(中医科)病历书写规范测试题及答案

(中医科)病历书写规范测试题及答案一、单项选择题（每题只有一个正确答案，每题1分，共20分）1.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C2.下列哪项不属于中医病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.富有文采答案：E3.主诉的书写要求是：A.主要症状或体征及持续时间B.本次就诊最主要的原因及其持续时间C.本次疾病发展的全过程D.患者所有的症状和体征答案：B4.现病史中，发病以来一般情况不包括：A.精神B.食欲C.睡眠D.既往病史E.大小便答案：D5.既往史中，下列哪项不属于“食物或药物过敏史”的规范记录方式？A.“无”B.“否认”C.“青霉素过敏”D.“磺胺类药物过敏，表现为皮疹”答案：B6.体格检查中，中医“四诊”所得内容应记录在：A.专科情况B.体格检查C.中医望、闻、切诊D.初步诊断之后答案：C7.入院记录中，“初步诊断”应当由谁在患者入院后多少小时内完成？A.实习医师，24小时B.住院医师，24小时C.主治医师，48小时D.经治医师，24小时答案：D8.日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A9.日常病程记录，对病重患者，至少几天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：B10.会诊记录中，申请会诊医师应在病程记录中记录什么？A.会诊意见B.申请会诊的理由C.会诊医师的科室D.会诊意见执行情况答案：D11.下列关于“医嘱”的说法，错误的是：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名答案：C12.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.立即B.6小时C.12小时D.24小时答案：D13.出院记录中，“出院情况”不包括：A.出院时患者的一般情况B.重要的阳性体征C.出院后的治疗方案D.实验室检查结果答案：C14.死亡记录中，“死亡原因”是指：A.导致死亡的直接原因B.导致死亡的一系列疾病或情况C.患者家属的陈述D.医师的推断答案：B15.病案首页中，疾病诊断的填写顺序应遵循：A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.本科疾病在前，他科疾病在后D.主要诊断在前，其他诊断在后答案：D16.关于“中医诊断”的书写，正确的是：A.只需写病名，如“咳嗽”B.只需写证型，如“风热犯肺证”C.应包括疾病诊断与证候诊断D.可写可不写答案：C17.下列哪项是“现病史”中“刻下症”应重点描述的内容？A.发病诱因B.发病以来的一般情况C.入院时最主要的症状、体征及中医四诊所得D.诊疗经过答案：C18.修改病历的正确方式是：A.采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖原来的字迹B.在需要修改处直接书写正确内容并签名C.在错字上划双线，并保持原记录清晰可辨，在旁边写上修改内容及时间，修改人签名D.重新抄写整页病历答案：C19.抢救记录补记时，应注明补记的时间，并注明：A.补记医师姓名B.抢救结束时间C.抢救时的在场人员D.抢救记录补记答案：D20.下列哪种情况不属于“特殊情况记录”？A.病危（重）通知书B.麻醉记录C.输血治疗知情同意书D.日常病程记录答案：D二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共20分）1.入院记录中“既往史”应包括哪些内容？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.手术外伤史E.输血史F.食物或药物过敏史答案：A,B,C,D,E,F2.关于“主诉”的书写要求，下列哪些是正确的？A.简明扼要，不超过20个字B.能导致第一诊断C.使用诊断名称代替症状D.包含症状（或体征）及持续时间E.多项主诉按发生时间先后顺序排列答案：A,B,D3.“现病史”的书写应包括哪些内容？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况F.刻下症答案：A,B,C,D,E,F4.下列哪些属于病历书写中应当使用中文的情况？A.疾病诊断B.手术名称C.体格检查部位D.药品通用名称E.度量衡单位答案：A,B,C,D,E5.关于“病程记录”的内容，下列哪些是必须的？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作情况E.家属或患者的意见及沟通情况F.原诊断的修改及新诊断的确定，并说明依据答案：A,B,C,D,E,F6.在中医病历中，“体格检查”部分应系统记录哪些内容？A.生命体征B.西医查体的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征C.专科检查情况D.中医的望、闻、切诊所得答案：A,B,C7.“出院记录”中“入院情况”应简要记录哪些内容？A.主诉B.入院时查体的主要阳性体征C.有鉴别意义的阴性体征D.入院诊断E.入院前的详细治疗经过答案：A,B,C,D8.“首次病程记录”中的“病例特点”应归纳总结哪些内容？A.患者的一般情况B.主诉C.现病史要点D.既往史要点E.体格检查阳性体征及重要的阴性体征F.辅助检查结果答案：A,B,C,D,E,F9.关于“知情同意书”，下列说法正确的是？A.需由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.签字的知情同意书归入病历保存答案：A,B,C,D,E10.下列哪些属于病历书写中常见的缺陷？A.主诉描述不准确，与现病史不符B.现病史描述过于简单，缺乏必要的鉴别诊断内容C.病程记录不及时，内容空洞，流于形式D.上级医师查房记录无实质内容，缺乏分析与指导E.医嘱、检查单、处方书写不规范F.各种记录之间内容矛盾答案：A,B,C,D,E,F三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用____语和____语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文，医学术2.病历书写过程中出现错字时，应当用____划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后____小时内完成。答案：244.首次病程记录应当在患者入院____小时内完成。答案：85.主诉应精炼，一般不超过____个字。答案：206.现病史中，发病以来的一般情况包括精神、____、睡眠、____等。答案：食欲，大小便7.既往史中，对药物有过敏者，应写明____名称。答案：药物8.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录____体征和有鉴别意义的____体征。答案：阳性，阴性9.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，____诊断在前，____诊断在后。答案：主要，次要10.日常病程记录由____医师书写，也可以由____医务人员书写。答案：经治，实习（或试用期）11.病危患者应根据病情变化____书写病程记录，每天至少____次。答案：随时，112.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的____和____。答案：理由，目的13.出院记录应当在患者出院后____小时内完成。答案：2414.死亡记录应当在患者死亡后____小时内完成。答案：2415.手术安全核查记录需有手术医师、____、____三方核对并签字。答案：麻醉医师，巡回护士四、简答题（每题5分，共20分）1.简述中医病历中“主诉”的书写要求。答案：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：1.简明扼要，一般不超过20个字。2.能导致第一诊断。3.用症状学或体征学名词，避免使用诊断名称。4.若主诉多于一项，应按发生时间先后顺序列出。5.时间应确切，如“发热3天”，“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促2天”。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，围绕主诉进行描述，时间范围从发病到本次就诊。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊治经过、发病后一般情况及刻下症。既往史是患者过去的健康和疾病情况，时间范围是本次发病之前。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。核心区别在于时间节点（本次发病）和内容范畴（本次疾病vs.过去健康状况）。3.列出日常病程记录中必须记录的内容（至少五项）。答案：1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况的变化。2.新症状、体征的出现及变化，阳性体征的演变。3.对现病史、既往史的补充资料。4.对病情、预后、诊断的分析、判断及下一步诊疗计划。5.上级医师查房意见、会诊意见及执行情况。6.重要辅助检查结果及临床意义分析。7.所施治疗（包括中医治法、方药、西医治疗、手术等）的理由、更改原因、疗效及反应。8.重要医嘱的更改及理由。9.诊疗操作情况、操作后患者情况及注意事项。10.与患者及其近亲属的沟通情况，特别是告知病危、特殊检查、治疗及手术等。4.简述中医病历中“中医辨病辨证依据”与“西医诊断依据”的书写要点。答案：中医辨病辨证依据：应运用中医理论，对患者的病因、病机、证候进行分析，综合四诊信息，阐述所辨疾病与证候的依据。可从发病季节、诱因、症状特点、舌象、脉象等方面，结合脏腑、气血、阴阳、六经、卫气营血等辨证方法进行论述，逻辑清晰，有理有据。西医诊断依据：应基于患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，按照西医诊断学原则，列出支持初步诊断（或入院诊断）的关键证据。应具体、客观，引用重要的阳性发现和有鉴别意义的阴性发现，以及具有诊断价值的实验室、影像学等检查结果。五、病例分析题（每题10分，共20分）1.请根据以下提供的患者信息，按照入院记录的要求，书写一份“入院记录”的草稿（重点部分，非全文）。患者：李某，男，65岁，退休工人。因“反复胸闷、心悸5年，加重伴气短1周”于2023年10月26日14:30步行入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，劳累后明显，休息可缓解，曾于外院诊断为“冠心病”，间断服用“丹参片”等药，症状时轻时重。1周前因天气转凉，上述症状加重，胸闷呈持续性，轻微活动即感气短，伴乏力，夜间不能平卧，无胸痛，无咳嗽咳痰。发病以来，精神萎靡，食欲不振，睡眠差，小便量少，大便尚可。既往有“高血压”病史10年，最高180/100mmHg，平时服用“硝苯地平”，血压控制不详。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。否认手术外伤史。否认食物药物过敏史。查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP160/95mmHg。神清，精神差，半卧位。口唇轻度发绀。双肺底可闻及少量细湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：心电图示：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变。心脏彩超：左室扩大，室壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）45%。要求：请书写“主诉”、“现病史”、“既往史”、“体格检查”、“初步诊断”（包括中医诊断和西医诊断）。答案：主诉：反复胸闷、心悸5年，加重伴气短1周。现病史：患者5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，劳累后明显，休息后可缓解，曾于外院诊断为“冠心病”，间断服用“丹参片”等药物治疗，症状时轻时重。1周前因天气转凉，上述症状加重，胸闷呈持续性，轻微活动即感气短，伴乏力，夜间需高枕卧位，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无头晕、黑矇。发病以来，患者精神萎靡，食欲不振，睡眠差，小便量少，大便尚可。为进一步诊治，遂来我院，门诊以“心力衰竭”收入我科。既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平素口服“硝苯地平”治疗，血压控制情况不详。否认糖尿病、肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。体格检查：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP160/95mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，查体合作。半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。口唇轻度发绀。颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿性啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。中医望、闻、切诊：望神：精神萎靡。望色：面色晦暗，口唇发绀。望形：形体适中。望态：半卧位。舌象：舌质暗红，苔白腻。闻诊：语言清晰，未闻及异常气味。切诊：脉弦滑。初步诊断：中医诊断：心衰病气虚血瘀，水饮内停证西医诊断：1.慢性心力衰竭心功能III级（NYHA分级）2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病3级（很高危组）2.请分析以下病程记录片段中存在哪些不规范或错误之处，并予以纠正。【病程记录片段】2023-11-1510:00今日查房，患者诉昨晚睡眠仍差，胸闷较前稍有好转。查体：BP