医院传染病自查报告及整改措施(一)

医院传染病自查报告及整改措施(一)本次传染病防控专项自查工作由医院感染管理科牵头，联合医务部、护理部、检验科、发热门诊、总务科、信息科、公共卫生科等多部门组成专项自查工作组，严格对照《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医院感染管理办法》《法定传染病报告管理规范》以及省、市卫生健康委员会下发的传染病防控系列文件要求，于202X年X月X日至X月X日对全院传染病防控全流程、各环节开展拉网式排查，排查覆盖预检分诊台、发热门诊、肠道门诊、普通门诊、17个住院病区、医学检验科、放射科、医疗废物暂存点、核酸采样点、职工食堂、患者活动区等所有重点区域，综合运用现场勘查、台账查阅、人员访谈、应急演练复盘、信息系统数据调取等方式，累计查阅近6个月传染病上报台账128份、哨点监测数据2400余条、消毒记录372份、工作人员培训档案112份，访谈医护人员42名、后勤工作人员18名、就诊患者及陪侍人36名，复盘本年度2次传染病暴发应急演练全流程，调取近3个月传染病上报系统、HIS系统相关数据1.2万条，确保排查无死角、无盲区，现将自查情况、存在问题及整改措施具体报告如下。一、自查核心内容本次自查围绕9项核心维度开展：一是组织管理体系建设情况，重点核查院、科两级传染病防控责任落实、跨部门协同机制运行、相关制度修订完善情况；二是预检分诊落实情况，重点核查预检分诊流程、人员配置、信息登记、异常人员引导等情况；三是哨点门诊运行情况，重点核查发热门诊、肠道门诊的“三区两通道”设置、24小时开诊落实、就诊人员排查检测等情况；四是传染病上报管理情况，重点核查法定传染病上报时限、上报信息完整性、漏报迟报处置等情况；五是哨点监测预警情况，重点核查重点人群病原学检测覆盖率、聚集性疫情预警机制运行等情况；六是消毒隔离落实情况，重点核查重点区域消毒频次、消毒剂浓度、消毒效果监测、手卫生落实等情况；七是个人防护落实情况，重点核查不同风险岗位人员防护装备穿戴规范、防护要求知晓率等情况；八是医疗废物处置及物资储备情况，重点核查医疗废物收集转运、交接登记、防控物资储备量、物资管理规范等情况；九是培训及应急处置能力建设情况，重点核查全人员防控培训覆盖、应急演练开展、应急预案修订、应急队伍建设等情况。二、自查发现的主要问题（一）组织管理及制度落实存在短板一是防控责任传导不到位，院级层面的防控要求未完全落实到非重点科室，经访谈，外科、骨科、皮肤科等非重点临床科室的5名科主任中，有3名无法准确说出本科室传染病防控兼职人员的姓名及岗位职责，仅1名科主任在近3个月内组织过1次本科室的传染病防控知识学习，其余科室均未开展内部培训，随机抽查的20名非重点科室医护人员中，仅12名能准确说出乙类甲管传染病的上报时限为2小时，知晓率仅为60%，部分医护人员将乙类传染病的上报时限混淆为48小时，存在严重的上报滞后风险。二是跨部门协同机制存在堵点，目前发热门诊上报的疑似传染病患者流调信息、检测结果仍需公共卫生科工作人员人工二次录入至市疾控中心系统，平均耗时42分钟/次，比自动上报多耗费35分钟，上半年共出现2次因工作人员临时外出导致上报延误的情况；同时医务部与感染管理科未形成统一的疑似传染病患者会诊启动规范，上半年有3例疑似肺结核患者的会诊启动时间延误15-20分钟，导致患者在普通诊室停留时间过长，增加交叉感染风险。三是考核问责机制不健全，目前传染病防控工作考核仅占科室绩效考核的2%，权重过低，未与个人评优评先、职称晋升直接挂钩，部分科室对防控工作重视程度不足。（二）预检分诊及哨点门诊运行不规范一是预检分诊排查存在疏漏，早高峰（7:30-9:00）时段预检分诊台仅配置2名工作人员，面对日均1200人次的就诊量，仅能完成测温、验码两项流程，未严格询问流行病学史及发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等十大症状，随机抽查的20份预检分诊登记本中，有8份未填写完整的流行病学史信息，其中2名有中高风险地区旅居史的患者未被引导至发热门诊就诊，直接进入普通内科门诊，未造成传播风险但存在严重隐患。二是发热门诊“三区两通道”设置不符合规范，污染区与半污染区之间的缓冲间门闭合不严，缝隙达1.2厘米，无法实现完全密闭，清洁区工作人员更衣区未配置独立的空气消毒设备，仅靠自然通风，患者通道与工作人员通道的标识模糊，上半年有2名就诊患者误进入工作人员通道，经及时引导未造成不良后果。三是肠道门诊运行存在空档期，每年5-10月为肠道传染病高发期，但目前我院肠道门诊仅在工作日8:00-17:30开诊，非工作日及夜间的腹泻患者均引导至普通急诊就诊，未设置独立的采样、诊疗区域，急诊腹泻患者就诊登记本存在漏登情况，近1个月共接诊32名腹泻患者，仅登记了18名的基本信息及症状，未留存粪便样本送检记录。（三）传染病上报及监测预警灵敏度不足一是上报不及时、信息不完整问题仍然存在，调取近6个月的传染病上报数据，共上报法定传染病128例，其中有7例上报时间超过法定时限，包括3例细菌性痢疾（超过时限2-4小时）、2例肺结核（超过时限8-12小时）、2例手足口病（超过时限1-2小时），主要原因是接诊医师对上报时限要求记忆模糊，同时有3个科室的传染病上报管理员轮岗后未及时接受培训，对上报流程不熟悉；另有12例上报的传染病病例未填写详细的居住地址、联系方式、密切接触者信息，给后续流调工作带来困难。二是哨点监测覆盖率不足，发热门诊就诊患者病原学检测覆盖率仅为78%，未达到“应检尽检”100%的要求，部分医生对原因不明的发热、肺炎患者未及时开展多病原联合检测，上半年有1例恙虫病患者延误诊断3天，首诊医生未询问患者野外旅居史，也未开展针对性病原体检测，导致患者在普通病区住院3天后才确诊，医院紧急对同病区12名患者及8名医护人员开展排查，未发生二代病例。三是聚集性疫情预警机制不完善，信息科未在HIS系统中设置同一时段、同一区域相同症状患者的自动预警阈值，目前仅靠感染管理科工作人员每日人工统计就诊数据，无法及时发现聚集性发病苗头，近3个月有2次同一学校集中就诊的上呼吸道感染患者，均是在就诊后第2天才被发现聚集性发病特征，延误了流调及管控时间。（四）消毒隔离及个人防护落实不到位一是重点区域消毒不规范，发热门诊物体表面消毒记录显示每日消毒2次，但现场涂抹采样检测发现，发热门诊门把手、挂号窗口台面、候诊椅等高频接触部位的3份样本菌落总数超过规定标准的2.3倍，原因是消毒人员配置的含氯消毒剂浓度仅为250mg/L，未达到500mg/L的要求，同时消毒记录存在补填、漏填情况，近1个月的消毒记录中有9天的记录是在月底一次性补填的；普通病区通风消毒落实不到位，部分外科病区的病房每日通风次数不足2次，每次通风时间不足30分钟，病房空气消毒机未按要求每日开启2次，11个科室的消毒机滤网近3个月未清洗，消毒效果下降40%以上。二是个人防护落实不规范，现场查看发现3名预检分诊工作人员在工作期间未按要求佩戴N95口罩，仅佩戴普通医用外科口罩，2名发热门诊工作人员在脱卸防护服时未按规范流程操作，存在污染面接触清洁皮肤的情况，随机抽查的10名内科护士中，有4名不知道接触呼吸道传染病患者时需要佩戴护目镜/面屏。三是手卫生依从率低，重点科室手卫生依从率仅为72%，未达到95%的要求，部分医生在接诊不同患者之间未进行手消毒，部分病房手消液放置位置不合理，患者床头未配置手消液，陪侍人手卫生宣传不到位，随机抽查的20名陪侍人中，仅6人知道饭前便后、接触患者前后需要进行手消毒。（五）医疗废物处置、物资储备及应急能力存在短板一是医疗废物处置不规范，发热门诊的医疗废物转运未使用专用密闭转运车，部分医疗废物包装袋的鹅颈结绑扎不规范，存在渗漏风险，医疗废物交接登记本存在信息填写不全的情况，未登记医疗废物的重量、交接时间、交接人员双方签字，近1个月有3次医疗废物转运时间超过48小时的规定时限。二是防控物资储备不足，目前我院N95口罩、防护服、防护面屏等防控物资的储备量仅能满足14天的满负荷使用需求，未达到省卫健委要求的30天储备量标准，部分物资存放不规范，消毒用品与普通防护用品混放在同一库房，未设置防潮、防火设施，库房排查发现有12盒过期的一次性医用手套、8瓶过期的含氯消毒剂未及时清理。三是培训及应急处置能力不足，后勤人员、行政人员、陪侍人的防控知识培训率仅为45%，近6个月未组织过后勤保洁人员、保安人员的传染病防控专项培训，部分保安人员不知道引导发热患者的路线，不知道接触患者后需要进行手消毒；本年度开展的2次传染病暴发应急演练中，应急队伍集结时间均超过30分钟，部分队员对个人防护穿脱流程、患者转运路线、消毒消杀流程不熟悉，未制定手足口病、诺如病毒感染等常见传染病的专项应急处置预案，部分病区的应急物资储备箱中缺少防护服、N95口罩等防护物资。三、整改措施及责任落实本次整改工作按照“立行立改、限期闭环、长效巩固”的原则推进，明确所有整改事项的责任部门、整改时限、验收标准，确保所有问题整改到位，全面提升医院传染病防控能力。（一）完善组织管理体系，压实各层级防控责任一是202X年X月X日前，由院长牵头召开全院传染病防控工作专题会议，重新明确各科室、各部门的传染病防控岗位职责，与各科室主任签订《传染病防控工作责任书》，明确科主任为本科室传染病防控第一责任人，要求各科室建立内部防控自查台账，每周开展1次内部自查，自查结果每月上报感染管理科。二是202X年X月X日前，由分管医疗的副院长担任跨部门协同工作组组长，医务部、感染管理科、信息科、公共卫生科、总务科负责人为成员，每周一下午召开固定协调会，梳理上周防控工作堵点，明确本周工作任务；202X年X月X日前完成传染病上报系统与市疾控中心系统的接口开发，实现确诊、疑似传染病病例的基本信息、流调信息、检测结果自动同步上报，取消人工二次录入环节，确保病例上报至疾控中心的时间压缩至10分钟以内；由医务部联合感染管理科于202X年X月X日前制定《疑似传染病病例会诊管理规范》，明确疑似传染病病例的判定标准、会诊启动流程、会诊人员资质要求，规定接到疑似病例报告后，感染科、呼吸科等相关科室会诊医师必须在10分钟内到达现场，延误会诊的按照《医疗质量管理考核办法》给予每次扣罚绩效500元的处罚。三是调整绩效考核权重，将传染病防控工作考核占比提升至10%，考核结果与科室绩效、个人评优评先、职称晋升直接挂钩，对未落实防控责任造成传染病传播风险的，按照相关规定严肃追责问责。（二）规范预检分诊及哨点门诊运行，筑牢前端防控屏障一是202X年X月X日前，优化预检分诊人员配置，早高峰时段增加至4名工作人员，严格落实“测温、验码、查行程卡、询问流行病学史、询问十大症状”的五步预检流程，所有预检分诊登记信息必须填写完整，对有流行病学史、十大症状的患者，由专人按照指定路线引导至发热门诊就诊，感染管理科每日安排专人对预检分诊工作进行督导，发现漏登、漏检情况，每次扣罚当班工作人员绩效100元。二是202X年X月X日前，完成发热门诊“三区两通道”的升级改造，更换缓冲间的密闭门，在清洁区更衣区配置独立的空气消毒设备，重新张贴清晰的通道标识，安排专人在发热门诊入口处引导患者及工作人员走对应通道，改造完成后由感染管理科联合市卫健委疾控科进行验收，确保符合传染病防控要求。三是202X年X月X日前，实现肠道门诊24小时开诊，配置专门的医师、护士、采样人员，设置独立的诊疗区、采样区、观察区，所有腹泻患者必须引导至肠道门诊就诊，严格落实腹泻患者登记制度，留存所有腹泻患者的粪便样本送检，感染管理科每周抽查肠道门诊的登记本及送检记录，发现漏登、漏检情况，对科室负责人进行通报批评。（三）强化传染病上报及监测管理，提高预警灵敏度一是202X年X月X日前，组织所有接诊医师开展传染病上报专项培训，重点培训各类传染病的上报时限、上报信息填写要求，培训结束后进行闭卷考核，考核不合格的医师暂停接诊工作，重新培训直至合格；各科室指定固定的传染病上报管理员，不得随意轮岗，如需轮岗必须提前报感染管理科备案，完成培训后方可上岗；感染管理科每日对上报的传染病病例进行审核，发现上报不及时、信息填写不全的，每次扣罚科室绩效500元，扣罚接诊医师绩效200元。二是202X年X月X日前，落实发热门诊患者“应检尽检”要求，所有发热门诊就诊患者必须开展新冠病毒、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等多病原联合检测，检测覆盖率达到100%，对原因不明的发热、肺炎患者，必须组织呼吸科、感染科、检验科的多学科会诊，明确诊断，对延误诊断的医师，按照医疗质量管理制度进行追责。三是202X年X月X日前，由信息科在HIS系统中设置聚集性疫情自动预警阈值，同一时段（24小时内）、同一区域（同一学校、同一社区、同一单位）出现3例及以上相同症状的患者，系统自动发出预警，推送至感染管理科及医务部，感染管理科安排专人24小时值守预警系统，接到预警后15分钟内启动流调排查，确保聚集性疫情早发现、早处置。（四）严格落实消毒隔离及个人防护要求，降低交叉感染风险一是202X年X月X日前，组织所有消毒人员开展消毒技术专项培训，明确不同区域的含氯消毒剂配置浓度、消毒频次、消毒记录填写要求，发热门诊等重点区域的含氯消毒剂浓度必须达到500mg/L，高频接触部位每2小时消毒1次，消毒记录必须实时填写，不得补填、漏填；感染管理科每周对重点区域的物体表面、空气进行采样检测，检测不合格的，责令立即整改，连续2次不合格的，对科室负责人进行降职处理；普通病区必须严格落实每日通风2次、每次30分钟的要求，空气消毒机每日开启2次，每次1小时，每半个月清洗一次消毒机滤网，护理部每周对普通病区的消毒落实情况进行督导检查。二是202X年X月X日前，组织所有工作人员开展个人防护专项培训，明确不同风险等级的防护要求，预检分诊、发热门诊等重点岗位的工作人员必须按要求佩戴N95口罩，严格按照规范流程穿脱防护服，感染管理科每日对重点岗位的个人防护落实情况进行督导，发现不规范穿戴的，每次扣罚当班人员绩效100元。三是202X年X月X日前，在所有病房的床头配置手消液，在医院的各个入口、电梯口、门诊诊室等位置增加手消液放置点，组织开展手卫生专项宣传活动，对医护人员、患者、陪侍人开展手卫生知识培训，提高手卫生依从率，确保重点科室的手卫生依从率达到95%以上。（五）规范医疗废物处置，强化物资储备及应急能力建设一是202X年X月X日前，配置发热门诊专用的密闭医疗废物转运车，组织医疗废物转运人员开展专项培训，严格落实医疗废物鹅颈结绑扎要求，规范填写医疗废物交接登记本，明确登记医疗废物的重量、交接时间、交接人员双