2026年病历书写规范行业考核试题及答案

2026年病历书写规范行业考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据2025年国家卫生健康委员会最新修订的《病历书写基本规范》，下列关于急诊病历书写完成时限的要求，正确的是A.接诊医师应当在患者就诊结束后2小时内完成记录B.接诊医师应当在接诊时即时完成记录，抢救患者可在抢救结束后6小时内补记完整内容C.接诊医师应当在患者离院后1小时内完成记录，抢救患者可在抢救结束后4小时内补记D.接诊医师应当接诊后即时完成核心记录，抢救患者补记时限延长至12小时2.电子病历系统运行过程中，关于修改病历内容的操作要求，下列说法符合现行规范的是A.修改错误内容时可以直接覆盖原记录，只要科室主任签字确认就符合要求B.操作人员修改病历应当保留完整修改痕迹，记录修改时间、修改人身份信息，原记录内容不得被清除或掩盖C.只要涉及医疗过错的可能，医师就可以删除入院记录中的错误内容重新书写D.实习医师书写的病历，带教医师修改后无需签署自己的姓名，直接保留修改内容即可生效3.根据现行规范，关于普通患者入院记录的完成时限，下列说法正确的是A.患者入院后24小时内由经治医师或值班医师完成完整入院记录B.患者入院后12小时内由接诊医师完成完整入院记录C.患者入院后8小时内由值班医师完成首次记录，正式入院记录48小时内补完即可D.所有患者入院记录都必须在手术前完成，不得术后补写4.下列哪项内容不属于病历书写中必须留存的知情同意记录范畴A.患者接受有创侵入性检查前的风险与获益告知记录B.患者拒绝某项医保报销范围内的必需治疗，明确放弃治疗的签字记录C.门诊医师为患者开具超出药品说明书适应症的处方，患者知情同意记录D.医师为了联系家属预留患者家属联系方式，该行为的知情同意记录5.2025年修订《病历书写基本规范》新增了安宁疗护病历书写专项要求，下列关于安宁疗护病历记录的说法，错误的是A.病情稳定的安宁疗护患者应当每3天至少记录1次病情变化，病情不稳定者每日至少记录1次B.安宁疗护阶段的镇痛药物使用种类、剂量、给药时间、镇痛效果应当单独分项记录，不得遗漏C.患者生前预嘱应当作为病历附件归入住院病历，不得由患者家属自行带走保管D.安宁疗护知情同意书应当每季度更新一次，无论方案是否调整都需要重新签字6.下列关于转院（转出）病历书写要求，说法正确的是A.转出医疗机构不需要书写转院记录，直接将病历原件交给转入医疗机构即可B.转院记录应当包含患者入院情况、诊疗经过、目前病情、转出原因、注意事项，由转出医师签字，在转出后24小时内完成C.患者自动要求转院，拒绝签字的，不需要记录在病历中，只要家属口头同意即可D.转院时只需要移交病历复印件，原件由转出机构永久保存不得移交7.关于死亡病例讨论记录的完成时限，下列说法符合现行规范的是A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，特殊病例比如尸检病例应当在尸检报告出具后1周内完成B.死亡病例讨论应当在患者死亡后24小时内完成，无论什么情况都不得延期C.死亡病例讨论只需要记录讨论结果，不需要记录不同意见，不需要记录发言人姓名D.死因不明的死亡病例不需要进行讨论，直接出具死亡证明即可8.下列关于手写病历修改要求，说法正确的是A.修改错误内容时，应当刮擦、涂抹掉原错误内容，重新书写正确内容B.在错误文字处划双线，保留原内容清晰可辨，在修改处附近签名并注明修改时间C.可以使用褪色墨水修改原错误内容，不留下痕迹D.一页病历错误超过3处，不需要整页重写，直接修改即可9.下列哪项内容不属于入院记录必须包含的核心内容A.患者的一般项目，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址B.主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻生育史、家族史C.体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断、医师签名D.住院期间所有医嘱的详细执行记录10.关于术前小结的书写要求，下列说法正确的是A.所有手术患者都必须书写术前小结，常规手术术前小结应当在手术前完成B.只有四级手术需要书写术前小结，一级二级手术不需要C.急诊手术不需要书写术前小结，直接手术即可D.术前小结不需要记录术前诊断、手术指征、拟手术方案，只需要主任签字即可11.根据最新规范，下列关于出生医学记录相关病历书写要求，说法错误的是A.新生儿出生记录应当在出生后1小时内完成，记录新生儿的性别、体重、身长、阿氏评分、出生情况B.新生儿出现畸形或者其他异常，应当详细记录异常情况，告知家属的内容和家属的意见也要记录C.死胎死产记录应当包含产妇孕期检查情况、分娩经过、死胎死产原因判断，归入产妇病历保存D.出生记录只需要交给家属，不需要存入产妇住院病历12.下列关于门诊慢性病长期处方病历书写要求，说法错误的是A.开具长期处方前应当记录患者的病情评估结果，确认符合长期处方开具条件B.每次开具长期处方应当记录处方的药品名称、剂量、疗程，以及患者用药依从性评估C.长期处方不需要记录患者的不良反应监测情况，只需要记录开药即可D.患者病情变化调整处方后，应当完整记录调整原因和调整内容，归入门诊病历13.关于手术同意书的内容要求，下列哪项不是必须包含的内容A.术前诊断、拟手术名称、手术风险B.手术医师的职称、工作年限C.患者或授权委托人的知情同意签字、医师签字D.替代治疗方案告知内容14.电子病历系统故障期间，医疗机构手写生成的临时病历，下列处理方式符合规范的是A.系统恢复后不需要录入电子系统，直接保存手写病历即可B.系统恢复后应当在24小时内将手写内容录入电子病历，手写病历归档保存，不得丢弃C.系统恢复后可以直接丢弃手写病历，只保留电子录入内容即可D.手写病历只需要医师签字，不需要患者知情同意签字，后续补到电子病历即可15.关于病历中患者过敏史的记录要求，下列说法正确的是A.只需要在入院记录中记录一次，后续不需要再标注B.电子病历应当在患者首页醒目位置标注过敏药物名称，纸质病历也应当在首页标注C.患者无过敏史，不需要记录，直接空着即可D.过敏史错误不需要修改，直接沿用之前的记录就行二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年最新修订的病历书写规范，下列哪些情况的签名符合要求A.电子病历系统已经通过合规认证，医师的电子签名与手写签名具有同等法律效力B.患者本人能够签字的手术知情同意书，必须由患者本人手写签字确认C.患者昏迷，无法签字，也没有授权委托人的，应当由医疗机构负责人或者授权的负责人签字批准手术D.实习医师书写的病历，带教医师修改后必须签署带教医师的姓名，明确责任2.下列关于首次病程记录的书写要求，说法正确的有A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，由经治医师或者值班医师书写B.首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三个核心部分，不得缺项C.病例特点应当对病史、体格检查、辅助检查进行归纳提炼，不得大段复制粘贴入院记录内容D.诊疗计划应当具体可操作，不得仅书写“对症处理”“进一步检查”等模糊性表述3.病历书写过程中出现下列哪些情形，应当按照规范封存病历，说法正确的有A.患者提出医疗损害赔偿请求，医患双方共同申请封存病历的，应当共同封存B.患者死亡，家属对死因存在异议，提出封存病历要求的，应当予以封存C.重大医疗纠纷发生后，卫生健康主管部门要求封存病历的，应当按要求封存D.封存病历时可以封存复印件，原件由医疗机构保管，复印件封存袋上应当由医患双方签字确认4.下列关于门诊病历书写要求，说法正确的有A.门诊病历应当准确记录就诊时间，包含年月日时分，急危重症患者必须记录到分钟B.慢性病患者定期复诊，既往病史、体格检查无明显变化的，可以简化记录，仅记录本次就诊的主诉、病情变化、调整的诊疗方案即可C.门诊开具麻醉药品、第一类精神药品的，应当将患者的诊断证明、合法身份证明复印件粘贴入门诊病历D.急诊留观患者的留观小结，应当在患者出观后24小时内完成，归入病历5.下列哪些情形下，医师可以按照规范补记病历，补记行为符合要求的有A.急诊抢救多名患者，抢救结束后6小时内补记所有病历，注明补记时间和原因B.医师下班后漏记当日病程记录，第二天上班后补记，注明补记原因和时间C.手术结束后，主刀医师术后3天才补记手术记录，没有说明原因D.因为电子病历系统故障，医师手写记录后，系统恢复后24小时内补录入电子系统，保留手写原件6.关于出院记录的书写要求，下列说法正确的有A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成，由经治医师书写签字B.出院记录应当包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签字C.出院医嘱应当明确出院后用药方案、复诊时间、注意事项，不得模糊表述D.转院患者的出院记录应当注明转院原因，以及转出时的病情状态7.根据最新规范，下列关于中医病历书写要求，说法正确的有A.中医病历应当包含中医四诊记录、中医辨证论治内容，不得缺项B.中医处方应当准确记录药物名称、剂量、炮制方法、用法，符合中医规范C.中西医结合治疗的患者，应当同时书写西医病历和中医病历内容，不得只写一种D.中医针灸、推拿等非药物治疗，应当记录治疗部位、手法、频次、治疗反应，归入病历8.下列关于知情同意书书写要求，说法正确的有A.所有有创检查、手术、特殊治疗都必须签署知情同意书，明确告知风险和获益B.患者拒绝接受必要的治疗，应当在病历中记录清楚，由患者或者授权委托人签字确认C.知情同意书应当告知替代治疗方案，不得只告知拟实施的方案D.紧急抢救情况下，无法取得患者或者授权委托人签字的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准，可以实施抢救，不需要签字，记录情况即可9.下列关于病程记录书写要求，说法正确的有A.普通住院患者病情稳定的，至少3天记录一次病程记录B.病情稳定的慢性病患者、康复期患者，至少1周记录一次病程记录C.病危患者应当每天至少记录一次病程记录，病情变化随时记录D.病情变化时应当随时记录，记录时间应当具体到分钟10.下列关于病例讨论记录书写要求，说法正确的有A.术前讨论应当记录所有参加讨论人员的姓名、职称、主要观点，包括不同意见B.疑难病例讨论应当记录讨论时间、主持人、参加人员、讨论意见、结论C.死亡病例讨论应当记录对死因的分析、诊疗过程的总结、经验教训，所有不同意见都应当如实记录D.病例讨论记录只需要记录最终结论，不需要记录个人不同意见三、案例分析题（共65分）1.案例一：患者男性，56岁，因“突发胸痛2小时”于2026年1月15日20:00到达某三甲医院急诊科就诊，当班接诊医师李某同时处理3名突发急危重症抢救患者，未能即时完成完整病历书写，直至当日22:10所有患者抢救流程初步结束后，才补记该患者的急诊病历。补记过程中，李某误将接诊时间记录为20:10，发现错误后直接修改覆盖了原记录内容，未保留任何修改痕迹。该患者最终确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，经急诊介入治疗后出现迟发性室颤，抢救成功后遗留心功能不全，患者家属认为医院接诊延迟10分钟，延误了治疗，存在医疗过错，引发医疗纠纷。（本题20分）问题：（1）接诊医师李某的病历书写行为存在哪些违反规范的问题？（10分）（2）针对多名急危重症抢救患者同时接诊的情况，应当如何按照规范完成病历书写？（10分）2.案例二：患者女性，32岁，因“多发性子宫肌瘤”入院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，入科后实习医师王某按照采集的病史完成了入院记录书写，带教医师张某当日安排了5台手术，其中包括该患者的手术，因此当日未审阅修改王某书写的入院记录，直至术后第二天上午才进行审阅修改。修改过程中，张某发现王某将患者“经量增多”的月经史错写为“经量正常”，因此直接删除了原错误内容，改为正确表述，未保留原记录内容，电子病历系统中也未留存修改痕迹。患者术后出现术中大出血，输注红细胞4单位后好转，患者家属认为医院存在手术准备不足，且事后篡改病历，要求承担医疗损害责任。（本题25分）问题：（1）带教医师张某修改实习医师书写病历的操作存在哪些违规问题？（12分）（2）结合现行规范，说明实习医师书写病历时的整体合规要求有哪些？（13分）3.案例三：患者男性，72岁，因“晚期非小细胞肺癌”入住某基层卫生院接受安宁疗护，因患者近期疼痛控制不佳，基层卫生院申请上级三甲医院肿瘤科进行远程会诊，调整镇痛方案。结合2025年最新修订的病历书写规范中新增的远程会诊病历书写要求，回答基层医疗机构应当按照哪些要求完成本次远程会诊的病历记录？（20分）一、单项选择题答案及解析1.答案：B解析：2025年修订的《病历书写基本规范》明确要求，急诊病历应当由接诊医师在接诊时即时完成，急危重症抢救患者未能即时完成完整记录的，应当在抢救结束后6小时内补记完整内容，因此B选项表述正确。A选项未区分普通急诊和抢救患者，时限要求错误；C选项补记时限要求错误；D选项补记时限未按照新规要求调整，表述错误。2.答案：B解析：现行电子病历书写规范明确要求，任何修改电子病历内容的操作都必须保留完整修改痕迹，原记录内容不得被清除或者掩盖，系统应当自动记录修改时间和修改人身份，因此B选项表述正确。A选项直接覆盖原记录违规；C选项删除错误内容清除原始记录违规；D选项带教医师修改实习医师病历后必须签署自己的姓名，明确带教责任，因此D错误。3.答案：A解析：现行规范要求，普通入院患者的完整入院记录应当在入院后24小时内由经治医师或者值班医师完成，因此A选项表述正确。B选项时限要求错误；C选项仅首次病程记录要求8小时内完成，入院记录要求24小时内，因此C错误；D选项急诊手术患者可在术后24小时内完成入院记录，并非所有患者都要求术前完成，因此D错误。4.答案：D解析：医师留存患者家属联系方式仅为诊疗需要，不需要进行知情同意记录，因此D不属于必须记录的知情同意范畴。A选项有创检查必须签署知情同意；B选项患者放弃治疗必须记录签字；C选项超说明书用药必须有知情同意记录，因此ABC都属于必须记录的内容。5.答案：D解析：安宁疗护知情同意书仅在诊疗方案调整、患者授权委托人变更时才需要重新签字，不需要每季度强制更新签字，因此D表述错误，符合题意。ABC选项表述均符合安宁疗护病历书写规范要求。6.答案：B解析：转院记录要求转出医疗机构在患者转出后24小时内完成，包含入院情况、诊疗经过、目前病情、转出原因、后续注意事项，由转出医师签字，因此B表述正确。A选项转出机构需要书写转院记录，错误；C选项患者自动转院拒绝签字的，应当将情况记录在病历中，错误；D选项转院需要移交病历原件，转出机构可留存复印件，错误。7.答案：A解析：现行规范要求，死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，尸检病例应当在尸检报告出具后1周内完成，因此A表述正确。B选项要求24小时内完成错误，特殊情况可延期；C选项要求记录所有发言人的不同意见，错误；D选项死因不明的病例更应当组织讨论，错误。8.答案：B解析：手写病历修改要求，在错误内容处划双线，保留原内容清晰可辨，在修改处附近签名并注明修改时间，因此B表述正确。A选项刮擦涂抹原内容违规；C选项使用褪色墨水掩盖原内容违规；D选项一页错误超过3处应当整页重写，错误。9.答案：D解析：住院期间医嘱执行记录属于护理记录或者医嘱单内容，不属于入院记录的核心内容，因此D符合题意。ABC选项均为入院记录必须包含的核心内容。10.答案：A解析：所有手术患者都必须书写术前小结，术前小结应当在手术前完成，因此A表述正确。B选项所有手术都需要术前小结，错误；C选项急诊手术也需要完成术前小结，可在术后补记，错误；D选项术前小结必须包含诊断、手术指征、拟手术方案等核心内容，错误。11.答案：D解析：出生记录应当存入产妇住院病历保存，不得仅交给家属，因此D表述错误，符合题意。ABC选项表述均符合规范要求。12.答案：C解析：慢性病长期处方开具后，每次复诊都应当记录患者的不良反应监测情况、用药效果评估，因此C表述错误，符合题意。ABD选项表述均符合长期处方病历书写规范。13.答案：B解析：手术同意书不需要强制包含手术医师的工作年限，因此B符合题意。ACD选项均为手术同意书必须包含的核心内容。14.答案：B解析：电子病历系统故障期间手写的临时病历，系统恢复后应当在24小时内录入电子系统，手写原件归档保存，因此B表述正确。A选项不录入电子系统违规；C选项丢弃手写原件违规；D选项需要患者签字的内容手写时就应当完成签字，错误。15.答案：B解析：现行规范要求，过敏史应当在病历首页醒目位置标注，电子病历和纸质病历都需要标注，因此B表述正确。A选项除了入院记录记录，还需要首页标注，错误；C选项无过敏史也需要记录“无过敏史”，错误；D选项过敏史错误应当及时修改，保留痕迹，错误。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCD解析：所有选项表述均符合现行规范要求，合规认证的电子签名与手写签名效力同等；患者本人能够签字的必须本人签字；患者无法签字也无委托人的，由医疗机构负责人签字；实习医师书写的病历带教必须签字确认，因此全选。2.答案：ABCD解析：所有选项表述均符合首次病程记录书写规范要求，首次病程8小时内完成，必须包含三个核心部分，不得复制粘贴，诊疗计划必须具体，因此全选。3.答案：ABCD解析：所有选项表述均符合病历封存规范要求，上述四种情形都应当按照要求封存病历，封存可封存复印件，原件由医疗机构保管，因此全选。4.答案：ABCD解析：所有选项表述均符合门诊病历书写规范要求，急危重症必须记录到分钟，慢性病复诊可简化记录，麻精药品处方需要留存相关证明，留观小结24小时内完成，因此全选。5.答案：ABD解析：手术记录要求术后24小时内完成，术后3天补记无正当原因属于违规，因此C不选。ABD选项的补记行为均符合规范要求。6.答案：ABCD解析：所有选项表述均符合出院记录书写规范要求，出院记录24小时内完成，包含核心内容，出院医嘱要具体，转院患者要注明病情，因此全选。7.答案：ABCD解析：所有选项表述均符合中医病历书写规范要求，中医病历必须包含四诊和辨证内容，处方符合规范，中西医结合需要同时记录，非药物治疗要记录具体内容，因此全选。8.答案：ABCD解析：所有选项表述均符合知情同意书书写规范要求，所有有创操作必须签知情同意，拒绝治疗要记录签字，要告知替代方案，紧急抢救可特殊处理，因此全选。9.答案：ABCD解析：所有选项表述均符合病程记录书写时限要求，病危患者每日记录，病情稳定普通患者3天一次，康复期患者一周一次，病情变化随时记录到分钟，因此全选。10.答案：ABC解析：病例讨论记录要求如实记录所有发言人的不同意见，不得只记录最终结论，因此D错误，ABC表述正确。三、案例分析题答案及解析1.（1）接诊医师李某的违规问题主要有四点：第一，核心信息修改违规，李某发现接诊时间记录错误后，直接修改覆盖了原记录，未保留任何修改痕迹，违反了电子病历修改必须保留原始内容、留存修改痕迹的规范要求，该行为本身也成为患方主张病历篡改的依据。第二，未按照要求即时记录核心信息，对于急危重症患者，接诊时即使无法完成完整病历，也应当即时记录接诊时间、生命体征、初步评估等核心信息，李某直到抢救结束两个多小时后才完成所有记录，核心信息未即时固定，不符合急诊病历书写要求。第三，补记虽然符合6小时的时限要求，但未按照规范在病历中注明补记原因和补记时间，补记流程不合规。第四，核心信息记录错误，接诊时间属于急诊病历的核心时间节点，应当准确核对后记录，李某未经核对误写时间，属于核心内容记录错误，违反了病历书写准确真实的基本要求。（2）多名急危重症患者同时接诊时，应当按照以下流程完成病历书写：第一，先完成每个患者的核心信息即时记录，接诊后第一时间记录接诊时间、生命体征、初步评估结果、已经实施的急救措施，可先简化记录，后续补完完整内容，确保核心信息即时固定，避免出现时间、病情等核心内容记录错误。第二，完整病历补记必须在抢救结束后6小时内完成，补记时应当在病历中注明“抢救补记”，标注补记时间和补记人，符合补记流程要求。第三，修改错误内容时必须严格按照电子病历修改规范操作，不得覆盖或者清除原始记录，必须保证修改痕迹完整可查，原始内容清晰可辨，核心时间错误修改后应当标注修改原因，避免引发不必要的纠纷。第四，多名医师同时参与抢救时，应当明确分工，指定专人负责记录每个患者的核心信息，避免出现遗漏或者错记，主诊医师完成完整记录后应当核对核心时间节点，确保信息准确。2.（1）带教医师张某的操作存在三处核心违规问题：第一，修改操作违规，张某直接删除原错误内容，未保留原始记录和修改痕迹，违反了电子病历修改不得清除原始内容的要求，该行为符合病历篡改的认定标准，是本次纠纷的核心诱因。第二，修改时限违规，入院记录要求患者入院后24小时内完成并由带教医师审阅签字，张某术后第二天才完成修改，超出了规定的完成时限，导致病历完成不符合规范要求。第三，职责确认违规，实习医师书写的病历，带教医师修改完成后应当签署自己的姓名，确认对病历内容的责任，张某未完成签字确认流程，