2026年助理医师病历书写规范考试试题及答案

2026年助理医师病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共25题，每题2分，共50分）1.根据2025年修订发布的《医疗机构病历书写基本规范》，住院患者入院记录需在患者入院后（）内完成，急诊入院患者的首次病程记录需在入院后（）内完成。A.12小时，4小时B.24小时，8小时C.48小时，12小时D.72小时，24小时答案：B解析：2025版规范明确调整了急诊病历相关时限要求，普通入院患者入院记录24小时内完成，急诊入院患者首次病程记录需在8小时内完成，病危患者首次病程记录需在入院后2小时内完成，以此区分不同病情患者的病历书写优先级，避免延误诊疗记录。2.主诉是病历中概括患者就诊核心诉求的关键内容，按照规范要求，主诉字数原则上不超过（）个汉字，且能够直接指向第一诊断，特殊罕见病、复杂多系统疾病就诊患者可适当放宽，但不得超过30个汉字。A.15B.20C.25D.30答案：B解析：主诉需简明扼要，涵盖主要症状、持续时间、伴随核心表现三个要素，20个汉字的限制是为了避免主诉内容冗余，无法快速抓取患者核心就诊原因，对接DRG分组时也能快速匹配诊断维度。3.下列不属于现病史必须记载内容的是（）A.发病的诱因、起病缓急、首发症状表现B.发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化情况C.既往食物、药物过敏史及预防接种史D.本次发病后到院就诊前的外院诊疗经过、用药情况及疗效答案：C解析：食物药物过敏史、预防接种史属于既往史范畴，现病史仅围绕本次发病的全过程展开，包括发病情况、诊疗经过、伴随症状、一般情况四个核心模块，所有内容需与本次就诊疾病直接相关。4.对于住院期间病情稳定的普通患者，日常病程记录的更新频次最低要求为（）A.每2天1次B.每3天1次C.每5天1次D.每周1次答案：B解析：2025版规范对病程记录频次做了分层要求：病危患者至少每8小时记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每天记录1次；病情稳定的普通患者至少每3天记录1次；术后患者前3天需每天记录病程。5.急诊留观患者的留观病历需在患者留观结束后（）内完成书写并归档，留观期间的病情变化、诊疗措施需随时记录。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：这是2025版规范新增的急诊留观病历时限要求，此前无明确统一的归档时限，调整为6小时是为了对接急诊转诊、医保结算的时效要求，避免留观病历缺失引发的费用拒付、转诊信息偏差问题。6.下列关于手术安全核查记录的说法，错误的是（）A.手术安全核查需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成B.核查节点分别为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前C.三方核查人员需共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险等内容D.病房管床医师需参与术前核查并在核查记录上签字答案：D解析：手术安全核查的责任主体为手术室参与手术的三类核心人员，病房管床医师无需参与手术室阶段的三方核查，其术前评估内容需记入术前小结、术前讨论记录中。7.2025版规范明确可靠电子签名与手写签名具备同等法律效力，下列不属于可靠电子签名必备要件的是（）A.电子签名为签名人专有，账号密码仅本人掌握B.签署电子签名时仅由签名人本人控制操作C.签署后对电子签名的任何改动都能被系统追溯、识别D.签署后的病历内容可经科主任授权后无痕修改答案：D解析：电子病历的所有修改都必须保留原记录痕迹，注明修改时间、修改人身份、修改原因，无论任何层级的人员授权都不允许无痕修改病历内容，这是保证病历真实性、可追溯性的核心要求。8.死亡病例讨论原则上需在患者死亡后（）内完成，涉及死因不明、医疗纠纷、需行尸检的病例可待尸检报告出具后5个工作日内完成讨论。A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：B解析：2025版规范将普通死亡病例的讨论时限从原有的15个工作日压缩至7个工作日，目的是及时总结诊疗经验，对存在的诊疗问题快速整改，同时满足医疗纠纷处置、医保核查的时效要求。9.DRG付费背景下，主要诊断的选择直接影响医保付费结果，下列关于主要诊断选择原则的说法，错误的是（）A.主要诊断需选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病B.产科患者的主要诊断需选择本次住院对应的产科主要并发症或合并症，无并发症的选择正常分娩对应诊断C.多部位损伤患者的主要诊断选择伤情最重、对生命威胁最大的损伤D.恶性肿瘤患者住院行术后辅助化疗的，主要诊断选择恶性肿瘤原发灶对应的诊断答案：D解析：肿瘤患者住院以化疗、靶向治疗、免疫治疗为核心治疗目的的，主要诊断需选择“恶性肿瘤术后化学治疗”等对应治疗目的的诊断，而非肿瘤原发灶，否则会导致DRG分组错误，引发医保费用拒付。10.下列医嘱书写格式符合2025版规范要求的是（）A.硝苯地平缓释片10mg口服tidB.布洛芬缓释胶囊0.3g口服必要时C.呋塞米注射液20mg静脉注射stD.胰岛素注射液10U皮下注射餐前答案：C解析：A选项中外文缩写“tid”需对应标注中文“每日3次”，避免药师、护士误读；B选项中“必要时”需明确给药间隔及单日最大剂量，如“必要时口服，每6小时1次，单日不超过2粒”；D选项中胰岛素剂量禁止使用缩写“U”，需书写中文“单位”，避免剂量误读引发医疗事故，C选项中“st”对应“即刻”，符合规范缩写要求。11.出院记录需在患者出院后（）内完成书写并归档，内容需涵盖入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等核心模块。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：2025版规范明确出院记录的完成时限为24小时，便于患者后续复诊、转诊时及时调取病历，也符合医保结算的时限要求。12.住院病历的保存年限自患者出院之日起计算，不得少于（）年，门诊病历的保存年限不得少于（）年。A.15，10B.20，15C.30，15D.30，20答案：C解析：这是2025版规范结合《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》调整的保存年限要求，延长住院病历保存年限是为了满足长期随访、医疗纠纷追溯、医学研究的需求。13.患者处于昏迷状态，无近亲属陪同，无法取得患者或其授权委托人意见的，需实施抢救性手术等特殊诊疗措施时，应当（）后方可实施。A.由管床医师自行决定B.报科室主任签字同意C.报医疗机构负责人或者授权的负责人批准D.报当地卫生健康部门备案答案：C解析：按照《医师法》及病历书写规范要求，无法取得患者或其近亲属意见的，需经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施紧急救治，相关情况需如实记入病历。14.按照术前讨论制度要求，（）以上的手术需开展术前讨论，讨论内容需记入术前小结或单独的术前讨论记录中。A.一级B.二级C.三级D.四级答案：B解析：二级及以上手术属于中等以上风险手术，需开展术前讨论，明确手术指征、手术方案、风险应对措施等内容，参与讨论的人员需在讨论记录上签字。15.术后首次病程记录需在患者术后（）内完成，内容需包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术后处置措施、术后注意事项等。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：A解析：术后首次病程记录是衔接手术室与病房诊疗的关键文书，要求术后即时完成，最迟不得超过2小时，便于病房医护人员快速掌握患者手术情况，做好术后护理与观察。16.下列关于纸质病历修改的说法，正确的是（）A.修改时可直接用涂改液覆盖原记录后书写新内容B.修改时需在原记录上划单横线，在旁边书写新内容C.修改时需在原记录上划双横线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名D.已经归档的纸质病历可随时取出修改答案：C解析：纸质病历修改禁止刮、擦、粘、涂，需采用双划线修改法，保证原记录可追溯，归档后的病历不得随意修改，确需更正的需经病历管理部门审批后修改，留存修改说明。17.患者有青霉素类药物过敏史，下列哪项文书中无需标注过敏史提示（）A.病历首页B.入院记录C.医嘱单D.出院证明答案：D解析：过敏史需在病历首页、入院记录、体温单、医嘱单的醒目位置标注，避免开具过敏药物，出院证明无需专门标注过敏史。18.转科患者的转出记录需在患者转出科室前完成，转入记录需在患者转入后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：转科记录是衔接不同科室诊疗的关键文书，转入记录需在24小时内完成，明确患者转入后的评估情况、诊疗计划。19.院内普通会诊的会诊记录需由会诊医师在会诊结束后（）内完成书写，急会诊需在10分钟内到位，会诊结束后即刻书写会诊记录。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：2025版规范明确了会诊记录的书写时限，普通会诊24小时内完成，急会诊即时完成，避免会诊意见滞后影响诊疗。20.下列哪项内容不属于手术记录必须记载的内容（）A.手术起止时间、麻醉方式B.术中患者的出血情况、输血情况C.患者术前的心理状态评估D.术中切除标本的外观、大小、送检情况答案：C解析：术前心理状态评估属于术前小结、术前访视记录的内容，手术记录仅围绕术中的操作、病情、处置等内容展开。21.抢救急危患者时下达的口头医嘱，护士需复诵确认后执行，抢救结束后（）内医师需据实补记医嘱，注明“抢救补记”及抢救时间。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：这是医嘱书写的核心要求，仅抢救时可下达口头医嘱，补记时限为6小时，避免医嘱遗漏或错记。22.下列关于辅助检查报告粘贴的要求，说法错误的是（）A.需按照检查时间的先后顺序粘贴B.检查报告的抬头、结果部分需露出，便于查阅C.异常结果需用红笔标注，在病程记录中记录结果解读及处置措施D.阴性检查报告无需粘贴入病历答案：D解析：所有辅助检查报告无论结果阴性还是阳性都需按要求粘贴入病历，阴性结果也是排除相关疾病的重要依据，不得随意丢弃。23.死亡记录需在患者死亡后（）内完成，内容需包括患者入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等核心内容。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：死亡记录是死亡病例的核心文书，需在24小时内完成，为死亡病例讨论、家属问询、医疗纠纷处置提供依据。24.下列关于知情同意书签署的说法，错误的是（）A.患者本人为完全民事行为能力人的，原则上由本人签署知情同意书B.患者本人无法签字的，可由其授权的近亲属签署C.无民事行为能力人由其法定监护人签署D.为避免家属担忧，可向家属隐瞒部分诊疗风险后让其签字答案：D解析：知情同意书签署前需充分告知患者或其家属诊疗的目的、风险、替代方案等全部内容，不得隐瞒或误导，保证患者的知情权。25.DIP付费背景下，手术操作编码的准确性直接影响付费结果，下列关于手术操作记录的要求，说法错误的是（）A.手术操作的名称需使用ICD-9-CM-3规范名称，不得自行简化B.所有术中实施的操作都需如实记录，包括辅助操作、探查操作C.仅记录主要手术操作即可，辅助操作无需记录D.手术操作记录的内容需与收费项目、医保申报项目一一对应答案：C解析：所有术中实施的操作都需如实记录，包括探查、止血、缝合等辅助操作，避免遗漏操作导致DIP分组错误，引发医保费用拒付。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：2025版规范明确了病历书写的六大基本原则，所有病历内容都需符合这六项要求，不得虚构、篡改、遗漏诊疗信息，保证病历的法律效力。2.下列哪些病历内容需要患者或其授权委托人签字确认（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.自费药品、自费诊疗项目使用知情同意书E.出院记录F.病危病重通知书答案：ABCDF解析：出院记录仅需医师签字即可归档，无需患者或家属签字，但若患者拒绝出院、拒绝诊疗的，需签署相关告知文书并签字确认。3.下列关于电子病历修改的说法，正确的是（）A.电子病历修改时需保留原记录内容，可追溯修改前后的全部差异B.修改记录需注明修改时间、修改人身份、修改原因C.实习医师可自行修改自己书写的电子病历，无需上级医师审核D.已经归档的电子病历不得随意修改，确需更正的需提交病历管理部门审批后修改，留存修改痕迹答案：ABD解析：实习医师、试用期医务人员无独立修改病历的权限，所有修改需经上级执业医师审核后操作，保证病历内容的准确性。4.下列关于主要诊断选择的说法，正确的有（）A.患者因症状就诊，出院时仍未明确诊断的，主要诊断选择该症状作为主要诊断B.多系统疾病同时住院的，选择本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断C.患者住院期间出现并发症的，若并发症为本次住院主要诊疗的疾病，选择并发症作为主要诊断D.陈旧性疾病不影响本次诊疗的，无需写入出院诊断答案：ABC解析：住院期间发现的所有陈旧性疾病，只要对本次诊疗有影响的，都需写入出院诊断，无影响的可不必写入。5.术前讨论记录的内容需包括（）A.患者术前的病情评估情况B.手术指征、手术方案、麻醉方案C.手术可能出现的风险及应对措施D.参与讨论人员的姓名、职称、讨论意见答案：ABCD解析：术前讨论记录需如实记录所有参与讨论人员的意见，最终形成的讨论结论需明确，参与讨论的人员需签字确认。6.下列哪些情况需要书写病情告知记录（）A.患者病情加重B.患者出现严重并发症C.调整诊疗方案为有创治疗D.需要使用昂贵的自费药品E.患者要求复印病历答案：ABCD解析：患者要求复印病历的，按照病历复印流程办理即可，无需书写病情告知记录，其余选项都属于需要告知患者或家属的重大事项，需书写告知记录并签字确认。7.门诊病历的内容需包括（）A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征C.初步诊断、诊疗意见D.医师签字答案：ABCD解析：门诊病历的内容需涵盖上述所有模块，不得缺失，急诊门诊病历还需精确到就诊时间的分钟数。8.下列关于病历封存的说法，正确的有（）A.发生医疗纠纷时，患者或其家属、医疗机构均可提出封存病历的要求B.封存病历需在医患双方共同在场的情况下进行C.封存的病历可以是原件，也可以是复印件，由医疗机构保管D.病历封存后任何一方不得私自拆封，需待纠纷解决后按程序启封答案：ABCD解析：上述内容均符合《医疗纠纷预防和处理条例》中关于病历封存的要求，封存过程需全程记录，医患双方签字确认。9.下列哪些病历文书属于住院病历的必备组成部分（）A.入院记录B.病程记录C.医嘱单D.体温单E.辅助检查报告F.护理记录答案：ABCDEF解析：上述所有文书均属于住院病历的必备组成部分，缺失任何一项都属于不合格病历，无法通过医保核查、医院等级评审。10.下列关于助理医师病历书写权限的说法，正确的有（）A.在乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构，助理医师可独立书写一般疾病的病历B.在二级以上医疗机构，助理医师书写的病历需经执业医师审核签字后方可生效C.助理医师可独立签署手术知情同意书D.助理医师可独立书写日常病程记录，无需上级医师审核答案：AB解析：助理医师无独立签署知情同意书、独立出具医学证明文件的权限，书写的所有病历都需经上级执业医师审核签字后方可归档生效。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.实习医师书写的病历无需带教医师审核签字即可归档。（×）解析：实习、试用期医务人员书写的病历需经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签字确认后方可归档，具备法律效力。2.患者家属拒绝签署知情同意书的，医师只需在病历中注明情况即可，无需其他人员见证。（×）解析：患者或其授权委托人拒绝签字的，需由两名在场的医务人员签字见证，注明家属拒签的情况及已告知的全部风险，相关内容记入病程记录。3.住院病历的保存年限自患者出院之日起计算，不少于30年。（√）解析：2025版规范明确住院病历保存30年，门诊病历保存15年，超过年限的可按程序销毁，涉及医疗纠纷未解决的病历需延长保存至纠纷解决。4.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱的有效时间为24小时以上，临时医嘱的有效时间为24小时以内。（√）解析：长期医嘱需注明停止时间后方可失效，临时医嘱仅在开具后24小时内有效，st医嘱需即刻执行。5.患者出院后，病历可由管床医师自行保管，无需上交医院病案管理部门。（×）解析：所有住院病历需在患者出院后3个工作日内上交病案管理部门归档，不得由个人私自保管。6.脉搏短绌的患者，体温单上只需记录脉率即可，无需记录心率。（×）解析：脉搏短绌的患者需同时记录心率和脉率，以短横线连接，准确反映患者的心脏情况。7.诊断名称可根据临床习惯自行简化，无需使用ICD-10规范诊断名称。（×）解析：所有诊断名称都需使用ICD-10规范名称，不得自行简化、编造，避免影响DRG/DIP分组及医保结算。8.死亡病例讨论记录需单独成文，归入病历，内容需包括讨论时间、参与人员、讨论意见、讨论结论等。（√）解析：死亡病例讨论记录是死亡病历的必备组成部分，需如实记录所有讨论内容，不得隐瞒诊疗中存在的问题。9.患者的隐私信息可随意记录在病历中，无需保密。（×）解析：病历中涉及患者的隐私信息需严格保密，不得泄露，非法定允许的人员不得查阅患者病历。10.会诊意见仅供申请科室参考，无需在病程记录中记录会诊意见的执行情况。（×）解析：会诊意见的执行情况需在病程记录中如实记录，未执行的需说明原因，保证诊疗的可追溯性。四、案例分析题（共2题，每题5分，共10分）1.患者张某，男，62岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难2天”入院，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级很高危、2型糖尿病。入院后给予抗感染、平喘、无创呼吸机辅助通气等治疗，住院第3天患者家属要求自动出院，管床医师王某为刚取得执业助理医师资格1年的人员，在二级医院工作，自行书写了出院记录，将出院诊断写为“慢性支气管炎、高血压、糖尿病”，出院医嘱仅写“注意休息，避免受凉”，未告知患者出院后用药、随访要求，也未让家属签署自动出院知情同意书，出院后12小时患者因呼吸衰竭再次入院抢救。请指出该案中医历书写存在的问题，并说明正确做法。答案：存在的问题：①执业权限不符合要求：王某为执业助理医师，在二级医院执业无独立出具病历文书的权限，书写的出院记录未经过上级执业医师审核签字，不具备法律效力。②出院诊断书写不规范：主要诊断选择错误，本次住院的核心诊疗疾病为慢性阻塞性肺疾病急性加重，未作为主要诊断列出，其余诊断简化书写，未使用规范名称“高血压病3级很高危”“2型糖尿病”。③出院医嘱内容缺失：缺少出院带药的名称、剂量、用法、疗程，饮食、活动注意事项，随访时间、复查项目，以及病情加重的就诊指征等核心内容。④未履行告知义务：患者家属要求自动出院的，未充分告知自动出院可能存在的病情加重、死亡等风险，未签署自动出院知情同意书，也未在病程记录中记录家属要求自动出院的情况。正确做法：①助理医师书写的出院记录需由上级执业医师审核修改并签字确认后方可出具。②出院诊断按照主要诊断选择原则确定，优先选择本次住院核心诊疗疾病，诊断名称使用ICD-10规范名称，不得随意简化。③出院医嘱需明确写明出院后用药方案、生活注意事项、随访要求、紧急就诊指征等内容，保证患者出院后的诊