情况。⑤协调其他医院，调取相关患者的既往就诊记录进行比对。⑥聘请医疗专家对手术必要性和合规性进行鉴定。⑦依法对可能转移、隐匿的evidence（证据）进行先行登记保存或查封、扣押。（3）处理方式：①责令A医院退回已骗取的医疗保障基金。②依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。③责令该院暂停涉及骗保的骨科相关医疗费用联网结算。④将该院及直接负责的主管人员、其他直接责任人员列入失信联合惩戒对象名单，向社会公布。⑤若涉嫌犯罪，依法移送公安机关追究刑事责任。⑥向卫生健康部门通报，建议依法处理。2.【案例材料】B省在推进DIP支付改革过程中，医保部门监测发现，部分二级医院在DIP结算后的月度数据显示，其“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”等病种的例均费用显著低于区域平均水平，且患者住院天数明显缩短，但再入院率有所上升。同时，有患者投诉反映，住院期间部分必要的检查被取消，出院带药不足。请根据上述材料回答：（1）上述现象揭示了DIP支付下可能存在的何种风险？（4分）（2）请分析产生这种风险的内在原因。（6分）（3）作为医保监管部门，应采取哪些措施进行防范和纠正？（5分）答案要点：（1）揭示了DIP支付方式下，医疗机构可能为获取结余收益而出现的“服务不足”风险，具体表现为：①诊疗行为缩水，减少必要的检查检验。②缩短必要住院日，过早让患者出院。③用药不足，影响后续治疗。④可能导致患者因治疗不充分而再次入院，从整体上并未降低医疗总费用，反而影响医疗质量。（2）内在原因：①DIP基于“病种分值”和“点值”付费，医疗机构在单个病例上的收入相对固定。为获得更多结余，有动力降低成本。②监管规则和考核指标若未及时跟上，对医疗质量的考核权重不足，未能形成有效约束。③医院内部绩效分配可能简单与DIP结余挂钩，引导医生减少服务。④部分病种的分值或点值测算可能不够精准，未能完全体现合理成本。（3）防范与纠正措施：①完善DIP技术规范，细化病种分组，动态调整分值和点值，使其更贴近合理成本。②建立基于DIP的医疗质量监管指标体系，将再入院率、低风险死亡率、患者满意度、关键诊疗技术使用率等纳入考核，并与支付挂钩。③加强智能监控和数据分析，对费用异常偏低、住院日过短、再入院率高的病例进行重点审核和现场核查。④推行“结余留用、合理超支分担”机制时，要设定合理的调节阈值，防止过度激励。⑤加强对医疗机构的培训与指导，引导其通过提升管理效率、优化临床路径来获取合理结余，而非削减必要服务。⑥畅通患者投诉渠道，将患者反馈作为监管的重要线索。六、论述题（共1题，20分）请结合当前医疗保障制度改革背景，论述如何构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效监管机制。答案要点：构建医保基金长效监管机制，需综合运用法律、行政、经济、技术、信用和社会监督等多种手段，形成全方位、立体化的治理格局。一、强化法治保障，形成“不敢骗”的震慑力。1.严格执法：全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大行政处罚力度，对欺诈骗保行为“零容忍”，依法处以罚款、暂停结算、解除协议等。2.行刑衔接：完善与公安机关、检察机关、审判机关的案件移送标准和程序，对涉嫌犯罪的，坚决移送