2025年病历书写基本规范考试题及答案(主治及以上医师)

2025年病历书写基本规范考试题及答案(主治及以上医师)选择题（单选题）1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.关于日常病程记录的书写，下列哪项描述是正确的？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录。D.所有患者的病程记录都需由主治医师亲自书写。3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用医学术语，文字工整，字迹清晰C.为保护患者隐私，可适当修改不利于患者的病史信息D.病历修改应规范，保留原记录清晰可辨4.关于“抢救记录”的书写要求，以下哪项是错误的？A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。B.抢救记录由参加抢救的医师在抢救结束后立即书写，具体到分钟。C.记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。D.因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，可在抢救结束后24小时内据实补记，并加以注明。5.关于“会诊记录”的书写，以下哪项不符合规范？A.会诊记录应另页书写。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。6.下列哪项内容不属于“入院记录”中“既往史”的范畴？A.传染病史及其接触史B.手术外伤史C.婚育史、月经史D.预防接种史7.关于“出院记录”中的“出院诊断”，书写顺序应遵循什么原则？A.按诊断的严重程度，从重到轻排列。B.按治疗的先后顺序排列。C.按病因诊断、病理生理诊断、解剖诊断的顺序排列。D.主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后。8.患者对青霉素过敏，在病历中应如何规范记录？A.在既往史中记录“青霉素过敏史”。B.在入院记录、病程记录、医嘱单、体温单、护理记录等多处醒目位置标注。C.仅在首页的“药物过敏史”栏中填写“青霉素”。D.由护士在护理记录中注明即可。9.关于“医嘱”的书写，以下哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写。B.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。D.长期备用医嘱（PRN）每次执行后无需记录。10.根据规范，下列哪类患者必须书写“疑难病例讨论记录”？A.所有住院超过30天的患者。B.所有进行手术的患者。C.诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重等存在医疗风险的病例。D.所有由外院转入的患者。选择题（多选题）11.下列哪些情况属于“病历书写过程中出现错字”时的正确修改方式？A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。B.在修改处旁边书写正确内容。C.注明修改时间，修改人签名。D.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。12.关于“死亡记录”的书写，下列哪些要求是正确的？A.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。B.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。C.死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。D.记录死亡时间应当具体到分钟。13.“术前小结”必须包含哪些内容？A.简要病情及术前诊断。B.手术指征。C.拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式。D.术前准备情况、注意事项。E.手术者术前查看患者相关情况。14.关于“知情同意书”的签署，以下哪些说法符合规定？A.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。B.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。C.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署。D.所有有创诊疗操作都必须签署单独的知情同意书。15.下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？A.体温单、医嘱单。B.入院记录、病程记录（含抢救记录）。C.手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书。D.特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书。E.医学影像检查资料、病理资料。F.出院记录、死亡记录。填空题16.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加________。17.入院记录中的“主诉”是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，一般不超过________个字。18.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。19.手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师和________三方核对，并签字确认。20.住院病历经各级医师签署首页。其中，主治医师首次查房记录应当于患者入院________小时内完成。简答题（封闭型）21.简述“入院记录”中“现病史”部分应围绕主诉系统记录哪些内容？（至少列出5项）22.简述“出院记录”中“诊疗经过”部分应总结记录哪些内容？（至少列出4项）23.在什么情况下，需要书写“阶段小结”？其内容包括哪些主要部分？24.简述“有创诊疗操作记录”应当在操作完成后即刻书写，其内容至少应包括哪些要点？简答题（开放型/分析题）25.请分析一份高质量的“首次病程记录”中的“病例特点”部分，应具备哪些要素？并阐述其对于后续诊疗决策的重要性。26.在病历书写中，如何体现“以患者为中心”和“多学科协作”的理念？请结合具体记录类型（如会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录等）进行说明。27.电子病历已成为主流，请论述在电子病历系统环境下，如何确保病历书写的“客观、真实、完整、规范”原则得到落实，可能面临哪些挑战及应对策略。应用题（综合案例分析题）28.患者张某，男，68岁，因“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史15年，“糖尿病”病史10年。入院查体：BP180/110mmHg，R28次/分，双肺底可闻及湿性啰音，心率110次/分，律齐。急诊心电图示广泛前壁导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死KillipII级；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。问题：(1)请为该患者书写一份规范的“首次病程记录”中的“拟诊讨论”（诊断依据及鉴别诊断）部分。(2)该患者入院后1小时突发意识丧失、抽搐，心电监护示心室颤动，立即予电除颤、心肺复苏等抢救，20分钟后恢复自主心律及意识。请根据此情景，书写一份“抢救记录”。(3)经治疗后，患者病情稳定，拟于2025年3月25日出院。请为该患者书写“出院记录”中的“出院诊断”及“出院医嘱”部分。答案选择题（单选题）1.B2.A3.C4.D（应于抢救结束后6小时内据实补记）5.B（常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成）6.C（婚育史、月经史属于个人史）7.D8.B9.C10.C选择题（多选题）11.A,C12.A,C,D（B.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，但死亡病例讨论记录一般在一周内完成）13.A,B,C,D,E14.A,B,C（D.并非所有有创操作都需要单独同意书，部分常规操作可在入院告知或特定检查同意书中涵盖）15.A,B,C,D,E,F填空题16.引号（“”）17.2018.319.手术室护士20.48简答题（封闭型）21.现病史应围绕主诉，系统记录以下内容：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。②主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。③伴随症状。④发病以来诊治经过及结果：何时在何处就诊，作过何种检查与治疗，详细记录检查结果、所用药物的名称、剂量、疗效。⑤发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。⑥与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料。22.诊疗经过总结记录内容应包括：①入院后主要的检查结果。②主要的治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程，手术名称、方式，其他特殊治疗）及疗效。③病情演变过程，重要检查结果的变化及分析。④若住院期间出现并发症或合并症，其诊断及处理情况。23.需要书写阶段小结的情况：患者住院时间较长（通常指超过1个月），由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。24.有创诊疗操作记录内容应包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。简答题（开放型/分析题）25.高质量的“病例特点”应具备以下要素：①患者的基本人口学信息（年龄、性别等）；②本次入院最主要的症状、体征及其特点；③有重要诊断或鉴别诊断意义的阳性及阴性辅助检查结果；④既往有重要关联的病史（如高血压、糖尿病、手术史、过敏史等）；⑤需要关注的其他特殊情况（如老年、妊娠、免疫抑制状态等）。重要性：病例特点是对患者病情高度凝练的概括，是后续“拟诊讨论”和“诊疗计划”的基石。它帮助医师快速抓住病情核心，明确诊断思路，制定个体化治疗方案，也是上级医师查房、会诊和病例讨论时快速了解病情的关键依据。26.体现“以患者为中心”：在病史采集中尊重患者主观感受，准确记录主诉、现病史；在知情同意书中充分告知，记录沟通内容；在病程记录中反映患者及家属的意见、疑虑及心理状态。体现“多学科协作”：在“会诊记录”中详细记录他科医师的专业意见；在“疑难病例讨论记录”中综合记录各学科专家的分析观点和最终诊疗方案；在“术前讨论记录”中汇集外科、麻醉科、护理、相关内科等多方意见，共同制定手术方案、风险评估及应急预案。这些记录共同构成了以患者利益为核心、多学科团队协作的诊疗证据链。27.确保原则落实：①客观真实：通过系统权限管理、操作留痕（记录创建、修改者及时间）、数字签名、禁止拷贝粘贴无关文本等技术手段，确保记录源头真实。②完整规范：利用结构化模板、必填项控制、逻辑校验、术语字典（如ICD、SNOMED）强制使用，确保内容完整、格式规范。挑战：①模板化导致记录同质化，缺乏个性化描述。②复制粘贴可能造成错误信息传播（“克隆病历”）。③电子签名法律效力与责任认定。④系统稳定性与数据安全。应对策略：①加强临床医师培训，强调在模板基础上进行个性化补充和思考性记录。②系统设置防复制粘贴提醒或限制，定期进行病历质量检查。③遵循《电子签名法》，完善内部管理制度。④做好数据备份、灾备和网络安全防护。应用题（综合案例分析题）28.(1)首次病程记录-拟诊讨论：诊断依据：①老年男性，急性起病。②主诉“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”。③危险因素：高龄，高血压、糖尿病病史。④体征：BP180/110mmHg，呼吸急促，双肺底湿啰音（提示急性左心衰）。⑤关键辅助检查：心电图示广泛前壁导联ST段弓背向上抬高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）图形改变。⑥初步诊断与临床表现相符。鉴别诊断：①急性肺栓塞：可有胸痛、气促、心率快，但心电图多无特征性ST段抬高，常有D-二聚体升高，CTPA可鉴别。②主动脉夹层：疼痛常更为剧烈、撕裂样，向背部放射，双上肢血压可不对称，超声心动图、CTA可明确诊断。③急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，心电图可表现为广泛导联ST段弓背向下抬高，听诊可闻及心包摩擦音。(2)抢救记录：抢救时间：2025年3月15日15:30至15:50。病情变化：患者于15:30在病房突发意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐。心电监护示：心室颤动。抢救措施：立即予胸外心脏按压，简易呼吸器辅助通气，同时准备电除颤。于15:32予200J双向波非同步电除颤一次。除颤后心电监护仍示室颤，继续心肺复苏，静脉推注肾上腺素1mg。15:35再次予200J电除颤一次。除颤后恢复窦性心律，心率105次/分，血压100/60mmHg。患者于15:40恢复自主呼吸，15:50意识逐渐恢复，可正确应答。抢救过程中，建立两条静脉通路，留置导尿。参加抢救人员：主治医师王XX、住院医师李XX、护士赵XX、张XX。记录医师：李XX记录时间：2025年3月15日16:20（补记，并注明：因抢救患者，记录延迟）(3)出院记录-出院诊断：主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）KillipII级其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级（NYHA分级）高血压病3级（极高危组）2型糖尿病心脏复苏后出院医嘱：1.药物治疗：阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次长期服用氯吡格雷片75mg口服每日一次服用至少12个月阿托伐他汀钙片20mg口服每晚一次长期服用美托洛尔缓释片47.5mg口服每日一次长期