2026年执业药师药综案例分析试题带答案

2026年执业药师药综案例分析试题带答案【案例一】患者，男，78岁，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m²。既往史：原发性高血压18年，最高血压178/102mmHg，目前血压控制在145-158/85-95mmHg；2型糖尿病12年，空腹血糖控制在6.8-8.2mmol/L，HbA1c7.2%；冠心病稳定性心绞痛6年，近3个月无心绞痛发作；骨质疏松症4年，近1年无骨折史；良性前列腺增生3年，夜尿3-4次/天。近2周因失眠、便秘自行到药店购买药物服用，目前在用药物清单如下：1.硝苯地平控释片30mgpoqd晨起服用2.贝那普利片10mgpoqd晨起服用3.阿司匹林肠溶片100mgpoqd餐前服用4.单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd晨起服用5.二甲双胍缓释片0.5gpotid餐中服用6.碳酸钙D3片1片poqd睡前服用7.骨化三醇软胶囊0.25μgpobid8.坦索罗辛缓释胶囊0.2mgpoqd睡前服用9.布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn近1周因关节痛平均每日服用2次10.唑吡坦片10mgpoqn睡前服用（自行服用10天）11.酚酞片0.2gpoqn睡前服用（自行服用12天）实验室检查：Scr158μmol/L，eGFR38ml/min/1.73m²，血钾5.4mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，大便潜血弱阳性。主诉：近3天出现头晕、口干、嗜睡、排尿费力，偶有恶心反酸。问题：1.结合患者病史、实验室检查，评估该患者目前用药方案存在的不合理之处，说明依据。2.分析患者主诉的症状分别与哪些药物的不良反应/相互作用相关。3.该患者存在哪些潜在的严重用药风险？4.请给出该患者的用药调整方案及用药监护要点。【参考答案】1.用药不合理之处及依据：（1）布洛芬缓释胶囊使用不合理：患者eGFR38ml/min/1.73m²，属于CKD3b期，非甾体抗炎药（NSAIDs）会抑制肾脏前列腺素合成，降低肾小球滤过率，与贝那普利（ACEI类）联用会加重肾损伤风险，且目前血钾已升至5.4mmol/L，两类药物联用会进一步升高高血钾发生概率；同时患者正在服用小剂量阿司匹林，NSAIDs与阿司匹林联用会加重胃肠道黏膜损伤，目前大便潜血弱阳性提示已有黏膜损伤，继续使用布洛芬出血风险极高。（2）酚酞片使用不合理：酚酞片属于国家已明令停产停用的药品，长期使用会导致结肠黑变病、肠道功能依赖，还会引发严重电解质紊乱，患者口干症状已提示存在脱水风险。（3）唑吡坦剂量不合理：老年人肝肾功能减退，唑吡坦代谢速率减慢，根据2023版Beers标准，老年人使用唑吡坦起始剂量应为5mgqn，患者使用10mg属于超剂量，中枢抑制、跌倒风险显著升高。（4）二甲双胍缓释片使用不合理：一方面缓释制剂给药频次应为每日1-2次，tid给药属于频次错误，会增加不良反应发生概率；另一方面患者eGFR38ml/min/1.73m²，二甲双胍每日最大剂量不应超过1000mg，患者当前用量为1.5g/d，超量使用会升高乳酸性酸中毒风险。2.症状与药物的关联：（1）头晕：硝苯地平的扩血管不良反应、坦索罗辛的直立性低血压不良反应、唑吡坦的中枢抑制不良反应，加之上三种药物与贝那普利联用的降压作用叠加，共同导致头晕。（2）口干：酚酞片长期使用引发的脱水、电解质紊乱。（3）嗜睡：唑吡坦超剂量使用的中枢抑制作用，若后续血钾进一步升高也会加重嗜睡症状。（4）排尿费力：布洛芬抑制前列腺素合成，导致膀胱逼尿肌收缩乏力，加重前列腺增生患者的排尿梗阻症状。（5）恶心反酸：阿司匹林与布洛芬联用导致的胃肠道黏膜刺激。3.潜在严重用药风险：（1）肾功能进行性下降、高钾血症：ACEI与NSAIDs联用会降低肾脏灌注，CKD3b期患者使用后可能出现肌酐快速升高、血钾超过6.0mmol/L，严重时可引发心律失常、急性肾衰竭。（2）上消化道大出血：两种抗血小板/抗炎药物联用已出现大便潜血阳性，继续使用可能引发大面积黏膜溃疡、出血，甚至失血性休克。（3）跌倒骨折：唑吡坦的中枢抑制作用、直立性低血压共同导致跌倒风险升高，患者合并骨质疏松，跌倒后极易发生髋部、椎体骨折。（4）严重电解质紊乱：酚酞片长期使用可导致低钾、低钠血症，严重时引发昏迷、恶性心律失常。4.调整方案及监护要点：（1）调整方案：①立即停用布洛芬缓释胶囊、酚酞片；②唑吡坦减量至5mgpoqn，连续使用不超过2周；③二甲双胍缓释片调整为0.5gpobid，若后续eGFR降至30ml/min/1.73m²以下立即停用；④关节痛改用对乙酰氨基酚，每日剂量不超过2g，优先选择双氯芬酸二乙胺乳胶剂局部外用；⑤便秘改用乳果糖口服液10-20mlpoqd，或聚乙二醇4000散10gpobid。（2）监护要点：①每日监测卧位、坐位、站立位血压，避免体位快速变化，预防跌倒；②每2周复查肌酐、血钾、大便潜血，若肌酐升高超过基础值30%、血钾超过5.5mmol/L、大便潜血阳性加重，立即调整贝那普利剂量；③监测血糖变化，若出现心慌、出汗等低血糖症状立即复测血糖。【案例二】患儿，女，3岁，体重15kg，既往无基础疾病，青霉素类药物过敏性休克史。3天前受凉后出现发热，最高体温39.7℃，伴阵发性刺激性干咳，无咳痰、喘息、呕吐腹泻。家属自行给予对乙酰氨基酚混悬滴剂退热，效果不佳，咳嗽加重，今日到院就诊。查体：T39.2℃，P128次/分，R32次/分，咽部充血，双肺可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。实验室检查：血常规WBC8.2×10^9/L，中性粒细胞占比42%，淋巴细胞占比38%，支原体抗体IgM阳性，CRP28mg/L。胸部X线片提示双肺下叶间质性炎症改变。临床诊断：社区获得性肺炎（支原体感染）、急性高热。问题：1.请为该患儿选择初始抗感染治疗药物，说明选药依据。2.请计算该抗感染药物的给药方案（包括剂量、频次、疗程），说明注意事项。3.该患儿目前高热，应如何选择退热药物，给出具体给药方案及用药注意事项。4.请对患儿家属进行用药教育，内容应包括药物使用注意事项、病情监测要点、何时需要及时复诊。【参考答案】1.初始抗感染药物选择：阿奇霉素干混悬剂。选药依据：①患儿支原体抗体IgM阳性，提示肺炎支原体感染，支原体无细胞壁结构，青霉素、头孢等β内酰胺类抗菌药物作用靶点为细胞壁，对支原体无效，大环内酯类为支原体感染首选药物；②患儿有青霉素过敏性休克史，需避免所有β内酰胺类药物，大环内酯类无交叉过敏反应，安全性高；③阿奇霉素对肺炎支原体的敏感性高于红霉素，耐药率仅为12%-18%，胃肠道不良反应发生率低，且每日仅需给药1次，患儿依从性好。2.给药方案及注意事项：（1）给药方案：阿奇霉素干混悬剂150mg（10mg/kg/d）poqd，餐后服用，连续服用3天，停药4天为1个疗程，共使用2-3个疗程，停药期间无需使用其他抗菌药物。（2）注意事项：①用温水冲服，避免热水破坏药物结构；②常见不良反应为轻中度恶心、腹痛，停药后可自行缓解，若出现皮疹、呼吸困难、严重呕吐需立即停药就诊；③避免与铝碳酸镁、氢氧化铝等抗酸药同服，若需联用应间隔2小时以上，避免降低阿奇霉素血药浓度；④用药1个疗程后复查肝功能，若出现肝酶升高超过3倍正常值上限、黄疸等症状立即停药。3.退热药物选择及方案：（1）药物选择：首选对乙酰氨基酚混悬滴剂，次选布洛芬混悬液，二者为WHO推荐的儿童安全退热药物，禁止使用阿司匹林、尼美舒利、安乃近，避免引发瑞氏综合征、肝损伤、粒细胞缺乏等严重不良反应。（2）给药方案：①对乙酰氨基酚混悬滴剂（100mg/ml）：每次10-15mg/kg，即1.5-2.25ml/次，间隔6小时以上可重复给药，24小时给药不超过4次；②布洛芬混悬液（30mg/ml）：每次5-10mg/kg，即2.5-5ml/次，间隔6-8小时以上可重复给药，24小时给药不超过4次。（3）注意事项：①不推荐两种退热药物交替使用，不会提升降温效果反而增加用药错误风险；②不要同时服用含有退热成分的复方感冒药（如小儿氨酚黄那敏），避免退热药物过量引发肝损伤；③体温超过38.5℃可给药，若患儿精神状态良好，无明显不适，即使体温39℃也可先采取温水擦浴、减少衣物等物理降温方式，无需立即给药；④用药后多饮水，避免出汗过多引发脱水。4.用药教育：（1）药物使用：严格按照医嘱剂量给药，不要自行增减剂量或提前停药，阿奇霉素短程给药的抑菌作用可维持10天以上，不要因咳嗽好转就自行中断疗程，避免复发。（2）病情监测：每日监测体温4次，记录咳嗽频率、精神状态、饮食情况，若出现体温持续39℃以上超过2天、咳嗽加重伴喘息、呼吸困难、精神萎靡、拒食、抽搐等症状，立即就诊。（3）生活护理：患病期间清淡饮食，多吃新鲜蔬果，避免辛辣刺激食物，不要去人员密集场所，室内每日通风2次，每次30分钟。（4）复诊要求：停药1周后到院复查支原体抗体、胸片，评估肺炎恢复情况。【案例三】患者，男，58岁，身高175cm，体重72kg，确诊肺腺癌Ⅱb期术后1年，基因检测提示EGFR19外显子缺失突变，无其他驱动基因突变，PS评分1分，术后开始口服奥希替尼80mgpoqd一线靶向治疗，目前已用药6个月，无肿瘤复发转移征象。近2周出现以下不适：①颜面部、前胸后背出现红色丘疹，伴瘙痒，无破溃、化脓；②每日腹泻3-4次，为稀水样便，无腹痛、便血、发热；③左手指甲周红肿疼痛，有小脓肿形成；④偶有胸闷、干咳，活动后略加重，无发热、咳痰。实验室检查：血常规、肝肾功能正常，CT提示双肺散在磨玻璃影，无感染征象，考虑靶向药物相关不良反应。问题：1.请评估该患者目前出现的4项不良反应的分级，给出对应处理方案。2.该患者用药期间出现哪些情况需要永久停用奥希替尼？3.请给出该患者的用药教育内容，重点说明合并用药禁忌、日常注意事项、监测要点。4.若患者后续出现耐药，检出EGFRT790M+C797S顺式突变，请说明后续治疗方案调整原则。【参考答案】1.不良反应分级及处理：（1）皮疹：1级（皮疹覆盖体表面积<10%，伴瘙痒），处理：外出做好物理防晒，避免阳光直射，使用无刺激的医用保湿霜，瘙痒明显时口服氯雷他定10mgpoqd，局部涂抹氢化可的松乳膏，无需调整奥希替尼剂量。（2）腹泻：1级（每日排便次数较基线增加<4次），处理：清淡饮食，避免生冷、油腻食物，口服蒙脱石散3gpotid，首次剂量加倍，补充口服补液盐Ⅲ预防脱水，若腹泻次数超过4次/天，给予洛哌丁胺2mgpoprn，无需调整奥希替尼剂量。（3）甲沟炎：2级（甲周红肿疼痛伴脓肿形成，影响日常活动），处理：用0.5%聚维酮碘溶液浸泡患处，每日2次，每次15分钟，局部涂抹莫匹罗星软膏，避免接触刺激性化学物质，不要穿过紧的鞋子，若脓肿持续不消退到外科切开引流，无需调整奥希替尼剂量。（4）间质性肺炎（ILD）征兆：2级（CT提示磨玻璃影，伴活动后胸闷干咳，不影响静息通气），处理：立即暂停奥希替尼，给予甲泼尼龙40mgpoqd，连续使用2周后复查CT，若磨玻璃影完全吸收、症状消失，可将奥希替尼减量至40mgpoqd重启治疗，若症状加重需给予甲泼尼龙冲击治疗。2.永久停药指征：①出现3级以上ILD，经激素治疗无好转；②出现3级以上心肌损伤，肌钙蛋白升高超过5倍正常值上限，合并心力衰竭、心律失常；③出现3级以上肝损伤，ALT/AST升高超过5倍正常值上限，持续超过1周；④出现4级以上不良反应（如4级腹泻、4级皮疹、4级肾功能损伤），经对症处理无缓解；⑤影像学提示肿瘤进展，病灶增大超过20%或出现新的远处转移灶。3.用药教育：（1）合并用药禁忌：禁止与CYP3A4强诱导剂联用，包括利福平、苯妥英钠、卡马西平、圣约翰草提取物等，上述药物会加快奥希替尼代谢，降低血药浓度30%以上，导致疗效下降；若需使用抗菌药物、抗癫痫药物等，需提前告知医生正在服用奥希替尼，避免联用有相互作用的药物。（2）日常注意事项：戒烟戒酒，避免接触粉尘、刺激性气体，避免过度劳累，每日适当进行慢走等低强度运动，多补充优质蛋白，提升免疫力。（3）监测要点：每日监测体温、呼吸频率，每2周复查血常规、肝肾功能、心肌酶，每3个月复查胸部CT、头颅MRI、腹部B超评估疗效，若出现胸闷、呼吸困难、咯血、头痛、呕吐等症状立即就诊。（4）依从性管理：每日固定时间服药，空腹或餐后均可，若漏服且距离下次服药时间超过12小时可补服，不足12小时无需补服，不要加倍服药补量。4.耐药后调整原则：①EGFRT790M+C797S顺式突变对三代EGFR-TKI耐药，也对一、三代联用方案耐药，不推荐继续使用EGFR-TKI类药物；②首选化疗联合抗血管生成药物治疗，方案为培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗，每21天为1个周期，化疗2个周期后评估疗效；③若PD-L1表达≥50%，可选择帕博利珠单抗单药免疫治疗，若PD-L1表达1%-49%，选择免疫治疗联合化疗；④优先参加四代EGFR-TKI临床试验，目前多款针对顺式突变的四代药物处于Ⅲ期临床阶段，可获得更优疗效。【案例四】患者，女，62岁，身高160cm，体重75kg，BMI29.3kg/m²，确诊2型糖尿病12年，原发性高血压9年，高脂血症5年，3年前确诊2型糖尿病肾病，目前eGFR31ml/min/1.73m²，CKD3b期。目前用药方案：①二甲双胍缓释片0.5gpotid餐中；②格列美脲片2mgpoqd晨起；③利拉鲁肽注射液1.2mg皮下注射qd；④氨氯地平片5mgpoqd晨起；⑤阿托伐他汀钙片20mgpoqn睡前。近1个月监测空腹血糖7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5-15.8mmol/L，HbA1c8.3%；血压控制在152-165/90-98mmHg；LDL-C2.6mmol/L。实验室检查：Scr172μmol/L，血钾4.8mmol/L，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）382mg/g。问题：1.评估该患者目前降糖、降压、降脂方案的不合理之处，说明依据。2.给出该患者的降糖方案调整建议，说明选药依据及剂量调整原则。3.给出该患者的降压、降脂方案调整建议，说明控制目标。4.请给出该患者的长期用药监护要点。【参考答案】1.不合理之处及依据：（1）降糖方案：①二甲双胍缓释片给药频次错误，缓释制剂每日1-2次给药即可，tid给药会增加不良反应风险；且患者eGFR31ml/min/1.73m²，二甲双胍每日最大剂量不应超过1000mg，患者当前用量1.5g/d，超量使用会升高乳酸性酸中毒风险。②格列美脲属于磺脲类促泌剂，部分经肾脏排泄，CKD3b期患者代谢减慢，低血糖风险升高，且当前血糖控制不达标，疗效不足。③利拉鲁肽属于GLP-1受体激动剂，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用，患者eGFR已接近cutoff值，继续使用肾损伤风险升高。（2）降压方案：患者糖尿病合并CKD，UACR>300mg/g，首选ACEI/ARB类降压药，此类药物可降低尿蛋白、延缓肾病进展，目前使用的氨氯地平为CCB类，无肾脏保护作用，且血压控制远未达标。（3）降脂方案：患者糖尿病合并CKD属于心血管极高危人群，LDL-C控制目标为<1.8mmol/L，当前使用阿托伐他汀20mgqn后LDL-C为2.6mmol/L，未达标，剂量不足。2.降糖方案调整建议：①停用二甲双胍缓释片、格列美脲、利拉鲁肽；②给予瑞格列奈片0.5mgpotid餐前15分钟服用，瑞格列奈主要经胆汁排泄，CKD1-5期无需调整剂量，低血糖风险低于磺脲类；③给予利格列汀片5mgpoqd，利格列汀属于DPP-4抑制剂，主要经粪便排泄，CKD1-5期无需调整剂量，低血糖风险低，不增加体重，是糖尿病合并CKD的首选降糖药物之一；④若调整后血糖仍不达标，加用甘精胰岛素注射液10U皮下注射qn，根据空腹血糖调整剂