血脂异常症诊疗规范2023版

血脂异常症诊疗规范2023版

血浆所含脂类统称血脂，包括脂肪(甘油三酯)和类脂(磷脂、糖脂、胆固醉及其酯)。脂类广泛存在F

人体中，是细胞基础代谢的必需物质。外源性脂质由食物通过消化吸收进入血液，内源性则由肝、脂肪细

胞以及其他组织合成后释放入血。血脂含量受性别、年龄、饮食以及代谢等多种因素影响。脂质中与临床

关系密切的主要成分是胆固醇(cholesterol,Choi)和甘油三酯(triglyceride,TG)。血脂异常症(dyslipidemia)

即血浆脂蛋白紊乱血症(dyslipoproteinemia),是脂质代谢障碍的表现，其主要危害是导致心、脑和周围动

脉粥样硬化性疾病。

【脂质的合成】

(一)胆固醇的合成除脑组织和成熟红细胞外，几乎全身各组织均可合成Choi,体内70%-80%的Choi由

肝脏合成，10%由小肠合成。葡萄糖、氨基酸及脂肪酸在线粒体内分解代谢后的产物乙酰辅酶A(cocnzymc

A.CoA)是Choi合成的原料。在细胞质中，2分子乙酰CoA经过近30步酶促反应合成Choi。3-轻基3-甲

基戊二酰辅酶A(3-hydioxy-3-methylglutaryl-coen-zymeA,HMG-CoA)还原酶是合成Choi的限速酶。饥饿和

禁食可抑制HMG-CoA的活性，臧少Choi的合成：高糖、高饱和脂肪膳食可增加肝脏HMG-CoA的活性，

增加Choi的合成。

(一)甘油三酯的合成合成TG所需的甘油和脂肪酸主要由葡萄糖代谢提供。食物脂肪消化吸收后以乳糜

微粒(chylomicron,CM)的形式通过血液运送至肝或脂肪组织。肝、脂肪组织和小肠是合成TG的主要场所。

肝细胞的合成能力最强，TG在肝内质网合成后，与ApoBlOO,ApoC等载脂蛋白(apolipoprotein,Apo)以

及磷脂、Choi结合生成极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein,VLDL),由肝细胞分泌入血而运输至肝外

组织。脂肪组织可以利用食物脂肪来源的CM或VLDL中的脂肪酸合成脂肪，更主要以葡萄糖为原料合成

脂肪。脂肪细胞还可以大量储存脂肪。小肠黏膜细胞主要利用脂肪消化产物再合成脂肪，以CM的形式经

淋巴系统进入血液循环。

【脂质转运与脂蛋白代谢】

血浆中的脂质都是晞水性物质，必须与血液中的载脂蛋白和极性类脂(如磷脂)组成亲水性分子才能在

血液中被运输和进入组织细胞。目前已发现20多种裁脂蛋白，根据Alaupovic提出的ABC分类法，Apo可

分为ApoA、B、C、D、Eo每一型Apo根据氨基酸组成的差异又可分成若干亚型，例如：ApcA分为A1、

AU、A|V；ApoB分为B48、B100；ApoC分为CI、CH、C|H：ApoE分为EI、EHI等。Apo除了作为脂

类转运的载体外，还作为配体参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应以及酶活动的调节。

脂质与Apo结合形成的成熟脂蛋白(lipoprotein)为球形颗粒，由疏水性的内核(含Choi和TG)和亲水性

的外壳(含磷脂、游离胆固醉和Ap。)组成，脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成，并在肝脏进行分解

代谢。应用超速离心法可将血浆脂蛋白分为：CM、VLDL^中间密度脂蛋白(inlermediatedensilylipoprolein,

1DL)低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL)和高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein,HDL)以及脂蛋

fi(a)[lip-oprotein(a),Lp(a)]o

脂蛋白的代谢可以分为外源性和内源性两大途径。外源性食物脂肪经胃、十二指肠和小肠初步消化吸

收后，与小肠黏膜细胞自身合成的ApoB48和ApoA组装成新生CM分泌入肠淋巴液，接受来自HDL的

ApoE和ApoC后成为成熟CM,经胸导管进入血液循环。CM所含ApoCD激活脂肪组织、心肌和骨骼肌

等组织毛细血管壁上的脂蛋白脂酶(lipoproleinlipase,LPL)后，CM中的TG被不断分解，释放游离脂肪酸和

甘油，供周围脂肪和肌肉等组织进一步氧化生能。在脂解过程中CM中的ApoALApoC和Choi转移至HDL

形成新生HDL颗粒(HDL3),残余CM中的TG逐渐减少，胆固醇酯(choles【erolester,CE)相对丰富，颗粒

随之缩小，形成CM残粒经肝脏LDL受体相关蛋白(包括LDL受体和ApoE受体)结合而被肝细胞摄取并

代谢分解由于ApoB48始终存在于CM中，可作为CM及其残粒的标忐，不同于肝脏来源的VLDL(含

Ap()B100)o内源性脂蛋白的合成主要由肝细胞利用糖和脂肪酸(来自脂肪动员或CM残余颗粒)合成TG,

并与肝细胞合成的ApoBIOO.ApoA

I、ApoE以及磷脂、Choi及其酯共同组成。VLDL分泌入血后，接受来自HDL的ApoC和ApoE,其中

的ApoCH激活LPL,水解VLDL内的TG供肝外组织利用。同时将ApoC和ApoE交换给HDL,并在胆固

醇酯转移蛋白(cholesterolestertrariiferprotein,CETP)的作用卜将璘脂、Choi等转移至HDL,将HDL的CE转

移至VLDL,形成IDJ小部分IDL与LDL受体结合而被肝脏摄取和清除经肝ApoB,ApoE受体吸收，大

部分继续在肝脂肪iW(hepaticlipase,HL)的作用下形成LDLoLDL通过肝及肝外组织细胞表面ApoBlOO受

体(LDL受体)识别而进入细胞内，其中CE水解为Choi和脂肪酸。Choi可抑制HMGCoA还原酶以减少细

胞内Choi的生成及对LDL的进一步摄取。同时激活脂酰CoA胆固醇酯酰转移醉(acylCoAcholesterol

acyltransferase,ACAT)使游离胆固醉酯化而储存。此外，血液中的LDL还可以被单核吞噬细胞系统清除。

HDL代谢是体内将肝外细胞释放的Choi转运至肝脏的主要方式，可防止因Choi在血液e过度聚集而

导致动脉粥样硬化。HDL摄取肝外细胞释放入血的游离胆固醇，经卵磷脂胆固醇限基转移酶

(lecithin-cholesterolacyltransferase.LCAT)催化生成CEo生成的CE一部分转移到VLDL。同时HDL密度降

低转变为HDL2被肝脏摄取而降解。另一方面，由肝脏新生的HDL3分泌入血后，作为供体将ApoC和ApoE

转移至新生的CM和VLDL,同时在CM和VLDL的代谢过程中接受ApoC和ApoE,不断与CM和VLDL

进行Apo的交换。

【临床表现】

多数血脂异常患者无明显的症状和体征，常常于血液检查或因其他疾病（如糖尿病、心肌梗死、急性胰

腺炎等）就诊时发现。少数患者可有以下临床表现：

（一）黄色瘤表现为局限性皮肤异常隆起，颜色呈黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹样，质

地柔软。主要是由于吞噬脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）在真皮内积聚形成。常见于睑周、肌腱部位、身体的

伸侧、手掌等。

（二）角膜弓又称老年环。若出现于40岁以下，多伴有高脂血症，多见于家族性高胆固醇血症（familial

hypercholesterolemia,FH）、家族性ApoBlOO缺陷症和家族性高TG血症。

（三）急性胰腺炎严重的高TG血症，如家族性LPL缺陷症却家族性ApoCn缺陷症患者可因CM栓子阻

塞毛细血管而导致急性胰腺炎。

（四）视网膜脂质症严重的高TG血症时富含TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致。

（五）其他TG沉枳于网状内皮细胞可引起肝脾肿大；高CM血症可导致呼吸困难和神经系统症状；纯合

子家族性高胆固醇血症（HoFH）可出现游走性多关节炎。

【筛杳】

为了能早期发现和检出血脂异常个体，监测其血脂水平的变化，有效防治动脉粥样硬化性心血管疾病

（arterioscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）的发生,应将以下人群作为血脂检测的重点人群:①有ASCVD

病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家

族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有HF患者；

④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。20〜40岁成年人至少每5年测量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C

和TG）；40岁以上男性和绝经后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每3~6人月测定1次

血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。

【诊断与分类】

流行病学调查显示不同种族、国家和地区人群血脂水平存在差异，血脂异常的诊断复杂，缺少统•的

标准。血脂异常（特别是LDL-C水平增高）的主要危害是促发动脉粥样硬化的形成。因此，基于我国多项不

同血脂水平ASCVD发病危险因素的长期观察性研究结果，参考国际上多部血脂相关指南对血脂成分合适

水平的建议及其依据，我国2016年成人血脂异常防治指南首次亮出“血脂理想水平”的概念，即LDL-C<2.

6cmol/L,non-HDL-Cv3.4mmol/Lo同时制定了我国人群血脂的合适水平和异常切点（表19-9-0-1）。这些血脂

合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防的目标人群。

表19-9-0-1中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准

单位：mmol/L（mg/dl）

分层TCLDL-CHDL非HDL•CTG-

理想<2.6(100)<3.4(130)

non-HDL-C<3.4mmo]/L；低危和中危人群的目标值是LDL-C<3.4mmol/L,non-HDL-C<

1.Immol/h,LDL-C基线值较高，经现有调脂药物标准治疗3个月不能达到11标值者，LDL-C至少降

低50%；极高危患者若LDL-C基线值在目标值以下者，LDL-C仍应降低30%左右。

（三）治疗的原则和策略血脂异常治疗的目的是防控ASCVD,即降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死

亡等风险。因此，应当根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗，将降低LDL-C作为首要干

预靶点，non-HDL-C作为次要干预靶点。

符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群

极高危：ASCVD患者

高危：（1）LDL-CM4.9mmol/L或TCM7.2mmol/L

（2）糖尿病患者1.8mmol/LWLDL・Cv4.9nimo/L（或）

3.1mmol/LTC<7.2mmol/L且年龄M40岁

,不符合者,评估10年ASCVD发病危险

危险因素个ifllinW固醇水平分层mniolJL)

3.1WTCV4.4.1WTCV5.5.2WTCV7.2

数木

无高血压低危低危低危（V5%）

■（氏危低危中危

0-1个低危中危中危

有高血压低危低危低危（V5%）

低危中危中危

(V卜中的高危高危（=10%）

a高值高危

,ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁

具有以下仟意2项及以卜危险因素者,定义为高危：

•收缩压Ml60nlmHg或舒张压lOOmmHg@BMIA28kg/m2

・non-HDL-CM5.2mmol/L（200mg/dl）•吸烟

图19-9-0-1ASCVD危险评估流程

*包括吸烟、低HDL-C,以及男性M45岁或女性M55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊

人群

血脂异常的治疗。ASCVD.动脉粥样硬化性心血管疾病；TC.总胆固醇：LDL-C.低密度脂蛋白胆固醉；

HDL-

C.高密度脂蛋白胆固醉：non-HDL-C.非高密度脂蛋白胆固醇；BML体重指数。hnmHg=0.133kPa,

基于他汀类（statins）药物的良好疗效，临床首选他汀类药物。由于中国人群平均

LDL-C基线水平低于欧美人群，目前尚缺乏中国人群最大允许使用剂量他汀获益递增及安

全性数据，高强度他汀治疗伴随更高的肌病以及肝酶升高的风险,而中等强度他汀治疗时，

中国患者肝脏不良反应发生率高于欧洲患者。因此，他汀类药物应用时宜采用中等强度剂

量起始，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，最终使首要和次要靶点实现临床

达标；若不能达标，则可以联合使用Choi吸收抑制剂一一依折麦布，以获得安全有效的调

脂效果。

对于血清TGM1.7mmol/L时，首先采取非药物干预措施，若TG水平仅轻、中度升高

（介于2.3~5.6mmol/L）时，为了防控ASCVD发生风险，仍以降低LDL-C水平为主要目标，

以他汀类药物作为首选。此类人群应同时强调non-HDL-C也需达到基本目标值。若经非

药物干预措施与他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不能达标，可在他汀类药物基础上加用贝

特类（fibrates）药物或高纯度鱼油制剂：当空腹TGM5.7mmol/L时，应首先考虑使用主

要降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇水平的药物，包括贝特类、高纯度体.油制剂或炒酸。

对于HDL-CV1.0mmol/L者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。

（四）治疗方式原发性血脂异常的病因复杂，治疗困难较多。部分患者可以通过调整

饮食习惯和生活方式而获得改善，有些患者则需要药物治疗。少数极难治患者甚至需要血

液净化或外科手术治疗。基因缺陷造成的血脂异常目前尚不能完全根治，许多患者可能需

要终身服药°

1.治疗性生活方式血脂异常与饮食和生活方式关系密切。饮食治疗和改善生活方式是

血脂异常治疗的基础。早在美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次指南

（AdultTreatmentPanel,ATPID）中，就已经特另!提出了“治疗性生活方式的改变

（therapeuticlifestylechanges,TLC）,>>强调饮食及生活方式对血脂治疗的影响及在心血

管疾病防治中的重要作用。对于血脂异常患者，无论是否启动药物干预，都必须坚持控制

饮食和改善生活方式。

（1）饮食控制：在洪足每口必需营养和总热量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反

式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄入胆固醇小「

300mg,尤其是ASCVD的高危患者，摄入脂肪不应超过总热量的20%~30%。一般人群

摄入饱和脂肪酸应小于总热量的10%；高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总热量的

7%,反式脂肪酸摄入量应小于总热量的1%。高TG血症者应尽可能减少每日摄入脂肪总

量，烹:调油应少于30/d。脂肪摄入应优先选择.总含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、

鱼油、植物油）。每日摄入碳水化合物占总热量的50%~65%。选择使用富含膳食纤维和低升

糖指数的碳水化合物替代泡和脂肪酸，每日饮食应包含25~40g膳食纤维（其中773g为水

溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总

热软的10%（对于肥胖和高TG血症者要求比例更低）。食物添加剂如植物固醇/烷醇

（2~3g/d）冰溶性/黏性腱食纤维（l（）~25g/d）有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。

⑵运动锻炼：长期坚持运动可以改善胰岛索抵抗，增加脂肪的分解和提高HDL-C水

平。血脂异常患者建议每周5〜7天、每次30分钟中等强度的运动锻炼。对于ASCVD患者

应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。

⑶其他生活方式改变：肥胖是血脂代谢异常的重耍危险因素。超重或肥胖者的热量

摄入应低于身体热量消耗（每日减少食物总热量300~500kcal）,改善饮食结构，增加身体活

动，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重（10%以上）至理想状态（BMI：20.0~23.9kg/ni

23）。此外，需要戒烟，限制饮酒，纠正久坐不动、过度精神紧张等不良的牛活方式。

2.治疗药物临床上使用的调脂药物可分为主要降低Choi药物和主要降低TG药物。多

数调脂药物同时降低Choi和TG.对于严重的血脂异常患者，往往需要多种调脂药物的联

合应用。调脂治疗药物详见第十二篇第八章“动脉粥样硬化”相关内容。

3.其他治疗措施大部分血脂异常的患者通过饮食、生活方式的改善以及药物治疗均可

达标，极少数基因遗传异常的患者血脂水平仍然非常高。这些患者可以通过血浆净化、外

科手术（如肝移植，回肠末端部分切除术，门腔静脉分流术等）等方法治疗°

脂蛋白血浆置换可使LDL-C水平降低55%-7（）%,但不能降低TG和升高HDL-C。长

期治疗可使皮肤黄色瘤消退。怀孕期间仍可以持续进行。由于作用仅能维持1周左右，因

此最佳的治疗频率是每周1次，但临床多采用每2周进行1次。该治疗措施价格昂贵，耗

时及存在感染风险，副作用包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反

应，因此仅用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受者,或者是用于罕见的HoFH的患者。

肝移植可明显改善LDL-C水平。单纯肝移植或与心脏移植联合，虽然是种成功的治

1中国成人血脂异常防治指南修订我合委员会.中