2026年医保DIP相关知识培训随堂测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训随堂测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《国家医疗保障局关于深化DRG/DIP支付方式改革的指导意见》（2025年更新）要求，统筹地区全面推行DIP支付后，二级及以上定点医疗机构符合条件的住院服务覆盖率要求达到（）A.80%B.85%C.90%D.100%2.DIP支付方式的核心分组逻辑是下列哪一项（）A.按疾病严重程度分组，结合年龄因素分层B.按主要诊断大类划分，结合并发症合并症分层分组C.基于海量真实病案的疾病诊断与手术操作匹配信息，按疾病共性特征和资源消耗共性聚类分组D.按医疗资源消耗程度排序，结合医院等级分层分组3.DIP病种分值计算的核心依据是下列哪一项指标（）A.同一DIP病种组的平均住院天数B.同一DIP病种组的次均住院费用C.同一DIP病种组的并发症发生率D.同一DIP病种组的治疗治愈率4.根据2024年国家医保局印发的《DIP病种目录动态调整工作规范（试行）》，统筹地区受理定点医疗机构新技术新项目新增病种申请、完成年度目录调整的频次要求是（）A.每半年1次B.每年1次C.每两年1次D.每三年1次5.下列各类病例中，按现行DIP结算规则，通常不纳入年度DIP清算的分值计算范围的是（）A.定点医疗机构转出的转出院病例B.从其他定点医疗机构转入的转入院病例C.住院天数超过30天且经医保部门确认的超长住院病例D.因同一疾病15天内再住院的病例6.DIP年度点值计算的核心公式中，年度DIP预算总额除以哪一项数值即可得到每一分值对应的点值（）A.统筹区内所有定点医疗机构全部纳入DIP结算病例的总分值B.统筹区内所有定点医疗机构全部住院病例的总分值C.单个定点医疗机构全部纳入DIP结算病例的总分值D.统筹区内年度医保基金实际支出总额7.某定点医疗机构为了套取更多医保基金，将原本应当编码为高分值的严重疾病诊断，拆分为多个低分值的轻症诊断，利用总分叠加规则获利，该违规行为属于DIP领域常见的哪类违规（）A.分解住院B.低码高编C.高码低编D.串换病种8.DIP支付规则下，对主要诊断选择的核心要求是下列哪一项（）A.选择本次住院对患者健康危害最大的疾病作为主要诊断B.选择本次住院消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断C.选择本次住院住院时间最长的疾病作为主要诊断D.选择本次住院最后治疗的疾病作为主要诊断9.当前我国门诊DIP支付改革试点，主要覆盖下列哪类门诊医疗服务（）A.普通门诊统筹常见病服务B.门诊慢性病长期管理服务C.门诊手术、日间手术等操作类门诊服务D.门诊大病特大疾病保障服务10.根据国家医保局关于DRG/DIP结余留用政策的最新规定，定点医疗机构DIP付费结余的医保基金，使用要求是（）A.只能用于医疗机构基础设施和设备购置B.只能用于发放医务人员绩效奖励C.可按规定纳入医疗机构收支结余，由医疗机构自主分配，重点用于内部绩效考核和医务人员待遇提升D.必须全额返还统筹地区医保基金11.下列关于DIP结算中异常病例处理规则的说法，正确的是（）A.所有费用偏离病种组均值的病例都需要剔除出DIP结算范围B.只有费用高于病种组上限的病例才会被纳入异常病例管理C.异常病例通常按项目结算或单独清算，不纳入常规DIP分组的分值计算D.异常病例都是定点医疗机构编码错误造成的，不纳入医保基金支付范围12.近年国家医保局组织的DIP专项飞检中，占比最高的违规类型是下列哪一项（）A.过度检查B.过度治疗C.病案编码错误、虚假诊断套取分值D.挂床住院13.对于罕见病病例，现行DIP支付规则通常采用下列哪项处理方式（）A.纳入常规DIP分组正常结算B.单独设置病种分值，不占用统筹区年度总分值C.退出DIP结算范围，按项目付费或纳入罕见病单独保障结算D.医疗费用由定点医疗机构自行承担，医保不支付14.DIP分组体系中，核心疾病诊断亚组的划分依据是（）A.主要诊断的解剖部位归属B.主要诊断合并主要手术操作C.患者年龄、并发症情况D.定点医疗机构等级15.统筹地区年度DIP医保预算总额核定的核心依据是（）A.上年度统筹区DIP医保基金实际支出，结合年度医保筹资增长率确定B.当年统筹区医保基金筹资总额扣除生育保险、门诊等待遇支出后的剩余额度C.统筹区内所有定点医疗机构上年度纳入DIP范围住院服务的医保范围内总费用，结合基金增长率、政策调整因素核定D.各定点医疗机构自主申报的年度医保预算总和二、多项选择题（每题3分，共30分）1.相较于传统按项目付费方式，DIP支付方式的核心优势包括下列哪些选项（）A.基于真实临床病案数据聚类分组，更贴合国内临床实际诊疗习惯B.操作门槛相对较低，更适合基层推广普及，对编码基础薄弱的地区友好度更高C.不需要依赖高质量的病案首页质量和编码准确性，对医院管理要求低D.能够倒逼医疗机构主动控制不合理医疗费用，提升内部成本管控能力2.下列选项中，属于DIP支付方式下定点医疗机构常见违规行为的有（）A.高码低编B.低码高编C.分解住院D.诊断升级E.虚假住院3.DIP支付改革对定点医疗机构内部管理提出的新要求包括下列哪些选项（）A.建立医保、病案、临床科室、信息、财务多部门联动的DIP综合管理机制B.强化病案首页质量管控，建立院内编码三级质控体系C.建立院内病种成本核算体系，细化到每个DIP病种的成本管控D.调整内部绩效考核指标，从原来的以业务收入为核心转向以医疗质量、成本控制为核心4.根据现行DIP结算规则，下列哪些病例可以申请退出常规DIP结算，按其他付费方式结算（）A.住院天数超过30天，经医保部门确认的超长住院病例B.符合国家罕见病目录的罕见病病例C.开展未满1年的临床新技术新项目病例D.医疗资源消耗差异极大的严重多发伤、急性中毒病例E.转出本院的转出院病例5.根据国家最新的DIP结余留用超支分担政策，下列说法正确的有（）A.医保基金结余全部留用，不设置任何上限要求B.结余部分留用比例通常不低于70%，有条件的地区可实现100%结余留用C.因医疗机构正常运营产生的合理超支，超支部分分担比例通常不超过10%-20%，医疗机构只承担部分超支D.因突发公共卫生事件、政策调整等不可抗力产生的超支，医保基金通常全额承担，不要求医疗机构分担6.当前我国门诊DIP支付改革的主要适用范围包括下列哪些（）A.日间手术B.日间化疗C.门诊内镜手术D.普通门诊长期慢病管理E.门诊大病7.DIP支付下，定点医疗机构病案质量管控的重点内容包括下列哪些（）A.主要诊断选择的准确性B.主要手术操作选择的准确性C.所有并发症、合并症编码的完整性D.病案首页核心信息填写的完整性E.病理诊断、手术操作名称填写的规范性8.按照国家要求，DIP病种目录动态调整的主要内容包括下列哪些（）A.根据临床新技术新项目发展，新增符合条件的DIP病种B.对聚类不合理、同质化差的病种进行拆分或合并调整C.根据年度病种次均费用变化，动态调整各病种的分值D.剔除不符合临床实际、分组错误的不合理病种9.DIP支付改革落地后，对参保患者的利好包括下列哪些（）A.减少过度检查、过度治疗等不合理医疗行为，降低患者个人自付费用负担B.推动医疗机构优化诊疗流程，缩短平均住院日，提升病床周转效率，减少患者住院等待时间C.推动医疗机构主动提升诊疗能力，积极开展符合临床需求的新技术新项目D.统一同病种医保支付标准，减少医保报销纠纷，提升报销透明度10.下列关于DIP和DRG两种支付方式的区别，说法正确的有（）A.DIP是大数据驱动的自下而上的聚类分组，DRG是基于专家规则的自上而下的分组B.DIP分组粒度更细，病种数量更多，DRG分组相对概括，病种数量较少C.DIP对区域病案数据积累量要求更高，DRG对编码规则规范性要求更高D.DIP更适合病案编码基础较弱的新改革地区先行推行，DRG更适合基础条件好的地区推行三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP是按疾病诊断相关分组付费的简称，是当前主流的医保支付方式之一。2.同一DIP病种组内的所有病例，统一执行相同的医保支付标准。3.主要诊断选择错误一定会导致病种分组错误，最终影响DIP分值计算和医保基金支付额度。4.DIP结算产生的结余医保基金，必须全部用于发放医务人员绩效工资，不得用于其他用途。5.按照国家医保局深化支付方式改革的时间表，2026年底前要实现所有统筹地区DIP/DRG支付方式全覆盖。6.低码高编指的是将原本低分值的疾病诊断编码替换为高分值的疾病诊断编码，以此套取更多医保基金的违规行为。7.转出院病例中，转出医疗机构和转入医疗机构都不需要计算该病例的DIP分值，分别按项目结算即可。8.DIP支付改革通过建立结余留用的激励机制，能够推动医疗机构主动压缩不合理医疗费用，强化内部成本管控。9.门诊DIP是专门针对住院病例开发的支付方式，不能用于门诊医疗服务付费。10.罕见病由于病例数量少、医疗费用差异大，通常不纳入常规DIP分组结算范围。四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：某三级定点医疗机构2025年10月收治一名62岁男性患者，入院后检查发现患者存在2型糖尿病伴周围神经病变、高血压3级，同时因急性化脓性阑尾炎急诊入院，本次住院核心治疗为腹腔镜下阑尾切除术，总住院费用13800元，医保范围内费用11200元。该院编码员在填写病案首页时，考虑到糖尿病是患者既往的慢性基础疾病，最终选择2型糖尿病伴周围神经病变作为主要诊断，对应DIP病种分值为135分，而急性化脓性阑尾炎伴腹腔镜阑尾切除术对应的DIP分值为280分，拆分两个诊断后总分值为135+60=195分，仍高于单病种280分的总分。请回答以下问题：（1）该病例的主要诊断选择是否符合DIP规则要求？请说明理由。（2）该编码行为属于哪类DIP违规行为？该行为会对医保基金造成什么影响？案例2：某统筹地区2026年度核定的DIP住院医保基金预算总额为12亿元，统计显示全市所有定点医疗机构全年纳入DIP结算范围的病例总分值为1200万分，该市某二级民营定点医院全年纳入DIP结算的病例总分值为65万分，经清算，该医院全年实际发生的医保范围内DIP病例总费用为6200万元，当地政策规定DIP结余基金100%留用，合理超支部分医疗机构承担10%，医保承担90%。请计算：（1）该医院2026年度DIP医保基金应付总额是多少？（2）该医院最终结余或超支额度是多少？若为结余，可留用多少？若为超支，医疗机构需要承担多少？参考答案及解析：一、单项选择题1.参考答案：D解析：国家医保局2025年印发的《深化DRG/DIP支付方式改革行动方案》明确要求，2026年底前所有统筹地区实现DIP/DRG支付方式全覆盖，二级及以上定点医疗机构符合条件的住院服务覆盖率要达到100%，因此选择D选项。2.参考答案：C解析：DIP全称是按病种分值付费，核心是基于区域海量历史病案数据，以疾病诊断和手术操作的核心信息为依据，按照疾病共性特征和资源消耗共性进行大数据聚类分组，B选项是DRG的分组逻辑，因此选择C选项。3.参考答案：B解析：DIP病种分值反映的是同一病种组平均资源消耗水平，核心计算依据就是同一病种组的次均住院费用，费用越高，病种分值越高，因此选择B选项。4.参考答案：B解析：《DIP病种目录动态调整工作规范（试行）》明确要求，统筹地区每年组织一次DIP病种目录调整，统一受理新技术新项目的新增病种申请，因此选择B选项。5.参考答案：C解析：现行DIP规则明确，超长住院（通常界定为住院天数超过30天）病例、罕见病病例等因资源消耗差异过大，通常不纳入常规DIP分值计算，转出入病例分别按规则计算分值，15天内再住院病例也按规则纳入分组计算，因此选择C选项。6.参考答案：A解析：DIP点值的计算公式为：年度点值=年度DIP医保预算总额/统筹区所有纳入DIP结算病例的总分值，因此选择A选项。7.参考答案：C解析：高码低编指的是将实际应当编码的单个高分值疾病拆分为多个低分值疾病，利用DIP总分值计算规则套取基金，低码高编是将低编码换高编码，因此选择C选项。8.参考答案：B解析：DIP分组的核心依据是主要诊断和主要操作，因此要求选择本次住院消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断，传统病案主要诊断选择强调主要治疗，但DIP规则下核心要求是消耗资源最多，因此选择B选项。9.参考答案：C解析：当前我国门诊DIP改革试点主要集中在日间手术、门诊手术等有明确操作和诊断的门诊服务，普通门诊、慢病大多采用按人头付费，因此选择C选项。10.参考答案：C解析：国家政策明确，DIP结余基金留归医疗机构自主分配，可用于设备购置、基础设施建设、人员绩效等多个方面，没有强制性限定用途，重点鼓励用于绩效考核和人员待遇提升，因此选择C选项。11.参考答案：C解析：异常病例指的是费用偏离病种组均值一定范围的病例，并非所有偏离都剔除，异常病例也不全是编码错误导致，部分病例确实因病情复杂费用异常，通常按项目或单独清算，不纳入常规DIP分值计算，因此选择C选项。12.参考答案：C解析：近年DIP飞检数据显示，超过70%的违规案例涉及病案编码错误、虚假诊断调整病种分组套取分值，是DIP领域最突出的违规类型，因此选择C选项。13.参考答案：C解析：罕见病由于病例少，费用差异大，不满足大数据聚类分组的条件，因此现行规则通常要求罕见病退出DIP结算，按项目付费或纳入罕见病单独保障，因此选择C选项。14.参考答案：B解析：DIP核心亚组的划分依据是主要诊断结合主要手术操作，同一主要诊断不同手术操作分为不同的核心亚组，因此选择B选项。15.参考答案：C解析：年度DIP预算总额是基于上年度实际医保支出，结合基金增长、政策调整核定的，核心依据是统筹区所有DIP覆盖病例的上年度医保范围内总费用，因此选择C选项。二、多项选择题1.参考答案：ABD解析：DIP虽然操作门槛低于DRG，但仍然对病案质量和编码准确性有较高要求，分组的准确性依赖于编码质量，因此C选项错误，ABD选项表述正确。2.参考答案：ABCDE解析：以上五类行为都是DIP支付下常见的违规行为，均符合要求，因此全选。3.参考答案：ABCD解析：四项都是DIP改革对医院内部管理提出的新要求，因此全选。4.参考答案：ABCD解析：转出院病例按规则转出医疗机构和转入医疗机构分别计算分值，纳入DIP结算，不需要退出，因此E选项错误，ABCD选项符合退出规则要求。5.参考答案：BCD解析：部分统筹地区对结余留用设置了最高上限，通常不超过年度DIP预算的10%，因此A选项错误，BCD选项符合国家最新政策要求。6.参考答案：ABC解析：当前门诊DIP主要覆盖日间医疗、门诊手术类服务，普通慢病、门诊大病大多采用其他支付方式，因此DE选项错误，ABC正确。7.参考答案：ABCDE解析：所有选项都是DIP下病案质量管控的重点内容，任何一个环节出错都可能影响分组和分值，因此全选。8.参考答案：ABCD解析：四项都是DIP病种目录动态调整的内容，因此全选。9.参考答案：ABCD解析：四项都是DIP支付改革给患者带来的实际利好，因此全选。10.参考答案：ABCD解析：四项关于DIP和DRG区别的表述都是正确的，因此全选。三、判断题1.参考答案：错误解析：DIP是按病种分值付费的简称，按疾病诊断相关分组付费是DRG的简称，因此本题表述错误。2.参考答案：正确解析：同一DIP病种组的分值相同，乘以统一的年度点值就是支付标准，因此同一组支付标准相同，表述正确。3.参考答案：正确解析：DIP分组的核心依据就是主要诊断，主要诊断选择错误必然导致分组错误，分值计算错误，因此表述正确。4.参考答案：错误解析：结余基金由医疗机构自主分配，可用于多种用途，并非必须全部用于发放绩效，因此表述错误。5.参考答案：正确解析：国家深化支付方式改革的时间表明确2026年底前实现所有统筹地区全覆盖，因此表述正确。6.参考答案：正确解析：低码高编的定义就是将低分值编码替换为高分值编码套取基金，表述正确。7.参考答案：错误解析：转出院病例按规则，转出医疗机构和转入医疗机构分别计算对应分值，纳入DIP清算，因此表述错误。8.参考答案：正确解析：DIP的激励机制就是结余留用，因此能够推动医疗机构主动控成本，表述正确。9.参考答案：错误解析：当前国内多个省份已经开展门诊DIP支付试点，覆盖门诊手术等服务，因此表述错误。10.参考答案：正确解析：罕见病不符合DIP聚类分组的条件，通常不纳入常规分组，表述正确。四、