2025年EAU尿石病诊治指南

2025年EAU尿石病诊治指南一、尿石病的流行病学与风险分层2025版指南基于全球多中心大样本队列数据更新了尿石病的流行病学特征：全球范围内成人尿石病患病率已达11%~15%，较2020年上升2~3个百分点，其中亚洲、北美及中东地区增长最为显著，肥胖（BMI≥30kg/m²）、高钠饮食、代谢综合征是驱动患病率上升的核心因素，且首次提出“青年发病尿石病”（发病年龄<25岁）作为独立高危亚型，此类患者10年复发率较中老年患者高42%。风险分层体系进一步细化为低、中、高、极高危四级：低危为首次发病、单发结石直径<5mm、无代谢异常及泌尿系统解剖异常者；中危为复发性结石（1~2次发作）、单发结石直径5~20mm、合并轻度代谢异常（如轻度高钙尿症）；高危为3次及以上发作、多发结石、结石直径>20mm、合并中度代谢异常（如高草酸尿症）或泌尿系统解剖畸形（如肾盂输尿管连接部狭窄）；极高危为合并肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）、孤立肾结石、结石合并严重感染（如脓肾）、梗阻性无尿或青年发病尿石病。分层结果直接指导后续诊疗方案选择，极高危患者需启动多学科协作（MDT）诊疗模式。二、诊断与评估流程1.影像学检查首次怀疑尿石病的患者，首选泌尿系统超声联合腹部X线平片（KUB）作为初筛手段，两者联合诊断敏感度可达88%，特异度92%，较单独超声检查提升15%。对于超声或KUB无法明确诊断的患者，推荐采用低剂量CT平扫（LDCT），其辐射剂量仅为常规CT的30%~40%，但诊断敏感度仍保持在97%以上，特异度95%，可清晰显示结石位置、大小、密度及泌尿系统梗阻情况。对于孕妇、儿童及备孕人群，优先选择磁共振尿路成像（MRU），避免辐射暴露，MRU对梗阻性尿石病的诊断敏感度为90%，特异度89%。对于复发性结石患者，建议行泌尿系统CT尿路成像（CTU）或静脉肾盂造影（IVP）评估泌尿系统解剖结构及排泄功能，尤其适用于合并解剖畸形或怀疑尿路狭窄的患者。2.实验室检查所有尿石病患者均需完成基础实验室检查，包括血常规、尿常规、血生化（肌酐、尿素氮、电解质、尿酸、钙、磷）及24小时尿代谢分析（尿量、钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁、钠）。24小时尿代谢分析推荐在结石排出或取出后2~4周进行，避免急性期代谢紊乱影响结果准确性。对于高危及极高危患者，需额外检测甲状旁腺激素（PTH）、维生素D水平，排查甲状旁腺功能亢进症；对于怀疑高草酸尿症的患者，需检测尿草酸排泄量及肝脏谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），排查原发性高草酸尿症；怀疑肾小管酸中毒的患者，需检测尿pH值、血气分析及氯化铵负荷试验。3.结石成分分析所有能够获取结石标本（自然排出、手术取出或体外冲击波碎石后收集）的患者，均需进行结石成分分析，首选红外光谱分析法，其准确率可达99%。结石成分分析结果是制定预防复发方案的核心依据：草酸钙结石患者需重点控制草酸摄入、补充枸橼酸；尿酸结石患者需碱化尿液、降低血尿酸；磷酸镁铵结石患者需警惕泌尿系统感染，控制感染后需长期随访；胱氨酸结石患者需限制蛋氨酸摄入、碱化尿液并使用胱氨酸结合剂。三、急性期治疗策略1.疼痛管理轻度疼痛（NRS评分1~3分）患者，推荐首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如双氯芬酸钠栓剂50mg肛塞或布洛芬片200mg口服，起效时间约15~30分钟，镇痛有效率可达90%。对于NSAIDs禁忌的患者，可选用对乙酰氨基酚，但其镇痛强度略弱于NSAIDs。中度疼痛（NRS评分4~6分）患者，可采用NSAIDs联合阿片类药物（如曲马多缓释片100mg口服），两者联合可降低阿片类药物的使用剂量及不良反应发生率。重度疼痛（NRS评分7~10分）患者，需静脉给予阿片类药物（如哌替啶50~100mg肌肉注射或吗啡5~10mg静脉注射），同时联合NSAIDs栓剂肛塞以增强镇痛效果。指南首次推荐在急性肾绞痛发作时，可静脉输注葡萄糖酸钙1g，通过抑制平滑肌痉挛辅助缓解疼痛，尤其适用于合并低钙血症的患者。2.梗阻与感染处理对于结石合并不完全梗阻且无感染的患者，可先采用药物排石治疗（MET）联合密切观察，观察周期不超过2周。若观察期间出现疼痛加重、肾功能恶化或感染征象，需立即干预。对于合并完全性尿路梗阻、感染（尿白细胞计数>10^5/μl或血白细胞计数>12×10^9/L）、脓肾或梗阻性无尿的患者，需紧急行经皮肾穿刺造瘘术（PCNL）或输尿管支架置入术解除梗阻，同时经验性给予广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦）抗感染治疗，待细菌培养及药敏试验结果回报后调整抗生素。对于孤立肾合并梗阻性无尿的患者，需在24小时内解除梗阻，避免不可逆肾功能损伤。四、治疗技术选择与操作规范1.体外冲击波碎石术（ESWL）适用于直径<20mm的肾盂结石、直径<10mm的输尿管上段结石，以及直径<10mm的膀胱结石。对于中低危患者，ESWL可作为首选治疗方案，其结石清除率（SFR）可达75%~85%。操作规范：采用X线或超声定位，冲击波能量从低到高逐步递增，起始能量为10~12kV，根据患者耐受情况调整至18~22kV；治疗次数不超过3次，每次间隔时间≥10天；治疗后需常规给予α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.4mg/d）辅助排石，可提升SFR约12%；对于结石密度>1000HU的患者，ESWL治疗效果较差，推荐转用其他治疗方式。2.输尿管镜碎石术（URL）包括硬性输尿管镜和软性输尿管镜（FURS）。硬性输尿管镜适用于输尿管中下段结石，结石清除率可达90%以上；软性输尿管镜适用于输尿管上段结石、肾盂结石及肾盏结石，尤其适用于ESWL治疗失败或结石位于肾下盏的患者，对于直径<20mm的肾盂结石，FURS的SFR可达85%~92%。操作规范：术前常规留置输尿管支架扩张输尿管，留置时间为3~7天，可降低输尿管损伤风险；术中采用钬激光碎石，激光能量设置为0.8~1.2J/8~12Hz，避免高能量碎石导致输尿管穿孔；对于结石负荷较大的患者，可采用“粉末化碎石”技术（激光能量0.6~0.8J/15~20Hz），将结石碎至直径<2mm，提升排石效率；术后常规留置输尿管支架1~3天，根据手术情况调整留置时间。3.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）适用于直径>20mm的肾盂结石、多发肾盏结石、鹿角形结石，以及ESWL或URL治疗失败的患者。对于高危及极高危患者，PCNL是首选治疗方案，其结石清除率可达95%以上。操作规范：采用超声引导建立经皮肾通道，通道直径根据结石大小选择，通常为16~24F；对于鹿角形结石，推荐采用多通道PCNL，结石清除率较单通道提升10%~15%，但需注意出血风险；术中可联合钬激光、气压弹道或超声碎石系统，对于质地坚硬的结石（如胱氨酸结石），优先选择超声碎石系统；术后常规留置肾造瘘管及输尿管支架，肾造瘘管留置时间为2~5天，输尿管支架留置时间为2~4周。4.腹腔镜及开放性手术腹腔镜手术适用于合并泌尿系统解剖畸形（如肾盂输尿管连接部狭窄）的结石患者，可同期处理畸形与结石；开放性手术仅作为其他微创治疗方式失败或无法实施的备选方案，如合并严重输尿管狭窄、复杂解剖畸形或腔内手术导致严重并发症（如输尿管断裂）的患者。五、预防复发策略1.生活方式干预所有尿石病患者均需保证每日饮水量≥2500ml，使每日尿量维持在2000~2500ml，可降低结石复发率约30%。对于胱氨酸结石患者，需将尿量维持在3000ml以上。饮食调整：限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量<2g（相当于氯化钠5g），可减少高钙尿症的发生；限制动物蛋白摄入，每日摄入量<0.8g/kg体重；增加膳食纤维摄入，每日摄入量≥25g；避免过量摄入草酸含量高的食物（如菠菜、甜菜、巧克力、坚果），尤其适用于草酸钙结石患者。体重管理：肥胖患者需将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，可通过运动联合饮食控制实现，体重每下降5kg，结石复发率降低12%。2.药物预防高钙尿症患者：推荐使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪25mg/d），可降低尿钙排泄量约20%，需注意监测血钾水平，避免低钾血症；对于噻嗪类利尿剂禁忌的患者，可选用枸橼酸钾（10~30mmol/d）。高草酸尿症患者：原发性高草酸尿症患者推荐使用吡哆醇（维生素B6），起始剂量为100mg/d，根据尿草酸排泄量调整至200~400mg/d，有效率可达50%；继发性高草酸尿症患者需限制草酸摄入，同时补充钙剂（500~1000mg/d），钙剂可与肠道内草酸结合，减少草酸吸收。尿酸结石患者：推荐使用枸橼酸钾碱化尿液，将尿pH值维持在6.2~6.8，可促进尿酸溶解；对于血尿酸水平>420μmol/L的患者，需联合使用降尿酸药物（如非布司他40~80mg/d）。枸橼酸尿症患者：补充枸橼酸钾（20~60mmol/d），维持尿枸橼酸排泄量≥320mg/d。胱氨酸结石患者：推荐使用枸橼酸钾碱化尿液，将尿pH值维持在7.0~7.5，同时联合使用胱氨酸结合剂（如硫普罗宁0.2g/次，3次/d），可降低胱氨酸溶解度。3.随访监测低危患者每年随访1次，包括泌尿系统超声、尿常规及血生化检查；中危患者每6个月随访1次，额外增加24小时尿代谢分析；高危及极高危患者每3个月随访1次，根据病情调整检查项目，必要时行LDCT或CTU评估结石复发情况。随访过程中若发现结石复发，需重新评估风险分层并调整预防方案。六、特殊人群管理1.孕妇尿石病诊断首选泌尿系统超声，避免辐射暴露；若超声无法明确诊断，可采用MRU进一步评估。治疗以保守治疗为主，包括多饮水、止痛（首选对乙酰氨基酚）、抗感染（首选青霉素类或头孢类抗生素）。对于保守治疗无效、合并严重梗阻或感染的患者，可在妊娠中期（14~28周）行输尿管支架置入术，避免妊娠早期或晚期手术导致流产或早产风险。2.儿童尿石病儿童尿石病多与代谢异常或泌尿系统解剖畸形相关，需完善全面的代谢评估及泌尿系统影像学检查。治疗首选ESWL或URL，根据结石位置及大小选择；对于合并解剖畸形的患者，需同期处理畸形。预防复发需强调生活方式干预，避免过度限制饮食导致营养不良，药物治疗需根据体重调整剂量，并密切监测不良反应。3.老年尿石病（年龄≥65岁）需综合评估患者身体状况、预期寿命及肾功能情况选择治疗方案。对于身体状况较差、预期寿命较短的患者，优先选择保守治疗或姑息性干