血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者毛霉病临床诊疗专家共识解读2026

血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者毛霉病临床诊疗专家共识解读2026毛霉病是由毛霉目真菌引起的侵袭性真菌病，具有起病急、进展迅速、血管侵袭性强及病死率高等特点。血液恶性肿瘤患者因长期中性粒细胞缺乏，造血干细胞移植（HSCT）患者因预处理、移植物抗宿主病（GVHD）及免疫抑制治疗，均属于毛霉病高危人群。共识强调：对高度怀疑毛霉感染的HM/HSCT患者，影像学评估、病原学取材、分子检测、经验性抗真菌治疗、可逆危险因素纠正及外科评估应同步实施。一、制定背景与疾病负担现有流行病学资料显示，近十年来我国血液恶性肿瘤患者毛霉病发病率呈上升趋势。恶性血液病患者总体发病率约为0.1%-1.0%；复发难治急性白血病及长期重度中性粒细胞减少患者可达2.00%-4.29%；HSCT患者发病率约为0.40%-1.19%。移植后3个月内合并II-IV度急性GVHD，且接受糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂治疗者，发病率可超过5%。毛霉病约占血液病患者侵袭性真菌病的3.7%-27.1%。国内血液病患者毛霉感染的主要病原菌为根霉属，占50%-60%；其次为毛霉属、根毛霉属、小克银汉霉属及横梗霉属。感染部位以肺型最常见，占41%-80%；鼻-眶-脑型约占17.4%-21%，皮肤型约占17.7%-21%，播散型约占8.7%-16.0%。血液病患者毛霉病死亡率可达40%-80%；播散型或中枢神经系统受累患者死亡率可超过90%。因此，早期识别高危宿主、及时获得诊断证据并尽早启动有效治疗，是改善预后的核心环节。二、高危因素与临床特征（一）高危因素毛霉病高危因素通常同时存在，可从基础疾病、免疫缺陷、治疗暴露及合并症四个方面进行评估：·高龄，血液病未缓解或处于复发状态，尤其是复发难治急性白血病；·中性粒细胞计数<0.5×10^9/L且持续>7d；·HSCT后3个月内，II-IV度急性GVHD或慢性GVHD；·等效泼尼松剂量>10mg/d且持续2周以上；·使用钙调磷酸酶抑制剂、嘌呤类似物等免疫抑制药物；·糖尿病且血糖控制不佳（血糖>8mmol/L）；·既往曲霉菌感染、铁过载或肝肾功能不全；·既往接受伏立康唑预防后发生突破性霉菌感染。（二）主要临床表型肺毛霉病：主要表现为发热、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难及咯血，病程可快速进展。咯血提示血管侵犯，应评估假性动脉瘤及致命性大出血风险。鼻-眶-脑毛霉病：可出现发热、面部疼痛或肿胀、头痛、流涕、鼻溃疡及腭部溃疡。鼻黏膜或腭部恶臭、黑色坏死痂皮具有重要提示意义。眼眶或颅内受累时，可出现眶周肿胀、眼球突出、视力下降、眼肌麻痹、精神状态改变、局灶性神经功能障碍及海绵窦血栓形成。胃肠道毛霉病：以腹痛和消化道出血较为常见；血管侵袭可导致肠缺血、梗死、穿孔或肠壁积气。血液病患者出现不明原因肠缺血且缺乏明确血管血栓证据时，应纳入鉴别诊断。皮肤及播散性毛霉病：皮肤病灶可由蜂窝织炎、脓肿或红斑结节迅速进展为坏死、水疱及溃疡。播散型定义为累及两个或以上不连续器官，长期严重中性粒细胞缺乏及GVHD患者风险较高。三、诊断策略：临床问题1-4临床问题1：影像学检查策略及特征性表现推荐意见1.1：如有条件，应进行CT引导下组织活检，并每周复查CT评估抗真菌治疗反应及缓解状态（1A）。CT为肺毛霉病首选影像学检查（1B）。怀疑鼻-眶-脑毛霉病时，建议CT联合MRI评估骨质破坏及受累范围（1B），并尽快安排耳鼻喉内镜检查（1C）。胃肠道毛霉病建议行腹部CT，条件允许时行内镜检查（2C）。播散性毛霉病建议采用PET-CT或头颅/鼻窦、胸部、腹部多部位CT评估受累范围（2C）。推荐意见1.2：肺毛霉病具有鉴别价值的影像学表现包括反晕征（1B）、多发结节（1C）及胸腔积液（1C）；鼻-眶-脑毛霉病可表现为骨质破坏、鼻窦软组织密度灶及脑实质病变（1C）；胃肠道毛霉病可表现为肠壁增厚、肠壁积气及肠梗阻（1C）。临床实施要点：反晕征并非毛霉病特异性征象，任何单一影像表现均不能独立确诊。影像学用于明确病灶分布、选择取材部位及动态评估疗效，应与病原学及组织病理学检查同步推进。临床问题2：病原学诊断方法与样本选择推荐意见2.1：对高危人群应积极开展微生物学和组织病理学检查，其中活检组织或坏死组织是诊断价值最高的样本；无菌部位取样经病原学或组织病理学发现毛霉目菌丝可确诊毛霉病（1A）。推荐意见2.2：下呼吸道样本或新鲜组织应进行培养及药敏试验；快速生长、呈棉花白样的菌落提示毛霉目真菌（1A）。推荐意见2.3：HM/HSCT高危患者出现可疑临床表现而常规实验室检测阴性时，建议采用qPCR或mNGS提高诊断敏感度（1C）。分子检测优先选择新鲜组织或相应部位体液，如脑脊液及支气管肺泡灌洗液；取材受限时，可使用血清、血浆或全血作为替代样本（1C）。推荐意见2.4：具有毛霉感染高危因素及相符临床表现的血液病患者，血液样本mNGS检出毛霉目真菌时，高度提示侵袭性毛霉病（1C）。样本处理要点：用于培养的组织不得置于福尔马林中，也不宜过度研磨。毛霉菌丝较脆弱，挤压或处理不当可导致假阴性。血培养通常为阴性，中枢神经系统感染时脑脊液培养亦常为阴性，阴性结果不能作为排除依据。临床问题3：毛霉病与曲霉病的鉴别推荐意见3：应综合患者免疫抑制状态、感染部位、典型临床症状、影像学表现、真菌血清学检测及病程进展等进行鉴别。中性粒细胞缺乏患者出现反晕征、多发结节状浸润影、胸腔积液、鼻窦感染或血管阻塞征，同时血清及支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖试验阴性时，更倾向于毛霉病（1C）。HM/HSCT患者毛霉病与曲霉病可同时存在，报道的混合感染比例约为3.2%-12.0%。因此，符合毛霉病特征并不能据此排除曲霉感染，诊断及治疗方案应结合完整证据链确定。临床问题4：分子生物学检测在早期诊断中的应用推荐意见4：HM/HSCT患者高度怀疑毛霉感染时，建议送检PCR；如有条件，可进一步送检mNGS，以明确感染菌种及混合感染情况（1C）。PCR和mNGS可作为传统培养及组织病理学的重要补充。PCR具有较高特异性，但阴性结果不能排除毛霉病；mNGS有助于识别少见病原及混合感染，但其检测流程及结果解释尚未完全标准化，应结合宿主因素、临床表型、常规微生物学及组织病理学结果综合判断。四、治疗策略：临床问题5-8临床问题5：总体治疗原则推荐意见5：对高度怀疑毛霉感染的患者，无需等待明确病原学证据，应迅速启动抗真菌治疗，同时尽量去除危险因素并实施外科干预（1B）。抗真菌治疗应与宿主因素纠正同步进行，包括促进中性粒细胞恢复、减少或调整糖皮质激素及免疫抑制剂、控制血糖、停用可能促进突破性感染的药物，并在患者全身状况允许时尽早评估病灶清除的可行性。临床问题6：一线药物、剂量及治疗调整推荐意见6.1：推荐脂质体两性霉素B（liposomalamphotericinB，L-AmB）作为一线治疗首选方案（1B）。肾功能不全或L-AmB不耐受患者可选择艾沙康唑作为一线替代药物（1B）；泊沙康唑亦可作为替代药物，优先选择静脉制剂或肠溶片（2B）。在L-AmB、泊沙康唑及艾沙康唑可及的情况下，两性霉素B脱氧胆酸盐不作为优选初始治疗（2B）。推荐意见6.2：L-AmB起始剂量为5mg/(kg·d)（1B）；中枢神经系统受累时可增至10mg/(kg·d)（1C）。艾沙康唑第1-2天为200mg、每日3次，第3天及以后为200mg、每日1次（1B）。泊沙康唑静脉制剂或肠溶片第1天为300mg、每日2次，后续为300mg、每日1次（1B）。推荐意见6.3：推荐一线足量单药治疗（1B）。肾功能受损或L-AmB使用后出现肾毒性时，可采用减低剂量L-AmB联合唑类治疗（2B）；难治性、播散性或进展性病例可考虑L-AmB联合艾沙康唑或泊沙康唑（2C）。治疗评估后的调整：病情稳定或部分应答时，可继续原方案，或序贯口服艾沙康唑/泊沙康唑（1C）。疾病进展时，应重新评估诊断、病灶范围、药物暴露及外科干预可能性；可选择L-AmB10mg/(kg·d)（2B），泊沙康唑静脉制剂或肠溶片（2B），或优先考虑艾沙康唑（1B）作为挽救治疗。出现药物毒性时，应根据肾功能、电解质、肝功能、胃肠道耐受性及输液相关反应进行调整；不能耐受两性霉素B毒性者可选择泊沙康唑静脉制剂或肠溶片（2B），并优先考虑艾沙康唑（1B）。临床问题7：外科干预推荐意见7：在患者身体状况允许的情况下，建议尽早实施外科手术，彻底清创坏死组织，并同时应用有效抗真菌药物（1B）。急性大咯血患者优先行支气管动脉栓塞止血，作为桥接或姑息治疗（2C），随后通过多学科协作评估介入、手术及基础疾病治疗时机。毛霉目真菌的血管侵袭可导致血栓形成、组织梗死及坏死，并限制抗真菌药物到达感染部位。外科干预可降低病原负荷、清除缺血坏死组织，并提供病理学及微生物学标本，其适用性需结合感染部位、血小板水平、出血风险及患者总体状况评估。临床问题8：辅助治疗推荐意见8.1：肺部局灶性病变全身治疗疗效不佳或不能接受外科手术的患者，可在系统治疗基础上考虑经支气管镜局部注射两性霉素B或雾化吸入两性霉素B（2D）。推荐意见8.2：不建议常规使用铁螯合剂作为血液病患者毛霉病的辅助治疗（1B）；不推荐血液病合并毛霉病患者使用高压氧辅助治疗（2D）。上述辅助措施的临床证据有限，不能替代系统性抗真菌治疗、宿主因素纠正及必要的外科干预。五、疗程及基础疾病管理：临床问题9-11临床问题9：治疗疗程与维持治疗推荐意见9：抗真菌治疗应持续至症状体征消失、免疫缺陷得到明显纠正或改善，并达到影像学完全缓解（1C）。免疫抑制长期存在，尤其是HSCT患者，建议毛霉病进入稳定期后继续口服艾沙康唑或泊沙康唑缓释片进行维持治疗（2C）。毛霉病治疗不设统一固定疗程，应以临床、影像学及免疫状态共同确定终点。停药前应确认局部及全身症状明显改善或消失、血流动力学稳定、无新发播散证据、病灶持续缩小且无新增病灶，并尽可能实现中性粒细胞恢复至>0.5×10^9/L及免疫抑制强度下降。长期免疫抑制患者可通过维持治疗或二级预防降低复发风险。临床问题10：启动或恢复原发病治疗的时机推荐意见10：系统抗毛霉治疗达到临床及影像学完全缓解或部分缓解，并且能够在原发病治疗期间持续给予有效抗毛霉治疗时，可以启动或恢复原发病治疗（2D）。是否恢复原发病治疗应综合感染控制程度、原发病进展风险及后续治疗强度进行个体化决策。共识不要求在感染完全清除后方可恢复抗肿瘤治疗，但必须保证有效抗毛霉治疗能够连续实施。临床问题11：进入HSCT程序的条件推荐意见11：毛霉病患者的临床症状、影像学及实验室检测达到完全缓解或部分缓解后，可进入HSCT程序（2D）。如原发病及患者一般情况允许，建议切除局部病灶，并争取超过4周的抗真菌治疗（2C）。感染控制或明显好转后可接受HSCT，但移植全程应持续有效抗毛霉治疗。感染仍在进展、病灶持续扩大或无法实施足量有效抗毛霉治疗时，应延后移植。六、预防策略：临床问题12临床问题12：高危HM/HSCT患者的药物预防推荐意见12：具有高危因素的血液系统恶性肿瘤患者及行HSCT的患者，建议使用泊沙康唑肠溶片进行一级预防（1B）。药物预防应与宿主危险因素控制及环境管理共同实施。既往患有毛霉病的血液病患者，在感染达到完全缓解或部分缓解后再次接受化疗或HSCT时，可继续使用前次治疗有效的药物实施二级预防。七、临床实施要点1.建立高危宿主识别机制。持续重度中性粒细胞缺乏、复发难治血液病、HSCT早期、GVHD及强化免疫抑制治疗患者，应降低毛霉病筛查及诊断阈值。2.实施影像学、取材与分子检测并行策略。CT用于快速定位及评估病灶，组织病理学和培养仍是确诊基础，PCR及mNGS作为重要补充。3.正确解释阴性检测结果。血培养、脑脊液培养及常规真菌血清学阴性不能排除毛霉病，检测结果应结合宿主因素和临床表型判读。4.高度怀疑时及时启动治疗。抗真菌治疗不应等待所有病原学结果，宿主因素纠正及外科评估应同步开展。5.以L-AmB为一线首选并实施个体化调整。药物选择及剂量应综合肾功能、中枢神经系统受累、疾病进展、药物毒性及药物可及性确定。6.以临床、影像学及免疫恢复共同确定疗程终点。长期免疫抑制患者应评估维持治疗及二级预防需求。7.将感染控制、原发病治疗、HSCT及预防纳入连续管理。感染达到完全缓解或部分缓解且有效抗毛霉治疗可持续时，可评估恢复原发病治疗或进入HSCT程