2026年医保DIP相关知识培训轮岗测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训轮岗测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，总计40分）1.根据国家医保局2024年印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划扩面提质方案》要求，2026年底前实现DIP支付覆盖范围不低于以下哪项标准（）A.统筹地区住院医保基金覆盖70%以上B.统筹地区住院+门诊开展按病种付费的统筹地区不低于80%，基金占比不低于70%C.全国所有统筹地区全部开展DIP/DRG支付改革，覆盖所有符合条件的住院和门诊病种D.统筹地区DIP覆盖二级以上公立医院100%答案：C解析：该方案明确提出，到2026年底，实现全国所有统筹地区全面开展DRG/DIP支付方式改革，覆盖所有符合条件的住院病种，稳步推进门诊按病种付费改革，实现符合条件的门诊病种应覆盖尽覆盖，因此C选项正确。2.2025年国家医保局更新发布DIP核心目录，目前国内DIP分组使用的官方核心病种目录是哪一项（）A.《国家疾病分类与代码ICD-10临床版1.1》B.《ICD-9-CM-32024修订版》C.《国家DIP核心病种目录（2025版）》D.《按病种分值付费规范（GB/T43070-2024）》答案：C解析：2025年国家医保局结合各地四年多的改革实践，整合不同统筹地区的分组差异，更新发布了《国家DIP核心病种目录（2025版）》，统一了全国DIP分组的核心框架，减少区域分组差异，方便跨省异地就医直接结算对接，因此C选项正确。3.DIP中医种分值的本质是（）A.每个病种的治疗难度系数B.每个病种对应平均医保付费标准的相对权重C.不同医院的等级差异调节系数D.单个病例的实际资源消耗水平答案：B解析：病种分值是基于统筹地区历史三年的费用数据计算得出的，反映不同病种之间平均资源消耗的相对比例关系，本质是对应平均医保付费标准的相对权重，用来体现不同病种的资源消耗差异，因此B选项正确。4.2026年我国普遍推开的门诊DIP付费，核心覆盖的服务类型是哪一项（）A.所有普通门诊统筹服务B.日间手术、门诊手术、诊疗路径明确的门诊大病C.所有门诊慢特病病种D.门诊慢性病长期处方服务答案：B解析：当前门诊DIP推进的核心路径是先覆盖诊疗路径清晰、费用波动小的门诊手术、日间手术和门诊大病，后续逐步扩大到慢特病等病种，因此B选项正确。5.根据国家DIP付费管理规范，DIP年终清算时，若统筹地区医保基金年度实际支出低于年初预算总额的多少比例，需要对下一年度病种分值和预算进行动态调整（）A.5%B.8%C.10%D.15%答案：A解析：规范明确，统筹地区年度医保基金结余超过年初预算的5%，说明分值测算或预算存在偏差，需要动态调整下年度参数，避免基金结余过多影响医疗机构合理收益，因此A选项正确。6.因医疗机构主诊断选择错误、编码错误导致病种错分产生的付费差额，按照当前DIP付费考核规则，正确的处理方式是（）A.差额部分全部由医疗机构承担B.差额部分全部由医保基金承担C.差额部分由医疗机构承担80%，医保基金分担20%D.不处理，年终清算统一调整答案：A解析：主诊断和编码质量是医疗机构的核心责任，人为因素导致的错分，相关费用差额全部由医疗机构承担，以此倒逼医疗机构提升编码质量，减少人为错分套取基金的行为，因此A选项正确。7.DIP付费中的医院等级系数，核心作用是平衡哪项差异（）A.不同级别医院的资源消耗和收费水平差异B.不同级别医院的服务能力差异C.不同级别医院的病种结构差异D.不同级别医院的年就诊人次差异答案：A解析：不同级别公立医院的收费标准、人力成本、资源消耗水平存在系统性差异，三级医院的整体收费和成本高于二级医院，医院等级系数就是用来平衡这类差异，保证不同级别医院都能获得合理付费，避免三级医院刻意接收轻症病例抢占分值，因此A选项正确。8.根据国家DIP编码规范，同一病例同时存在多个手术操作时，核心手术操作的选择原则是（）A.按操作开展时间顺序选择最先开展的操作B.按操作收费金额高低选择收费最高的操作C.选择与本次住院主诊断疾病相关、资源消耗最高的治疗性操作D.按操作难度等级选择难度最高的操作答案：C解析：核心手术操作的选择核心标准是匹配本次住院主要治疗的疾病，反映本次住院的核心资源消耗，因此必须选择与主诊断相关、资源消耗最高的治疗性操作，因此C选项正确。9.2026年DIP付费智能监控的核心核查内容是哪一项（）A.过度检查用药行为B.分解住院行为C.诊断编码错误行为D.高套病种分值行为答案：D解析：DIP付费下最突出的违规行为就是通过升级诊断、错靠分组获得更高分值，也就是高套病种分值，这类行为直接导致基金流失，因此当前智能监控将高套分值作为核心核查内容，D选项正确。10.根据国家DIP分组规则，被标记为“异常病例”的病例是指符合以下哪项条件的病例（）A.住院费用超过同病种平均分3倍以上的病例B.住院费用超过同病种平均分5倍以上的病例C.住院天数超过同病种平均天数3倍的病例D.合并多种未纳入主诊断的慢性疾病的病例答案：A解析：国家DIP规范明确，费用超过同病种平均分3倍以上的病例标记为异常病例，单独管理结算，因此A选项正确。11.关于DIP付费中低倍率病例的处理规则，下列说法正确的是（）A.所有低倍率病例都不纳入DIP分组，按项目付费B.低倍率病例全部纳入DIP分组，按病种分值标准付费不调整C.低倍率病例指实际费用低于同病种平均分50%的病例，一般按实际发生统筹费用乘以机构系数结算D.低倍率病例指实际费用低于同病种平均分30%的病例，全部由医院承担费用答案：C解析：当前国内通用的低倍率病例判定标准是实际统筹费用低于同病种平均分的50%，处理规则是按实际发生费用乘以机构系数结算，既不损害医院合理收益，也避免浪费基金，因此C选项正确。12.统筹地区年度DIP总分值的计算方式是（）A.统筹地区年度所有纳入DIP付费病例的病种分值之和B.年度医保可支付总额除以年度平均分值C.年度医保可支付总额除以年度点值D.年度DIP病例总数量乘以年度平均分值答案：A解析：总分值就是所有纳入DIP管理的病例各自病种分值加总的结果，点值等于年度医保可支付总额除以总分值，因此A选项正确。13.DIP点值计算过程中，计算年度医保可支付总额需要预先扣除以下哪部分费用（）A.个人自费费用B.起付线以下费用C.统筹不予支付费用、个人先行自付费用D.住院大病保险报销费用答案：C解析：DIP可支付总额只统计统筹基金需要支付的部分，因此需要预先扣除统筹不予支付的费用、个人先行自付的费用，再计算点值，因此C选项正确。14.开展DIP付费后，定点医疗机构病案管理部门的核心职责不包括以下哪项（）A.负责全院病案编码质量的管控和培训B.负责主诊断、主操作选择的审核C.负责DIP医保费用的结算拨付D.负责对接医保部门反馈的编码质量问题整改答案：C解析：DIP费用结算拨付是医保经办机构的职责，病案部门只负责编码和质量管控，因此C选项不属于病案部门核心职责，正确。15.以下哪种行为属于DIP付费下的合规行为（）A.将一次住院分解为多次住院获得多次分值B.为了降低总费用压缩必要的诊疗服务C.为了获得更高分值，将轻症诊断升级D.优化诊疗流程，缩短平均住院日，规范开展日间手术答案：D解析：优化流程、缩短住院日、开展日间手术是DIP改革鼓励的行为，属于合规，其他选项都是违规行为，因此D正确。16.根据国家DIP扩面提质要求，2026年定点医疗机构的DIP相关病案编码准确率要求不低于（）A.85%B.90%C.95%D.98%答案：C解析：国家医保局明确要求，到2026年底，所有开展DIP付费的医疗机构，病案编码准确率不低于95%，因此C正确。17.目前门诊DIP付费的通用结算规则中，同一患者同一病种年度内多次门诊就诊的，一般按以下哪种方式结算（）A.每次就诊单独计算分值结算B.年度内多次就诊合并按一次病种分值结算C.第一次就诊按全额分值结算，后续就诊按50%分值结算D.年度累计费用达到起付线后再按分值结算答案：A解析：门诊就诊大多是独立的诊疗过程，因此通用规则是每次就诊单独计算分值结算，少数慢特病按年度结算，但不是所有病种的通用规则，因此A正确。18.DIP年终清算时，因国家政策调整（比如药品目录调整、诊疗项目价格调整）导致医疗机构费用出现较大偏差的，正确的处理方式是（）A.偏差全部由医疗机构承担B.偏差纳入年度基金预算统一调整，由医保基金承担相应部分C.偏差由医保和医疗机构各承担50%D.偏差不调整，结转下一年度处理答案：B解析：政策性调整属于医疗机构不可控因素，因此产生的偏差由医保基金在年度清算中统一调整，因此B正确。19.以下哪种病例按规则不纳入DIP付费范围，需要单独结算（）A.精神病病例B.转往外院的转出病例C.儿科常见病病例D.新生儿病例答案：B解析：转院病例的服务和费用由多个机构承担，因此不纳入DIP分组结算，单独按项目结算，其他病种都可以纳入DIP分组，因此B正确。20.DIP付费改革要求公立医院建立适配的内部绩效分配机制，核心导向是（）A.以增加病种分值总量为核心导向B.以提高医疗机构经济效益为核心导向C.以医疗质量提升和成本精细化管控为核心导向D.以增加出院人次为核心导向答案：C解析：DIP改革的核心目标是推动公立医院高质量发展，因此内部绩效要突出医疗质量和成本管控，避免引导医院追求分值和人次，因此C正确。二、多项选择题（每题3分，共10题，总计30分）1.根据国家DIP分组规则，DIP分组主要分为哪几大类（）A.核心病种B.综合病种C.多发病种D.异常病例答案：ABD解析：国家DIP分组框架明确将所有病例分为核心病种、综合病种、异常病例三大类，因此ABD正确。2.门诊DIP付费相较于住院DIP，具备哪些特点（）A.分组更简化，分组粒度整体更粗B.优先覆盖诊疗路径明确、费用相对稳定的病种C.大多按单次就诊完成结算D.不适用于门诊慢特病病种答案：ABC解析：目前部分地区已经试点将门诊慢特病纳入门诊DIP付费范围，因此D错误，ABC是门诊DIP的核心特点，正确。3.DIP付费下，定点医疗机构需要重点管控哪些环节，降低DIP付费风险（）A.病案首页信息填写质量B.主诊断、主操作编码质量C.入院指征把控，避免不必要住院D.诊疗行为管控，避免过度医疗和服务不足答案：ABCD解析：四个环节都是DIP管理的核心管控点，直接影响付费结果和基金使用效率，因此全选。4.DIP年终清算的核心内容包括以下哪几项（）A.年度医保基金预算执行情况核对B.医疗机构月度预拨费用的清算C.有误的病种分值调整核对D.违规费用的审核扣除答案：ABCD解析：四个选项都是DIP年终清算的法定内容，因此全选。5.以下关于DIP付费“结余留用”规则的说法，正确的有（）A.结余是指医疗机构实际发生的统筹基金支付费用低于DIP应付费用的差额部分B.所有结余全部留用给医疗机构，不参与统筹地区年度预算调整C.部分地区根据基金运行情况，实行结余比例留用，一般留用80%-90%，剩余部分纳入下年度统筹基金D.结余留用规则可以有效激励医疗机构主动管控成本，规范诊疗行为答案：ACD解析：如果整个统筹地区所有医疗机构的结余总和超过预算的5%，说明预算和分值测算存在偏差，需要对整体结余进行一定的调剂，因此不是所有结余都全部留用，B错误，ACD正确。6.适配DIP付费的医院信息系统需要升级改造哪些核心功能模块（）A.病案编码智能质控模块B.病例住院期间实时预分组模块C.科室和病种成本核算模块D.DIP费用结算前置审核模块答案：ABCD解析：四个模块都是DIP管理必须的功能，帮助医院实现事前、事中、事后全流程管控，提前预判付费结果，因此全选。7.以下哪些情况的DIP病例可以按规则申请特例处理（）A.罕见病病例，实际费用远高于常规分组费用B.新开展的医疗技术，尚未纳入现有DIP核心病种目录C.突发公共卫生事件相关的病例，费用受政策影响波动大D.主诊断选择错误导致错分的病例答案：ABC解析：主诊断选择错误属于医疗机构责任，不允许申请特例处理，因此D错误，ABC都是不可控因素导致的异常，可以申请特例，正确。8.以下关于DIP点值的说法，正确的有（）A.DIP点值分为月度预拨点值和年终清算点值B.年度点值等于统筹地区年度医保可支付总额除以统筹地区年度所有DIP病例总分值C.月度预拨点值一般按照年度预算预计的点值预拨，方便医疗机构获得月度拨付，保障流动资金D.年终清算时不需要调整点值，直接用预拨点值结算答案：ABC解析：年终清算时需要根据实际总分值和实际可支付总额重新计算年度点值，对预拨费用多退少补，因此D错误，ABC正确。9.2026年我国DIP支付方式改革扩面提质的重点方向包括（）A.稳步推进门诊DIP改革，扩大门诊DIP覆盖病种范围B.统一全国DIP分组框架，完善DIP与DRG改革协同推进机制C.强化DIP支付与医保基金监管的融合，发挥支付方式对违规行为的约束作用D.持续提升病案编码质量，夯实DIP付费基础答案：ABCD解析：四个选项都是国家扩面提质方案明确的重点方向，因此全选。10.DIP付费改革对公立医院高质量发展的促进作用体现在哪些方面（）A.推动医院提升内部精细化管理水平，实现降本增效B.引导医院优化学科结构，重点发展技术含量高的优势学科C.规范临床诊疗行为，减少过度医疗，提升医疗资源利用效率D.倒逼医院提升病案管理和编码水平，夯实医疗管理基础答案：ABCD解析：四个选项都是DIP改革对公立医院发展的积极作用，因此全选。三、判断题（每题1分，共10题，总计10分）1.DIP全称是按病种分值付费，是基于大数据的病种分组付费方式，核心逻辑是“总额预算、病种赋值、点值结算、结余留用、超支分担”。（）答案：正确解析：DIP的核心逻辑就是利用大数据对历史病例分组赋值，在年度总额预算内按点值结算，通过结余留用超支分担实现激励约束，因此本题表述正确。2.DIP的病种分值一旦确定，五年内不能调整，保持固定性。（）答案：错误解析：DIP病种分值需要根据每年医疗费用变化、技术发展、政策调整动态调整，一般每年更新一次，因此本题表述错误。3.门诊DIP只能覆盖日间手术，不能覆盖其他类型的门诊服务。（）答案：错误解析：2026年我国已经逐步将门诊DIP扩大到门诊大病、门诊慢特病等多个领域，并非只能覆盖日间手术，因此本题表述错误。4.DIP主诊断选择的核心原则是“主要治疗原则”，即选择本次住院主要解决、主要治疗的疾病作为主诊断。（）答案：正确解析：主诊断选择的核心标准就是匹配本次住院的主要治疗目的，因此本题表述正确。5.DIP付费下，只要编码正确，为了获得更高分值将轻症诊断升级的行为不属于违规行为。（）答案：错误解析：升级诊断、高套病种是DIP付费下典型的违规行为，即使编码正确也属于违规，会被纳入医保信用扣分，因此本题表述错误。6.超倍率病例是指实际费用远高于同病种平均费用的异常病例，一般按规则对超出部分实行医保和医院按比例分担。（）答案：正确解析：超倍率病例的处理规则就是合理分担超支费用，既降低医院承接重症病例的风险，也避免基金浪费，因此本题表述正确。7.DIP年终清算时，只要是病种错分的病例都可以申请调整分值。（）答案：错误解析：只有非医疗机构原因导致的错分才可以调整，医疗机构自身原因比如主诊断选错、编码错导致的错分不允许调整，因此本题表述错误。8.DIP点值和总分值成反比，在年度医保可支付总额固定的情况下，总分值越高，点值越低。（）答案：正确解析：点值=可支付总额/总分值，因此可支付总额固定时，总分值越高点值越低，本题表述正确。9.根据国家要求，2026年底前所有二级以上公立医院要全部纳入DIP/DRG支付改革范围。（）答案：正确解析：扩面提质方案明确要求，2026年底实现二级以上公立医院全覆盖，因此本题表述正确。10.低倍率病例都不纳入DIP付费范围，全部按项目付费。（）答案：错误解析：低倍率病例仍然纳入DIP管理范围，只是按照实际费用调整结算，并非全部按项目付费退出DIP，因此本题表述错误。四、案例分析题（共20分）案例背景：某地级市统筹区2025年度（2026年完成清算）DIP付费年度医保可支付总额为120亿元，全统筹区总分值为8亿分，年度点值为15元/分。该市某三级综合医院全年纳入DIP付费病例18000例，总分值1350万分，年度预拨费用20250万元。该医院存在以下4份特殊病例：病例1：患者男性，62岁，因急性前壁ST段抬高型心肌梗死入院，主诊断选择正确，主操作选择经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术，对应病种分值为1000分，实际发生统筹基金支付费用为13200元。病例2：患者女性，48岁，因2型糖尿病伴足部不适入院，住院医师将主诊断填写为2型糖尿病伴足溃疡，对应病种分值65分，医保经办机构审核发现，本次住院主要治疗的是急性下肢丹毒，糖尿病是既往合并的基础病，正确主诊断应为下肢丹毒，对应病种分值30分。病例3：患者男性，72岁，因肺癌术后辅助化疗入院，对应病种分值45分，该病种同级别医院平均统筹支付费用为675元（45分×15元/分），该病例实际发生统筹支付费用为280元。病例4：戈谢病罕见病患者，住院进行对症治疗，现有DIP目录没有对应核心病种，纳入综合病种分组后对应分值120分，综合病种平均支付费用为1800元，该病例实际统筹支付费用为36000元，远高于分组平均费用。问题：1.请计算病例1的DIP应付费用和结余金额，说明该结余按规则如何处理？（5分）2.请说明病例2的费用差额应该如何处理？（5分）3.请判断病例3属于哪种DIP特殊病例，说明该病例按规则如何结算？（5分）4.请说明病例4的情况应该按什么规则处理？（5分）参考答案：1.病例1的DIP应付费用=病种分值×年度点值=1000分×15元/分=15000元，实际发生统筹支付费用为13200元，结余金额=15000-13