《医疗质量管理办法》版全文(2026版)

《医疗质量管理办法》版全文(2026版)第一章总则第一条为持续提升医疗服务同质化水平，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，推进健康中国建设，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，制定本办法。第二条本办法所称医疗质量管理，是指对医疗机构提供医疗服务全流程的安全性、适宜性、公平性、可及性进行全链条规范、全要素管控、全主体协同的系列管理活动，覆盖公立、民营医疗机构，互联网医疗服务、基层医疗卫生服务、医养结合服务、医疗美容服务等所有医疗业态，适用于各级各类从事医疗服务的机构、从业人员以及医疗质量相关管理主体。2026版办法以“患者为中心、质效协同、数字赋能、全行业覆盖”为核心原则，取代2016版《医疗质量管理办法》原有框架要求，填补新业态质控空白，细化量化所有可落地执行的管控指标。第三条国家卫生健康委统筹负责全国医疗质量管理工作，制定全国统一的医疗质量政策、质控指标体系、质控数据标准，建立国家级医疗质量控制中心网络，定期发布全国医疗质量报告。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗质量管理工作，建立省、市、县三级质控组织体系，落实国家医疗质量管控要求，开展本辖区医疗质量考核、评估与整改督导。各级各类医疗机构是医疗质量的责任主体，其主要负责人是本机构医疗质量第一责任人，必须将医疗质量安全管理纳入机构核心发展战略，保障质控工作的人员、经费、信息化投入。第四条医疗质量管理遵循以下核心原则：（一）生命至上原则，将保障患者生命安全作为医疗服务第一优先级，不得因成本、效率等因素损害患者医疗权益；（二）同质化原则，缩小不同区域、不同层级医疗机构的医疗服务质量差距，确保常见病、多发病诊疗服务同质化水平持续提升；（三）非惩罚性激励原则，建立医疗不良事件主动上报容错机制，鼓励从业人员主动报告风险隐患，从系统层面优化质控流程，避免单纯以惩戒为核心的管理模式；（四）公开透明原则，定期向社会公开各层级医疗机构医疗质量核心指标数据，接受患者与社会公众监督，引导患者合理选择就医机构。第五条国家鼓励医疗机构应用人工智能、大数据、物联网等新一代信息技术赋能医疗质量管理，探索建立事前风险预警、事中实时干预、事后溯源复盘的全周期智慧质控体系，逐步替代传统人工事后质控的低效模式。第二章医疗质量管理组织体系第六条国家建立42个国家级临床医疗质量控制中心，覆盖心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、重症医学、麻醉、感染性疾病、老年医学、罕见病、医疗美容、互联网医疗等全部临床专业与新业态领域，各国家级质控中心负责制定本专业全国统一的质控规范、指标阈值、改进路径，每季度开展本专业全国质控数据对标分析，每年组织全国性专业质控培训。各省、市、县级卫生健康行政部门对应设立本级专业质控中心，形成国家-省-市-县四级质控全覆盖网络，2026年底前实现行政区域内专业质控覆盖率达到100%。第七条县域医共体、城市医疗集团必须设立独立的医疗质量控制管理部门，统筹牵头单位与成员单位的质控统一管理，建立医共体内检查结果互认、诊疗规范统一、不良事件协同处置的质控机制，确保医共体内基层医疗机构医疗质量与牵头单位同质化水平达到70%以上。第八条二级以上医疗机构必须设立独立的医疗质量管理职能部门，不得将质控管理职能挂靠医务科等其他业务科室，专职质控管理人员配比不得低于每100张实际开放床位配备1名专职质控人员，质控人员需具备3年以上临床工作经验，经过省级以上质控管理专项培训合格后方可上岗。医疗机构成立医疗质量安全管理委员会，委员会成员中临床医师、护理人员、医技人员占比不得低于70%，同时必须纳入患者代表1名、医保管理专员1名、法学专家1名列席委员会常规会议，负责对本机构重大质控决策、重大医疗风险事件处置进行审议。第九条各临床科室必须设立医疗质量管理员岗位，由具备3年以上临床工作经验的在岗医师担任，负责每日梳理科室当日质控指标运行情况，主动收集科室人员上报的不良事件信息，每月形成科室质控改进报告提交机构质控管理部门。各级质控组织的工作经费纳入本级卫生健康行政部门年度预算，不得向辖区内医疗机构收取质控相关费用。第三章医疗质量核心管理制度第十条本办法在原有18项医疗质量核心制度基础上，升级完善形成24项全国统一强制执行的医疗质量核心制度，所有医疗机构不得删减核心制度要求，可结合本机构诊疗范围补充细化专科质控规则：（一）首诊负责制度：首诊医师对接诊患者的全流程诊疗服务负首要责任，不得因患者就诊科室归属、费用支付类型、病情严重程度等因素推诿患者，急危重症患者首诊医师必须第一时间启动救治流程，待患者生命体征平稳后方可安排转诊，严禁未经处置直接转运急危重症患者。（二）三级查房制度：正高职称医师每周参与临床查房不得少于2次，重点查房疑难危重、高风险手术、入院7日未明确诊断的患者；副主任医师每周参与临床查房不得少于3次，负责分管组患者的诊疗方案审定；住院医师每日至少完成2次查房，同步记录患者病情变化，节假日期间必须明确二线备班查房人员，查房记录补记时限不得超过诊疗行为发生后24小时，严禁提前制作、事后批量补填查房记录。（三）会诊制度：普通会诊申请响应时限不得超过24小时，急危重症会诊响应时限不得超过10分钟，跨省级区域远程会诊必须由申请医疗机构高级职称医师主持，会诊记录全程留痕归档。（四）分级护理制度：严格按照患者病情等级落实护理服务，一级护理患者每1小时巡视1次，特级护理患者24小时专人值守，住院患者压疮发生率不得高于0.01‰，跌倒坠床发生率不得高于0.02‰。（五）临床用血审核制度：所有临床用血申请必须经过资质审核，2000ml以上用血申请必须经科室主任签字审批，输血前三查七对环节必须落实扫码留痕要求，无留痕记录的输血指令系统自动拦截，严禁违规开展输血治疗。（六）AI辅助诊疗审签制度：医疗机构应用人工智能系统生成的诊疗方案、诊断报告必须由具备对应资质的执业医师人工审签确认后方可生效，AI出具结果不得直接作为临床诊疗依据，审签记录全程留存归档。（七）DRG/DIP病例分组溯源制度：医疗机构必须安排专职编码人员对出院病例的疾病诊断、手术操作编码进行双重校验，RW值大于2的高风险病例编码复核率达到100%，杜绝低码高编、高码低编等人为干预分组结果的行为。（八）互联网远程医疗质控制度：所有远程医疗服务必须纳入实体医疗机构统一质控管理，远程诊疗过程全程音视频记录留存不少于15年，远程出具的诊断报告、处方必须由接诊机构医师确认后方可生效。（九）老年综合评估制度：65岁以上住院老年患者入院24小时内必须开展老年综合评估，对患者多重用药、谵妄风险、跌倒风险、营养风险进行专项筛查，降低老年患者住院期间不良事件发生率。其余15项核心制度包括疑难病例讨论制度、急危重症抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、临床技术准入制度、术前风险评估制度、医疗不良事件主动上报制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通全程留痕制度、罕见病多学科兜底制度、医疗美容项目分层校验制度、医疗质量安全事件强制上报制度，所有制度的执行细则由国家卫健委医政司另行发布配套文件。第十一条医疗不良事件主动上报落实非惩罚性原则，医疗机构每百张开放床位年主动上报不良事件数量不得低于15例，对主动上报一般不良事件、未造成严重后果的责任人，免于绩效处罚、职称评审负面记录等惩戒措施，各级质控中心定期对上报的不良事件进行系统性分析，发布全国性风险预警公告，避免同类事件重复发生。任何个人不得打击报复主动上报不良事件的从业人员。第四章医疗质量全链条风险防控第十二条医疗机构建立医疗风险事前筛查机制，所有三级以上手术实施术前多学科风险评估，针对合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础病的高风险患者，术前必须完成心功能、肺功能、血栓风险专项筛查，四级手术中涉及颅脑、心脏大血管、器官移植的高风险手术，手术方案必须提交机构医疗质量管理部门进行术前复核，未通过复核的手术不得安排开展。术前知情同意实施三级告知机制，普通诊疗项目落实常规告知，涉及患者重大权益的特殊诊疗项目落实针对性专项告知，预期可能造成严重不良后果的高风险项目，必须向患者及近亲属同步告知全部潜在风险，知情同意过程音视频存档期限不得少于30年。第十三条医疗机构建设全流程实时质控智慧预警系统，实现电子病历、检验检查系统、护理系统、麻醉系统的数据互联互通，系统自动对不合理用药、超适应症用药、手术超时、药品耗材效期预警、患者生命体征异常等风险点进行实时弹窗提醒，其中超说明书用药、特殊类抗菌药物越级使用、肿瘤类药物超疗程使用等严重违规行为系统自动拦截，必须经过高级职称医师审批后方可解锁执行。三级手术持续时间超过8小时的，系统自动触发质控专员到场核查机制，确认手术进展状态、患者生命体征稳定性，及时协调调配资源保障患者安全。第十四条医疗机构建立医疗风险事后复盘机制，所有死亡病例必须在患者死亡后7个工作日内完成死亡病例讨论，重点分析诊疗流程中存在的短板漏洞，不得将死亡病例讨论流于形式。属地市级质控中心每年度对辖区内医疗机构上报的死亡病例开展抽检复核，三级医院死亡病例年度复核覆盖率达到100%，二级医院抽检覆盖率不得低于10%，对存在诊疗流程违规的死亡病例，督促医疗机构落实针对性整改。发生重大医疗质量安全事件后，医疗机构必须在12小时内向属地卫生健康行政部门上报信息，24小时内启动根本原因分析，从系统管理层面制定整改措施，不得仅将事件原因归责于个人操作失误。第十五条各级各类医疗机构建立公共卫生事件医疗质量应急管控机制，发热门诊、肠道门诊等公卫相关诊疗区域落实专项质控标准，法定传染病漏报率必须为0，新冠病毒感染、新发传染病等重大疫情救治期间，国家级质控中心同步发布专项诊疗质控规范，确保不同层级医疗机构救治同质化，降低重症患者病死率。第五章医疗质量指标体系与数据管理第十六条国家卫健委发布2026版全国统一医疗质量质控指标库，共设置12大类487项可量化质控指标，其中基层医疗机构专属指标122项，二级医院专属指标186项，三级医院专属指标234项，专科特色质控指标169项，覆盖诊疗安全、诊疗适宜性、服务效率、患者满意度、专科能力五大维度，所有指标的计算口径全国统一，各级卫生健康行政部门、医疗机构不得自行调整指标统计规则。2026版指标体系核心基准值要求：三级医院病案首页数据准确率≥99.5%，二级医院≥98%；三级医院住院患者平均住院日控制在8.2日以内，二级医院控制在6.8日以内；三级医院住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDD以下，二级医院控制在38DDD以下；择期手术患者术前平均住院日控制在2日以内。第十七条所有二级以上医疗机构必须在2026年底前完成医疗质量数据直连改造，本机构电子病历、HIS、LIS、PACS、麻醉系统、护理系统数据同步直连上传至国家医疗质量数据平台，质控数据报送准确率不得低于99.5%，迟报率不得高于0.1%，漏报率为0。严禁医疗机构篡改、瞒报、漏报医疗质量质控数据，对质控数据造假的机构，直接判定年度医疗机构校验不合格，相关责任人由卫生健康行政部门给予6个月以上1年以下暂停执业的行政处罚。医疗质量数据属于国家医疗安全核心数据，严格落实数据安全分级管理要求，任何单位和个人不得违规向第三方机构泄露患者隐私信息、机构涉密质控数据。第十八条国家、省级质控中心每季度发布全国、全省医疗质量质控指标对标通报，以同层级、同类别医疗机构质控指标中位值为基准，对指标表现低于全国同层级25分位值的医疗机构进行红色预警，接到预警的机构必须在3个月内制定针对性改进方案，由属地质控中心督导落实整改。医疗机构每月开展科室层面质控指标复盘，将本科室指标运行情况与全国同专业中位值进行对标，对指标异常波动的环节及时排查风险点，持续缩小质控水平差距。国家每年发布国家医疗质量安全报告，面向社会公开全国医疗质量整体运行情况、重点专科质控水平、各省市质控排名等核心信息。第六章从业人员医疗质量权责管理第十九条各级卫生健康行政部门、医疗机构要将医疗质量培训纳入从业人员终身医学教育体系，临床医师每年参与医疗质量专项培训获得的学分不得低于8学分，学分完成情况纳入医师定期考核内容，未达到学分要求的医师不得参与职称晋升、岗位聘用。医师执业活动中必须严格落实诊疗规范要求，不得开展超出自身执业范围、本机构诊疗准入范围的医疗技术服务，不得为了提升效率过度简化必要的诊疗流程，不得为了迎合患者需求开展不适宜的检查、用药、手术。第二十条护理人员严格落实护理质量管控要求，按照疾病诊疗规范落实患者病情监测、生活护理、康复指导等服务，规范记录护理文书，不得违规执行未经过资质确认的诊疗指令，鼓励护理人员参与临床路径优化、患者风险预警等质控工作。医技人员严格落实检查检验质控标准，普通X线检查报告阳性率不得低于60%，CT、MRI检查报告阳性率不得低于70%，急诊影像报告出具时限不得超过30分钟，平诊影像报告出具时限不得超过2小时，常规病理报告出具时限不得超过5个工作日，术中冰冻病理报告出具时限不得超过30分钟，严禁出具虚假报告、延迟出具报告影响临床诊疗。第二十一条医疗机构建立质控工作容错机制，对于按照规范流程开展临床新技术探索、临床试验研究过程中，非主观故意造成的轻微不良后果，未超出知情同意告知风险范围的，免于对相关从业人员进行责任追究。对医疗机构医疗质量改进成效突出、年度质控指标提升幅度排名全省前列的科室与个人，在职称评审、评优评先中给予倾斜支持。医疗机构在门诊、住院病区公开医疗质量诉求反馈二维码，安排专职人员24小时响应患者提出的质控相关意见建议，患者反馈的合理质控诉求处置率必须达到100%。第七章全业态医疗服务质量专项管控第二十二条针对互联网医疗服务，各级卫生健康行政部门将互联网诊疗服务质控纳入所属实体医疗机构统一考核范畴，互联网复诊服务必须首先调取患者近3个月内在实体医疗机构的线下诊疗记录，严禁对首诊患者直接开展互联网诊疗开具处方，互联网诊疗处方必须经过专职药师人工审核后方可生效，处方合格率不得低于99%，严禁开具大处方、重复处方，严禁通过互联网诊疗销售非医疗需求的商品。互联网诊疗全程服务记录留存期限不得少于15年。第二十三条针对基层医疗卫生机构，质控管理重点覆盖基本医疗服务、公共卫生服务、慢性病管理三大领域，2026年底前实现基层医疗机构高血压患者规范管理率≥70%，2型糖尿病患者规范管理率≥68%，65岁以上老年人年度健康体检率≥72%，基层医疗机构静脉输液指征合格率≥98%，显著提升基层常见病诊疗服务水平。县域医共体牵头单位建立基层质控定期巡检机制，每月安排质控专员下沉到成员单位开展质控督导，手把手帮助基层从业人员提升质控能力。第二十四条针对医疗美容服务，实施分级分类质控管理，一级医疗美容机构不得开展全身麻醉下的医美手术，二级以下医疗美容机构不得开展颅颌面外科手术、性别重置手术等四级高风险医美项目，所有医美诊疗项目的术前术后影像资料、诊疗记录必须留存15年以上，医美主诊医师资质信息全部在国家医疗美容质控平台面向社会公示，严厉打击无证行医、超范围开展医美项目等违法违规行为，2026年底前实现医美机构重大质量安全事件发生率下降30%。第二十五条针对医养结合机构内设医疗点位，重点落实老年人群专项质控要求，65岁以上老年住院患者入院24小时内完成老年综合评估率达到100%，多重用药专项评估率≥95%，有效降低老年患者用药相关不良反应发生率。全国罕见病质控中心建立覆盖全部罕见病病种的病例登记库，2026年底前实现罕见病患者平均确诊时间较2025年缩短30%，罕见病诊疗服务同质化率达到65%以上，减少罕见病患者异地辗转就医负担。第八章医疗质量持续改进机制第二十六条各级各类医疗机构必须将PDCA循环、根本原因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等质控工具纳入常规管理手段，医疗机构每季度至少开展1项全院性医疗质量专项改进项目，每个临床科室每半年至少开展1项专科质控改进项目，通过全流程溯源排查系统性质控漏洞，避免医疗质量问题反复出现。国家卫生健康委每年部署全国性医疗质量安全专项改进行动，针对急性心脑血管疾病救治、创伤救治、孕产妇危重救治、儿童危重救治五大中心开展专项质控督导，2026年底前五大中心建设合格率达到80%以上，急性ST段抬高型心肌梗死患者进门到球囊扩张时间中位数控制在60分钟以内，缺血性脑卒中患者进门到静脉溶栓时间中位数控制在45分钟以内，全国孕产妇死亡率下降到12/10万以下，5岁以下儿童死亡率下降到5‰以下。第二十七条医疗机构建立“以质定酬”的内部绩效分配机制，医疗质量指标在医务人员绩效考核中的权重不得低于60%，严禁将科室收入、业务量、药品耗材消耗金额作为绩效考核核心指标，从分配机制上引导医务人员主动落实质控要求。医疗质量考核结果直接与医务人员职称晋升、岗位聘用、评优评先挂钩，连续2个季度质控考核不合格的临床医师，由机构安排离岗开展不少于1个月的质控专项培训，连续2年质控考核排名末位的科室主任予以免职处理。第二十八条国家建立医疗质量区域协同改进机制，组织优质医疗资源对质控水平落后的脱贫地区、边疆地区进行专项帮扶，通过派驻质控专家、远程质控指导、定向人员培训等方式，缩小区域间医疗质量差距，2026年底前实现全国地市层级质控能力全部达到国家平均基准线以上。第九章监督管理与考核评估第二十九条国家卫生健康委每年度组织开展一次全国医疗质量安