2026年泌尿外科医生常见泌尿系统疾病诊断考核试题及答案解析

2026年泌尿外科医生常见泌尿系统疾病诊断考核试题及答案解析患者男性，45岁，因“左侧腰部绞痛伴肉眼血尿3小时”就诊。3小时前无明显诱因突发左侧腰部剧烈绞痛，向会阴部放射，伴恶心、呕吐1次（非喷射性，为胃内容物），肉眼血尿，呈洗肉水样，无发热、尿频尿急。既往体健，否认高血压、糖尿病史。查体：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。急性痛苦面容，左侧肾区叩击痛（+），左侧输尿管走行区压痛（+），其余腹部无压痛反跳痛。辅助检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N72%；尿常规：RBC满视野/HP，WBC5-8/HP；泌尿系CT平扫：左侧输尿管上段见一大小约8mm×6mm高密度影，CT值850HU，其上段输尿管扩张，肾盂分离约1.8cm。问题：1.初步诊断及依据？2.需与哪些疾病鉴别？3.治疗原则？答案解析：1.初步诊断为左侧输尿管上段结石伴肾积水。依据：①症状：突发左侧腰部绞痛，向会阴部放射，伴肉眼血尿，符合上尿路结石典型表现；②体征：左侧肾区叩击痛（+），输尿管走行区压痛（+）；③辅助检查：CT显示输尿管上段高密度影（8mm×6mm），CT值提示为阳性结石，近端输尿管扩张及肾盂分离提示梗阻。2.鉴别诊断：①输尿管肿瘤：多表现为无痛性肉眼血尿，CT可见软组织密度影，增强扫描有强化，本例为绞痛伴血尿，CT为高密度结石影，可鉴别；②急性阑尾炎：右下腹固定压痛，麦氏点为主，尿常规无明显红细胞，本例疼痛部位及尿常规结果不符；③肾结核：多有低热、盗汗，尿中可找到抗酸杆菌，CT可见肾实质破坏、钙化，本例无结核中毒症状，CT未提示肾实质改变。3.治疗原则：该结石直径8mm，自行排出概率较低（<20%），需积极干预。①急诊处理：解痉止痛（如山莨菪碱、双氯芬酸钠）；②排石治疗：可尝试α受体阻滞剂（坦索罗辛）辅助排石，观察2周；③若2周内未排出，首选体外冲击波碎石（ESWL），若ESWL失败或结石位置过高，可考虑输尿管镜碎石取石术（URL）；④术后需评估结石成分，指导预防（如尿酸结石需碱化尿液，草酸钙结石需限制高草酸饮食）。患者男性，72岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴尿频1月”就诊。5年前无诱因出现排尿等待、尿线变细，夜尿2-3次/夜，未系统诊治。近1月排尿困难加重，尿线细弱，射程短，需用力屏气排尿，夜尿4-5次/夜，偶有尿不尽感，无肉眼血尿、腰痛、发热。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制可；否认糖尿病史。查体：BP140/85mmHg，双肾区无叩击痛，耻骨上未触及充盈膀胱，直肠指检：前列腺增大，横径约5cm，表面光滑，质韧，中央沟变浅，无结节及压痛。辅助检查：尿常规：RBC0-2/HP，WBC2-3/HP；血清PSA：3.2ng/ml；泌尿系超声：前列腺体积约55ml（4.8cm×5.2cm×4.3cm），残余尿量65ml，双肾输尿管未见扩张。问题：1.初步诊断及诊断依据？2.需与哪些疾病鉴别？3.治疗方案？答案解析：1.初步诊断为良性前列腺增生（BPH）伴下尿路症状（LUTS）、膀胱残余尿量增多。依据：①症状：老年男性，进行性排尿困难（排尿等待、尿线变细、射程短），夜尿增多（5年前2-3次，现4-5次），符合BPH典型表现；②体征：直肠指检前列腺增大，横径5cm，中央沟变浅，质韧无结节；③辅助检查：超声提示前列腺体积55ml（>30ml），残余尿量65ml（>50ml提示膀胱排空障碍）；PSA3.2ng/ml（在灰区4ng/ml以下，但需结合游离PSA比值）。2.鉴别诊断：①前列腺癌：多有前列腺质硬结节，PSA常>4ng/ml，f/tPSA<0.16，本例PSA未明显升高，指检无结节，需行前列腺MRI及穿刺活检排除；②膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）：多发生于中青年，排尿困难进行性加重，膀胱镜可见膀胱颈抬高、后唇硬化，本例为老年男性，前列腺增大明显，可鉴别；③神经源性膀胱：多有神经系统病史（如糖尿病神经病变、脊髓损伤），尿流动力学显示逼尿肌收缩力减弱，本例无相关病史，暂不考虑。3.治疗方案：①药物治疗：首选α1受体阻滞剂（如坦索罗辛）改善排尿症状，联合5α还原酶抑制剂（如非那雄胺）缩小前列腺体积，长期使用（≥6个月）；②若药物治疗3个月无效（残余尿量持续>100ml或出现尿潴留、反复血尿、尿路感染），或患者生活质量评分（IPSS）>7分，考虑手术治疗（经尿道前列腺电切术TURP为金标准，或激光汽化术如HoLEP）；③监测指标：定期复查PSA、残余尿量、尿流率，评估治疗效果；④控制基础疾病：继续控制血压，避免使用抗胆碱能药物（如阿托品）加重排尿困难。患者女性，63岁，因“间断性全程肉眼血尿2周”就诊。2周前无诱因出现全程肉眼血尿，呈鲜红色，伴血块，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热。血尿持续3天后自行缓解，2天前再次出现类似血尿。既往体健，否认吸烟史，无工业化学物接触史。查体：T36.5℃，BP128/78mmHg，双肾区无叩击痛，膀胱区无压痛，尿道口无异常分泌物。辅助检查：尿常规：RBC满视野/HP，WBC0-2/HP；尿脱落细胞学检查：可见异形细胞；泌尿系超声：膀胱三角区见一大小约2.5cm×2.0cm实性回声团，基底宽，无蒂，内部血流信号丰富，双肾输尿管未见扩张。问题：1.最可能的诊断及关键依据？2.需完善哪些检查明确诊断？3.治疗原则？答案解析：1.最可能的诊断为膀胱尿路上皮癌（TCC）。关键依据：①症状：老年女性，间断性全程肉眼血尿（膀胱癌最常见症状），无膀胱刺激征；②辅助检查：超声显示膀胱三角区实性占位（基底宽、血流丰富），尿脱落细胞学见异形细胞（提示恶性可能）。2.需完善检查：①膀胱镜检查+活检：为确诊金标准，可观察肿瘤形态、数目、位置，并取病理明确病理类型及分级；②盆腔CT/MRI：评估肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移情况；③静脉肾盂造影（IVU）或CT尿路成像（CTU）：排除上尿路尿路上皮癌（约5%膀胱癌合并上尿路肿瘤）；④胸部CT：排除肺转移。3.治疗原则：①经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：为首选治疗，术中需完整切除肿瘤及周围1cm正常膀胱黏膜，送病理明确肌层浸润情况；②术后病理若为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC，T1期及以下）：需行膀胱灌注治疗（卡介苗BCG或化疗药物如吡柔比星），降低复发率；若为肌层浸润性膀胱癌（MIBC，T2期及以上）：需评估根治性膀胱切除术+尿流改道术（如回肠膀胱术），或保留膀胱的综合治疗（放化疗联合）；③定期随访：术后2年内每3个月膀胱镜检查，之后每6个月1次，持续5年。患者女性，32岁，因“尿频、尿急、尿痛2天，发热1天”就诊。2天前无诱因出现尿频（约10次/日）、尿急（不能憋尿）、尿痛（排尿末明显），伴下腹部坠胀感，1天前出现发热，体温最高38.9℃，伴寒战、腰痛（双侧肾区隐痛）。既往体健，无尿路结石、糖尿病史，否认近期性生活史。查体：T38.7℃，P102次/分，BP120/75mmHg，双侧肾区叩击痛（+），下腹部轻压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%；尿常规：RBC5-8/HP，WBC满视野/HP，可见白细胞管型；尿培养：大肠埃希菌（ESBL阴性），菌落计数>10⁵CFU/ml；血肌酐78μmol/L（正常）。问题：1.诊断及分型依据？2.需与哪些疾病鉴别？3.治疗方案？答案解析：1.诊断为急性肾盂肾炎（上尿路感染）。分型依据：①症状：除尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）外，出现全身症状（发热、寒战）及肾区叩击痛、腰痛，符合上尿路感染表现；②辅助检查：尿常规见白细胞管型（提示肾盂肾炎），尿培养为大肠埃希菌（最常见致病菌），菌落计数达标（>10⁵CFU/ml）。2.鉴别诊断：①急性膀胱炎（下尿路感染）：多无发热（或低热）、腰痛及肾区叩击痛，尿中无白细胞管型，本例有高热、腰痛及白细胞管型，可鉴别；②肾结核：多有低热、盗汗，尿中可找到抗酸杆菌，膀胱刺激征进行性加重，尿培养阴性，本例尿培养阳性，无结核中毒症状，不支持；③泌尿系结石：多有肾绞痛、血尿，超声或CT可见结石影，本例以尿路刺激征和感染症状为主，无绞痛，可排除。3.治疗方案：①一般治疗：多饮水，勤排尿，休息；②抗感染治疗：首选静脉给药（因体温>38.5℃且有全身症状），大肠埃希菌ESBL阴性，可选用头孢曲松（2gqd）或左氧氟沙星（0.5gqd），疗程10-14天；热退后可改为口服（如头孢克肟0.1gbid）完成疗程；③对症治疗：退热（布洛芬）、碱化尿液（碳酸氢钠）缓解尿痛；④疗程结束后1周复查尿培养，若阴性则治愈，若阳性需调整抗生素并延长疗程。患者男性，58岁，因“健康体检发现右肾占位1周”就诊。无腰痛、血尿、发热等不适。既往有高血压病史5年，规律服药。查体：BP130/80mmHg，双肾区无叩击痛，腹部未触及包块。辅助检查：泌尿系超声：右肾上极见一大小约4.5cm×4.0cm无回声区，边界清，壁薄，内无分隔及钙化；CT平扫+增强：右肾囊肿（BosniakI级），囊壁无强化，囊内密度均匀（CT值8HU），双肾实质未见其他异常。问题：1.诊断及诊断依据？2.需与哪些囊性病变鉴别？3.处理原则？答案解析：1.诊断为右肾单纯性囊肿（BosniakI级）。诊断依据：①症状：无任何不适，为体检偶然发现；②辅助检查：超声显示无回声区（符合囊肿），CT平扫囊内密度均匀（CT值<20HU），囊壁薄且无强化（BosniakI级标准）。2.鉴别诊断：①肾囊性肾癌（BosniakIII/IV级）：多有囊壁增厚、分隔、钙化，增强扫描囊壁或分隔有强化，本例CT无上述表现，可排除；②多囊肾：常为双侧多发囊肿，合并肝囊肿、肾功能不全，本例为单侧单发，无家族史，不支持；③肾脓肿：多有发热、腰痛，超声或CT可见囊壁增厚、周围渗出，本例无感染症状，影像学无炎症表现，可鉴别。3.处理原则：①单纯性囊肿（BosniakI级）无需手术治疗，定期随访（每6-12个月超声或CT检查）；②若囊肿直径>5cm且出现压迫症状（如腰痛、血尿）或直径>8cm，考虑穿刺抽液+硬化治疗（无水乙醇注射）；③本例囊肿4.5cm，无临床症状，建议每年复查超声，监测大小及形态变化；④控制血压（高血压可能促进囊肿生长）。患者男性，28岁，因“左侧阴囊坠胀不适3个月”就诊。3个月前久站或劳累后出现左侧阴囊坠胀感，休息后缓解，无腰痛、血尿、发热。既往体健，未婚未育。查体：立位时左侧阴囊较右侧松弛，可触及蚯蚓状团块，平卧位后团块缩小；Valsalva试验（+）；睾丸及附睾无肿大、压痛。辅助检查：阴囊超声：左侧精索静脉内径约3.2mm（正常<2mm），瓦氏动作时可见反流信号，右侧精索静脉未见异常；精液分析：精子密度18×10⁶/ml（正常≥15×10⁶/ml），前向运动精子（PR）22%（正常≥32%）。问题：1.诊断及分度依据？2.需与哪些疾病鉴别？3.治疗建议？答案解析：1.诊断为左侧原发性精索静脉曲张（III度）。分度依据：①临床症状：立位可触及明显蚯蚓状团块（II度为触及但不可见，III度为可见且可触及）；②超声：精索静脉内径3.2mm（>2.5mm为亚临床型以上），瓦氏动作有反流；③结合Valsalva试验（+），符合III度诊断。2.鉴别诊断：①继发性精索静脉曲张：多因腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索静脉引起，平卧位团块不缩小，超声或CT可见腹膜后占位，本例平卧位团块缩小，无其他占位证据，考虑原发性；②睾丸鞘膜积液：阴囊增大呈囊性，透光试验（+），触不到精索团块，超声显示液性暗区，本例为实性团块，可鉴别；③腹股沟斜疝：阴囊内可复性包块，咳嗽时有冲击感，超声可见肠管回声，本例为精索静脉扩张，可排除。3.治疗建议：①患者有生育需求（未婚未育）且精液质量异常（精子密度及PR低于正常），建议手术治疗；②手术方式首选腹腔镜下精索静脉高位结扎术（创伤小、恢复快）或显微外科精索静脉结扎术（复发率低）；③术后3-6个月复查精液分析，评估改善情况；④若暂不愿手术，可穿戴阴囊托带，避免久站，口服迈之灵改善静脉回流；⑤告知患者精索静脉曲张可能影响睾丸生精功能，及时干预可降低不育风险。患者女性，40岁，因“右侧腰痛1月，加重伴恶心2天”就诊。1月前无诱因出现右侧腰部胀痛，间断发作，无血尿、发热，未诊治。2天前腰痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐（非喷射性），无寒战、尿频尿急。既往有“右侧输尿管结石”病史3年，曾行体外冲击波碎石治疗。查体：T36.9℃，P88次/分，BP125/80mmHg，右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区深压痛，无反跳痛。辅助检查：尿常规：RBC10-15/HP，WBC3-5/HP；泌尿系超声：右肾大小12.5cm×6.8cm（左肾10.2cm×5.5cm），肾盂分离3.2cm，右侧输尿管上段扩张（内径1.0cm），中下段显示不清；CTU：右侧输尿管中段见一大小约6mm×5mm高密度影，其上段输尿管及肾盂扩张，右肾实质厚度约1.2cm（正常1.5-2.0cm），左肾未见异常。问题：1.诊断及病因分析？2.肾积水程度判断？3.治疗原则？答案解析：1.诊断为右侧输尿管中段结石伴右肾积水。病因分析：患者既往有输尿管结石病史，本次CTU显示输尿管中段高密度影，考虑为结石复发或残留结石，导致输尿管梗阻，尿液排出受阻，引发肾盂输尿管扩张（肾积水）。2.肾积水程度判断：超声显示肾盂分离3.2cm（>2cm为重度积水），肾实质厚度1.2cm（正常>1.5cm，<1.0cm为重度萎缩），提示右肾中度至重度积水（根据Seldinger分级，肾盂分离>2cm且肾实质变薄为重度）。3.治疗原则：①解除梗阻是关键，结石直径6mm，虽有自行排出可能，但患者已出现肾积水及肾实质变薄，需积极处理；②首选输尿管镜碎石取石术（URL），可直接清除结石，解除梗阻；③若结石位置较高或输尿管迂曲，可考虑体外冲击波碎石（ESWL），但需注意碎石后结石碎片可能再次梗阻；④术后留置输尿管支架管（双J管）2-4周，促进输尿管水肿消退及残余结石排出；⑤评估肾功能：检测血肌酐、肾小球滤过率（GFR），若术后肾积水缓解但肾功能持续恶化，需长期随访；⑥预防结石复发：根据结石成分调整饮食（如草酸钙结石限制菠菜、浓茶），碱化尿液（尿酸结石），定期复查超声。患者男性，35岁，因“排尿困难进行性加重2年”就诊。2年前骑跨伤后出现尿道出血，当时诊断为“前尿道损伤”，予留置导尿管2周后拔管，排尿通畅。近2年逐渐出现排尿等待、尿线变细，近半年需用力屏气排尿，尿线呈滴沥状，无肉眼血尿、发热。查体：尿道口无狭窄，会阴部无瘢痕，直肠指检前列腺无增大；尿道探子检查：F16探子无法通过尿道球部（阻力明显），F12探子可通过至膀胱。辅助检查：尿道造影：尿道球部见一长约2.5cm狭窄段，狭窄处内径约3mm，近端尿道扩张；泌尿系超声：残余尿量120ml，双肾输尿管未见扩张。问题：1.诊断及病因？2.需完善哪些检查评估狭窄？3.治疗方案？答案解析：1.诊断为创伤性尿道狭窄（球部）。病因：患者有骑跨伤病史（前尿道损伤常见原因），损伤后未规范治疗（如早期未行尿道吻合术），导致尿道瘢痕增生、管腔狭窄。2.需完善检查：①尿道镜检查：明确狭窄部位、长度、程度及周围组织情况（如是否合并假道）；②尿流率测定：评估排尿功能（最大尿流率<15ml/s提示梗阻）；③肾功能检查：长期梗阻可能导致肾积水，需检测血肌酐；④膀胱尿道造影（逆行+排泄性）：更清晰显示狭窄段长度及近端尿道扩张情况（本例已行尿道造影）。3.治疗方案：①尿道扩张术：适用于短段（<1cm）狭窄，但本例狭窄段长2.5cm，扩张易复发，仅作为姑息治疗；②开放尿道吻合术：为长段狭窄首选，切除狭窄段瘢痕，端端吻合尿道，成功率较高（约80-90%）；③尿道成形术：若狭窄段过长或吻合困难，可取口腔颊黏膜或包皮行尿道替代成形术；④本例残余尿量120ml（提示膀胱功能受损），需尽快手术解除梗阻，避免膀胱逼尿肌失代偿；⑤术后定期尿道扩张（每1-3个月1次），预防再狭窄；⑥若合并尿道感染，需先控制感染（如口服左氧氟沙星）后再手术。患者女性，28岁，因“发热伴腰痛3天”就诊。3天前受凉后出现发热（体温39.2℃）、寒战，伴双侧腰部酸痛，恶心、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛。既往体健，无尿路结石史，近期无性生活。查体：T38.9℃，P105次/分，BP118/72mmHg，双侧肾区叩击痛（+），肋脊角压痛（+），腹部无压痛反跳痛。辅助检查：血常规：WBC14.2×10⁹/L，N88%；尿常规：RBC2-4/HP，WBC满视野/HP，可见白细胞管型；尿培养：奇异变形杆菌，菌落计数10⁶CFU/ml；血培养（-）；血肌酐65μmol/L。问题：1.诊断及诊断依据？2.需与哪些疾病鉴别？3.治疗注意事项？答案解析：1.诊断为急性肾盂肾炎。诊断依据：①症状：发热（>38℃）、寒战，伴腰部酸痛（肾区受累表现）；②体征：肾区叩击痛、肋脊角压痛；③辅助检查：尿常规白细胞满视野、可见白细胞管型（肾盂肾炎特征），尿培养奇异变形杆菌（常见致病菌，尤其与结石相关，但本例无结石史），菌落计数达标。2.鉴别诊断：①急性膀胱炎：无发热（或低热）、腰痛及肾区叩击痛，尿中无白细胞管型，本例有高热及白细胞管型，可排除；②急性肾小球肾炎：多有血尿、蛋白尿、水肿、高血压，尿中以红细胞为主，可见管型（红细胞管型），本例以白细胞为主，无水肿高血压，不支持；③急性胆囊炎：右上腹压痛，墨菲征（+），超声可见胆囊炎症，本例疼痛部位及尿常规不符；④腰椎疾病（如腰肌劳损）：无发热，腰痛与体位相关，尿常规正常，本例有感染证据，可鉴别。3.治疗注意事项：①抗感染需足疗程（10-14天），避免转为慢性肾盂肾炎；②奇异变形杆菌为革兰阴性杆菌，易产生耐药性，需根据药敏调整抗生素（本例若未做药敏，可选用三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦）；③患者无尿路刺激征（约30%肾盂肾炎可无此症状），需注意不典型表现；④治疗期间需多饮水，避免憋尿；⑤疗程结束后2周、6周复查尿培养，若持续阴性为治愈，若阳性需考虑复杂性尿路感染（如存在尿路畸形），需进一步检查（如IVU或CTU）。患者男性，45岁，因“尿频、尿急1年，加重伴血尿2月”就诊。1年前无诱因出现尿频（约10次/日），逐渐加重至20-30次/日，夜间尤甚，伴尿急（不能憋尿）、尿痛，2月前出现终末肉眼血尿，偶有血块，无发热、盗汗，体重无明显下降。既往有“肺结核”病史10年，正规抗结核治疗6个月后停药