2026年病历书写规范版考试试题及参考答案

2026年病历书写规范版考试试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，关于病历书写的基本要求，以下哪项描述是错误的？A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。B.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当在修改处签名，并注明修改日期。D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后24小时内据实补记，并加以注明。参考答案：D。解析：根据规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.入院记录中，“主诉”的书写要求，以下哪项最准确？A.患者本次就诊最主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，能导出第一诊断。B.患者本次就诊的所有症状及持续时间，按时间顺序详细描述。C.患者本次就诊最主要症状（或体征）及持续时间，字数一般不超过30个字。D.患者本次就诊最主要症状（或体征）及持续时间，字数一般不超过20个字。参考答案：D。解析：主诉应围绕主要疾病或症状，简明扼要，字数一般不超过20个字。3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时参考答案：A。解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成。4.关于“日常病程记录”的书写频次，以下哪项不符合规范？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。参考答案：B。解析：对病重患者，至少每天记录一次病程记录。5.关于“抢救记录”的书写，以下哪项是正确的？A.抢救记录由参加抢救的执业医师书写，无执业医师时由实习医师书写。B.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，不包括抢救成功后的记录。C.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。D.因抢救未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。参考答案：C。解析：抢救记录需详细记录病情变化、抢救时间、措施及参加人员信息，因抢救未能及时书写记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。6.关于“会诊记录”，以下说法错误的是？A.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。D.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。参考答案：B。解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。7.下列哪种情况不属于“特殊情况记录”？A.病危（重）通知书B.麻醉术前访视记录C.出院记录D.有创诊疗操作记录参考答案：C。解析：出院记录属于病程记录的一部分，不属于特殊检查、特殊治疗同意书等特殊情况记录范畴。8.关于“医嘱”的书写，以下哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。参考答案：C。解析：A项，医嘱内容及起始、停止时间由医师书写，但需护士核对执行；B项，取消医嘱应用红色墨水标注“取消”并签名；D项，长期医嘱单不包括“患者姓名、科别、住院病历号”，这些信息通常在医嘱单顶部。9.关于“辅助检查报告单”，以下哪项描述是错误的？A.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。B.内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。C.影像学检查报告单需由经治医师自行阅片后书写。D.输血治疗需有输血前检查结果，输血记录单应入病历保存。参考答案：C。解析：影像学检查报告单应由放射科、超声科等影像科室的专业医师出具，并非由经治医师自行书写。10.关于“体温单”的绘制要求，以下哪项不正确？A.体温单为表格式，以护士填写为主。B.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。C.体温、脉搏、呼吸等曲线用相应颜色签字笔绘制。D.体温单底栏的“大便次数”等项目用蓝黑或碳素墨水笔填写。参考答案：B。解析：体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写，但各医院规定可能略有差异，通常要求规范清晰。选项表述不够严谨，但相比其他明显错误选项，此题需注意“绘制”与“填写”的区别。更准确地说，体温单的绘制有严格颜色规定，如体温用蓝色“×”，脉搏用红色“●”等。B项描述“均用”不够准确，但非最错。结合常见考点，体温单底栏项目如大便次数、尿量等用蓝黑或碳素墨水笔填写是正确的。本题可能意在考察对体温单绘制细节的掌握，但选项设置存在模糊性。根据常见规范，体温单的绘制有颜色要求，眉栏和底栏填写通常为蓝黑或碳素墨水。因此，B项“均用”一词过于绝对，可能被视为不正确，但更常见的错误点在于曲线绘制颜色。鉴于本题为单选题，且C项“相应颜色”表述正确，D项也正确，而A项“以护士填写为主”是基本原则。因此，B项“均用”的表述在严格意义上不够准确，是四个选项中相对最不符合“绘制要求”具体规定的。故参考答案为B。11.入院记录的“现病史”中，不包括以下哪项内容？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.患者的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便等D.患者既往的疾病史、传染病史、手术外伤史等参考答案：D。解析：患者既往的疾病史、传染病史、手术外伤史等属于“既往史”内容，不应写入“现病史”。12.关于“手术记录”的书写，以下哪项是错误的？A.手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。B.手术记录应当在术后12小时内完成。C.手术记录应当另页书写。D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。参考答案：B。解析：手术记录应当在术后24小时内完成。13.“出院记录”中，“出院情况”部分不包括以下哪项？A.患者出院时的症状、体征、辅助检查结果B.患者出院后的康复计划C.患者出院时病情恢复情况D.患者出院时是否留下后遗症参考答案：B。解析：患者出院后的康复计划属于“出院医嘱”的内容。14.关于病历的修改，以下哪项符合规范？A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历，修改时需保持原记录清晰可辨，使用不同颜色的墨水。C.对计算机打印的病历，修改处需打印修改痕迹，并由修改者电子签名确认。D.病历归档后，原则上不得修改，如发现重要错误，需经科室主任批准后方可修改。参考答案：A。解析：B项，修改时无需强调使用不同颜色墨水；C项，计算机打印病历的修改应按照卫生行政部门的相关规定执行，通常需保留修改痕迹；D项，归档后的病历严禁修改。A项为规范做法。15.关于“知情同意书”，以下说法正确的是？A.所有手术、特殊检查、特殊治疗都必须签署书面知情同意书。B.知情同意书可由患者近亲属签署，无需患者本人同意。C.为抢救生命垂危的患者，在无法取得患者或者其近亲属意见时，经医疗机构负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，无需签署知情同意书。D.知情同意书签署后，若治疗过程中方案有微小调整，无需再次签署。参考答案：A。解析：B项，患者具备完全民事行为能力时，应由本人签署；C项，根据《民法典》，因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。但此情况有严格限定，并非所有抢救都无需签署；D项，治疗方案发生重大变化时，需重新告知并签署同意书。A项是基本原则。16.“死亡记录”应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时参考答案：C。17.关于“住院病案首页”的填写，主要诊断选择原则是？A.消耗医疗资源最多的诊断。B.对患者健康危害最大的诊断。C.患者住院时间最长的诊断。D.本次住院主要治疗的疾病诊断。参考答案：D。解析：主要诊断一般是患者住院的理由，即本次住院主要治疗的疾病。18.下列哪项不属于“病程记录”的内容？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.入院记录参考答案：D。解析：入院记录是独立部分，不属于病程记录。19.关于“麻醉记录”，以下哪项描述正确？A.麻醉记录由麻醉医师在手术结束后即刻完成。B.麻醉记录单是独立文件，不入病历。C.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术中麻醉经过、生命体征监测数据等。D.麻醉记录只需记录麻醉方法，无需记录手术步骤。参考答案：C。20.患者，男，65岁，因“突发胸痛3小时”入院，诊断为“急性心肌梗死”。入院后突发意识丧失，心电监护示室颤，立即予以电除颤、心肺复苏等抢救，30分钟后抢救无效死亡。关于该患者的病历书写，以下哪项是必须的？A.抢救记录B.死亡记录C.死亡病例讨论记录D.以上都是参考答案：D。21.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。关于打印病历，以下哪项要求是错误的？A.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。B.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以修改。C.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。D.打印病历的格式应符合相关规范要求。参考答案：B。解析：已完成录入打印并签名的病历不得修改。22.关于“医嘱单”的保管，以下说法正确的是？A.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，应分开保管。B.医嘱单是护士执行医嘱的依据，由护士站保管，不入病历。C.医嘱单是病历的组成部分，应归入病房保存。D.医嘱单只需保存长期医嘱部分，临时医嘱单可定期销毁。参考答案：C。23.“术前小结”是指在患者手术前，由谁书写的对患者病情所作的总结？A.手术医师B.麻醉医师C.经治医师D.科室主任参考答案：C。24.关于“交（接）班记录”，以下哪项不正确？A.交班记录由交班医师在交班前完成。B.接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。C.交班记录应简明扼要，重点突出。D.若患者病情危重，接班记录应在接班后即刻完成。参考答案：D。解析：交（接）班记录应在规定时间内完成，但“即刻”并非规范要求，接班记录一般于接班后24小时内完成，危重患者也应在此时间内完成，但需及时。25.关于“转科记录”，以下描述正确的是？A.包括转出记录和转入记录。B.转出记录由转出科室医师在患者转出科室后24小时内完成。C.转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。D.转科记录可替代转入科室的首次病程记录。参考答案：A。解析：B项，转出记录应在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；C项，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；D项，转入记录不能替代首次病程记录，转入后仍需书写首次病程记录。26.关于“死亡病例讨论记录”，以下哪项是错误的？A.死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。B.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。C.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。D.死亡病例讨论记录归入病房。参考答案：A。解析：死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行，但特殊病例应及时讨论。27.关于“住院病历的排列顺序”，出院后，排在最后的是？A.住院病案首页B.出院记录（或死亡记录）C.体温单D.医嘱单参考答案：A。解析：出院病历装订顺序通常为：住院病案首页、出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）、入院记录、病程记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、护理记录等。但“住院病案首页”在归档时通常放在最前面。此题考察出院后病历归档顺序，根据常见规范，住院病案首页是归档病历的第一页。故参考答案为A。28.关于“有创诊疗操作记录”，以下哪项不属于必须记录的内容？A.操作名称、目的、时间、步骤、结果B.操作过程是否顺利，有无不良反应C.操作后注意事项及患者耐受情况D.操作所使用的全部器械型号及生产厂家参考答案：D。解析：操作记录需记录操作过程及患者情况，无需记录全部器械的型号厂家。29.关于“病危（重）通知书”，以下说法正确的是？A.一式三份，一份交患者家属，一份存入病历，一份上报医务科备案。B.下达病危（重）通知书时，患者必须处于昏迷状态。C.病危（重）通知书需经科室主任签字后方可发出。D.患者病情好转后，无需另行下达病情好转通知书。参考答案：D。解析：A项，份数各医院规定不一，但至少一份交家属，一份存病历；B项，下达通知书依据病情，与患者意识状态无关；C项，由经治医师或值班医师下达并签名；D项正确，病情变化在病程记录中体现即可。30.“既往史”中，需要记录预防接种史的情况主要是？A.所有住院患者都必须详细记录。B.仅传染病患者需要记录。C.与疾病相关的预防接种史应记录。D.儿童患者必须详细记录。参考答案：D。解析：儿童患者的预防接种史是既往史的重要组成部分。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错别字时，正确的处理方式包括：A.用单线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。C.在修改处旁边注明修改时间。D.修改人签名。E.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。参考答案：B,C,D。解析：规范要求用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.“入院记录”的“既往史”应包括以下哪些内容？A.既往一般健康状况。B.疾病史、传染病史。C.预防接种史（儿童患者详细记录）。D.手术外伤史、输血史。E.食物或药物过敏史。参考答案：A,B,C,D,E。3.关于“病程记录”的内容，以下哪些是必须的？A.患者当前的症状、体征、病情变化。B.对现病史及其他资料的补充。C.对病情及诊疗过程的分析和讨论。D.各级医师查房意见。E.重要医嘱更改及理由。参考答案：A,B,C,D,E。4.下列哪些情况需要签署“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。C.临床试验性检查和治疗。D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。E.所有门诊检查。参考答案：A,B,C,D。解析：主要基于《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条的定义，涉及风险、试验、经济负担等情况。5.关于“出院记录”的书写，以下哪些要求是正确的？A.出院记录在患者出院后24小时内完成。B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。C.“诊疗经过”应简明扼要，重点总结住院期间的主要检查、治疗及效果。D.“出院医嘱”应包括药物名称、剂量、用法、疗程，出院后注意事项，复诊时间及建议等。E.出院记录需经上级医师审核签名。参考答案：A,B,C,D,E。6.关于“手术安全核查制度”，以下哪些表述是正确的？A.手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行。B.核查由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同执行。C.核查内容主要包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等。D.核查情况无需记录在病历中。E.手术安全核查表应归入病历。参考答案：A,B,C,E。解析：核查情况需记录在《手术安全核查表》中并归入病历。7.下列哪些文书属于“病历资料”的范畴？A.住院志（入院记录）B.体温单、医嘱单C.化验单（检验报告）、医学影像检查资料D.特殊检查（治疗）同意书、手术同意书E.护理记录、出院记录参考答案：A,B,C,D,E。8.关于“死亡记录”的内容，必须包括：A.入院日期、死亡时间（具体到分钟）。B.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）。C.死亡原因、死亡诊断。D.与患者家属沟通情况，是否同意尸检。E.参加抢救的医务人员名单及职称。参考答案：A,B,C。解析：D项“是否同意尸检”通常记录在《尸检知情同意书》或专门文书中，并非死亡记录必须包含项，但有时也会简要提及。E项参加抢救人员名单及职称是抢救记录的内容。死亡记录核心是记录病情演变、抢救经过及死亡原因。9.关于“医嘱”的执行，以下做法正确的有：A.护士执行医嘱后，在医嘱单上签署执行时间和姓名。B.一般情况下，护士应严格执行医嘱，发现疑问应及时向开具医嘱的医师提出。C.紧急情况下，为抢救垂危患者生命，护士可先行实施必要的紧急救护，事后及时向医师报告。D.对于口头医嘱，执行护士需复诵确认无误后方可执行，抢救结束后提醒医师及时补记。E.护士可以根据患者病情变化，自行调整长期医嘱的用药剂量。参考答案：A,B,C,D。10.可能导致病历书写不规范的行为包括：A.拷贝病历导致明显错误（如男性患者出现妇科检查记录）。B.病历记录时间与实际诊疗时间严重不符。C.非执业医师独立书写入院记录、首次病程记录等关键病历文书。D.上级医师未及时审阅、修改下级医师书写的病历。E.因患者病情复杂，病程记录超过3天记录一次。参考答案：A,B,C,D。解析：E项，病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录，若病情稳定，超过3天记录不一定不规范，但需符合病情稳定的前提。A、B、C、D均为明确的不规范行为。三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、（真实）、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应使用（蓝黑）墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（24）小时内完成。4.首次病程记录的内容包括病例特点、（拟诊讨论）和诊疗计划。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（48）小时内完成。6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在一级护理患者病情稳定时至少（7）天记录一次。7.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（24）小时内完成。8.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、（出入液量）、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到（分钟）。9.手术记录应当在术后（24）小时内完成。10.死亡病例讨论记录应在患者死亡（一周）内完成。11.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（分钟）。12.打印病历应当按照（《病历书写基本规范》）的内容录入并及时打印。13.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（6）小时内据实补记，并加以注明。14.患者入院不足24小时出院的，可以书写（24小时内入出院记录）。15.患者入院不足24小时死亡的，可以书写（24小时内入院死亡记录）。16.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少（3）天记录一次。17.“主诉”的字数一般不超过（20）个字。18.医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人复制或者查阅病历资料的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，复制病历资料时应当有（患者本人）或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人在场。19.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（15）年。20.住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于（30）年。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“主诉”的书写要求。参考答案：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：①应围绕主要疾病或症状，简明扼要；②字数一般不超过20个字；③能导出第一诊断；④原则上不用诊断名称代替症状描述；⑤若当前无症状，可用诊断名词，如“确诊白血病1年，为行化疗入院”；⑥时间应精确，避免使用“数天”、“多年”等模糊词汇。2.简述“现病史”应包含的主要内容。参考答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变及伴随症状。③伴随症状：与主要症状相关的其他症状，及其出现的时间、特点和演变情况。④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.简述“日常病程记录”中，需要及时记录的具体情形（至少列出五种）。参考答案：日常病程记录中，需根据病情变化及时记录，以下情形需要及时记录：①患者自觉症状、情绪、心理状态的变化；②新症状、体征的出现或原有症状、体征的消失或改变；③对病情、诊断的分析判断，以及诊疗计划和执行情况的变更及理由；④重要的实验室及辅助检查结果及其临床意义分析；⑤采取的诊疗操作、治疗措施及其效果、不良反应；⑥医嘱的更改及理由；⑦向患者及其近亲属告知的重要事项、沟通情况及其意见；⑧他科会诊意见的执行情况；⑨抢救患者的抢救经过及效果；⑩住院时间较长患者的阶段小结。4.简述“出院记录”中“出院医嘱”应包含的主要内容。参考答案：出院医嘱是指导患者出院后康复和复诊的重要依据，应包括：①出院后需服用药物的名称、剂量、用法、疗程及注意事项；②出院后饮食、休息、康复活动等方面的建议与注意事项；③需要定期复查的项目、时间及建议就诊的科室；④如有伤口、引流管等，需交代护理注意事项及回院处理时间；⑤其他需要特别交代的健康指导内容。五、案例分析题（共10分）患者李某，女，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气喘20年，加重3天”于2026年5