2026年住院医保DIP相关知识培训测试题及答案

2026年住院医保DIP相关知识培训测试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题5分，共15题，满分75分）1.我国目前推行的住院医保DIP付费，全称为（）A.疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按项目定额付费D.按人头定额付费2.根据国家医保局最新要求，2026年我国住院医保DIP/DRG付费管理的总体要求是（）A.仅试点统筹区开展实际付费B.所有统筹区均需实现DIP或DRG实际付费，全面规范全流程管理C.三级医院必须开展DIP，二级医院保留按项目付费D.仅职工医保开展DIP，居民医保不开展3.DIP付费的核心运行逻辑是（）A.对每一病种预先制定固定支付定额，和总基金无关B.以病种分值为基础，结合年度统筹基金总预算确定单位分值点值，按总分值结算C.按医疗机构年度总额预付，和病种无关D.按实际发生费用结算，分值仅作为统计指标4.根据国家《按病种分值付费（DIP）技术规范》，下列哪类病例通常不纳入常规DIP分组结算，按特例单独管理（）A.住院天数3天的轻症病例B.住院费用超过本统筹区次均费用3倍的病例C.住院天数超过60天的极长期住院病例D.三级医院收治的手术病例5.DIP病种基础分值的确定核心依据是（）A.该病种在统筹地区历史住院医保费用水平，结合疾病复杂度、技术难度调整B.按医疗机构等级确定，级别越高分值越高C.按住院天数确定，天数越多分值越高D.按患者年龄确定，年龄越大分值越高6.统筹地区DIP年度病种点值的正确计算公式是（）A.年度DIP可分配统筹基金总预算÷全市DIP结算病例总分值B.年度DIP可分配统筹基金总预算÷全市定点医疗机构数量C.全市DIP结算病例总分值÷年度DIP可分配统筹基金总预算D.年度统筹基金总收入÷全市定点医疗机构住院总人数7.为支持分级诊疗，引导常见病下沉基层，现行DIP政策对基层医疗机构收治符合要求的常见病种通常采取的措施是（）A.降低病种分值，限制基层收治B.给予适当分值倾斜，鼓励基层收治C.和三级医院同标准，不做调整D.全部按项目结算，不纳入DIP8.根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及最新要求，关于DIP付费结余留用政策，下列说法正确的是（）A.符合考核要求的结余资金全部留归医疗机构，可用于人员绩效分配，不受医保总额指标限制B.结余资金50%留用，50%收回医保基金C.结余资金留用后要扣减下一年度预算额度D.结余资金只能用于设备采购，不能用于人员绩效9.医疗机构通过调整主要诊断，将低分值病种诊断升级为高分值病种，以此获得更高医保结算金额的违规行为，属于（）A.分解住院B.病种套高C.过度医疗D.虚记费用10.DIP分组的核心依据是（）A.仅按照主要诊断分组，次要诊断不影响分组B.按照主要诊断+手术/操作组合，结合次要诊断（并发症/合并症）分组C.按照患者医疗总费用分组，和诊断无关D.按照医疗机构级别分组，同一级别所有病种同分值11.根据DIP结算管理规范，同一患者15日内因同一疾病及其并发症再次住院，正确的结算规则是（）A.无论任何情况都必须分两次结算，分别计算分值B.除急诊、转院、新发其他疾病等特殊情况外，应当合并为一次住院结算，不得重复计算病种分值C.由医院自行选择结算方式D.如果患者要求，就可以分两次结算12.根据国家技术规范要求，DIP病种分组、分值调整的最低频率要求是（）A.每五年调整一次B.每三年调整一次C.每年至少调整一次D.永远不调整13.下列哪种情形，符合政策可以不按DIP结算，实行按项目单独结算（）A.感冒发烧等普通常见病B.符合规定的新开展临床诊疗技术、罕见病、极端特例病例C.基层医疗机构收治的所有病例D.退休患者的住院病例14.关于DIP付费下患者个人负担，下列说法符合政策要求的是（）A.医疗机构DIP结算超支的，可以将超支部分转嫁给患者，提高个人负担B.DIP付费是医保基金的结算方式，个人负担仍按医保政策规定的实际发生费用计算，不得转嫁给患者C.不管实际费用多少，个人都按病种分值固定额度付费D.医院可以根据分值情况自主调整患者个人付费金额15.统筹地区DIP年度可分配总预算编制的核心基础是（）A.上一年度医保基金结余，随意确定B.以本年度统筹地区医保基金可支配收入预算为基础，扣除不予DIP支付的项目后确定C.按上一年度总预算直接套用，不做调整D.根据医疗机构申请总额确定二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选少选不得分，每题8分，共10题，满分80分）1.相比传统的按项目付费，DIP付费的优势包括（）A.有利于遏制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率B.引导医疗机构主动优化诊疗流程，控制不合理成本C.支持分级诊疗体系建设，引导常见病下沉基层D.兼顾医疗技术进步和疾病多样性，适配性更强2.下列属于DIP付费管理中定点医疗机构的违规行为有（）A.分解住院，将一次住院拆分为多次住院多获病种分值B.诊断升级、病种套高，通过更改诊断获得更高分值C.推诿重症患者，拒绝收治符合收治标准的高分值高费用病例D.降低入院标准，将不需要住院的患者收入院获得分值3.关于DIP付费结余留用与超支分担政策，下列符合现行国家要求的有（）A.年度考核合格的定点医疗机构，DIP结算结余全部留用B.合理超支部分，由医保基金和医疗机构按约定比例分担，不合理超支由医疗机构自行承担C.医疗机构合理控费形成的结余，不扣减下一年度基金预算额度D.通过违规行为获得的结余，全额追回并按规定处理4.下列因素中，会影响定点医疗机构DIP最终结算总分值的有（）A.病种基础分值B.医疗机构等级调整系数C.病例组合指数（CMI）调整D.年度服务质量考核调整5.国家要求DIP付费实施后，定点医疗机构应当完善的内部管理工作包括（）A.规范疾病诊断、手术操作编码管理，准确选择主诊断主操作B.建立完善院内成本核算体系，适配DIP付费管理要求C.建立院内DIP管理协调机制，统筹医疗质量和费用管理D.优化诊疗流程，在保障医疗质量的前提下合理控制成本6.下列关于DIP点值的说法，正确的有（）A.年初预结算使用预点值，年终清算根据实际总预算和总分值计算实际点值，多退少补B.DIP点值固定不变，不受年度总分值变化影响C.点值由统筹地区统一计算，同一统筹区内所有医疗机构执行同一个点值标准D.三级医院点值高于二级医院点值7.DIP付费管理中，保障医疗质量的硬性要求包括（）A.不得推诿拒收符合收治标准的重症患者B.不得降低诊疗服务标准，减少必要的诊疗项目C.不得将医保基金超支部分转嫁给患者个人D.建立院内DIP医疗质量监控机制，定期开展质量评估8.关于转诊转院病例的DIP结算规则，下列说法正确的有（）A.同一统筹区内转诊转院的病例，一般合并为一次住院结算，不重复计算病种分值B.跨统筹区转诊转院的病例，转出、转入机构分别按照各统筹区的政策结算C.定点医疗机构不得因DIP控费需要，强迫未达到转诊指征的患者转院D.任何转诊病例都必须分别结算，分别计算分值9.2026年我国DIP付费管理的最新发展要求包括（）A.推进DIP与DRG付费统一技术标准，实现一体化管理B.强化大数据智能监管，提升DIP数据质量和监管效能C.推进DIP付费与公立医院改革、分级诊疗、薪酬改革等政策衔接D.动态调整病种分值，进一步体现医务人员技术劳务价值10.DIP付费对医疗机构编码人员的核心要求包括（）A.准确掌握疾病分类与手术操作编码规则，正确选择主要诊断和主要手术操作B.熟悉DIP分组规则，能够及时发现编码错误导致的分组错误C.配合院内DIP管理部门开展病例分组核对，及时修正错码错编D.严格遵守编码规范，不得主动篡改诊断编码套取高分值三、判断题（正确打√，错误打×，每题4分，共10题，满分40分）1.DIP付费就是不管实际医疗费用多少，医保都按分值付钱，因此医院可以通过减少必要诊疗项目获得更多结余，这种做法是符合政策的。（）2.DIP的病种分组和分值一经确定，不得调整。（）3.DIP付费形成的符合要求的结余资金，可用于医务人员绩效分配，不占用公立医院现有绩效工资总额额度。（）4.同一个病种，三级医院的结算分值一定高于二级医院，不存在例外情况。（）5.分解住院是DIP付费中典型的违规行为，目的是通过拆分病例获得更多病种分值，增加医保结算金额。（）6.DIP年度总预算年初确定后，无论参保人数、疾病谱发生什么变化，都不得调整。（）7.诊断编码错误会导致DIP分组错误，不仅影响医保结算，还可能构成违规套取医保基金。（）8.DIP付费仅适用于职工基本医疗保险住院费用结算，不适用于城乡居民基本医疗保险。（）9.定点医疗机构可以以控制DIP超支为由，拒绝收治符合本机构收治标准的重症患者。（）10.DIP付费改革要求合理调整病种分值，提高体现医务人员技术劳务价值的病种分值权重，支持医疗技术进步。（）四、案例分析题（每题27.5分，共2题，满分55分）1.某地级市统筹区2026年DIP可分配职工+居民统筹基金总预算为120亿元，全市年度所有纳入DIP结算的住院病例总分值为1.2亿分。该市A医院为三级甲等定点医疗机构，等级系数为1.1，2026年度A医院纳入DIP结算的病例基础总分值为120万分，年度DIP综合考核合格，全年A医院实际发生政策范围内医保统筹基金费用为1260万元。请回答以下问题：（1）该统筹区2026年DIP年度实际点值是多少？（请写出计算过程）（2）A医院2026年度DIP医保基金应结算总额是多少？（请写出计算过程）（3）A医院本次结算的结余（或超支）金额是多少？按照现行政策，A医院可留用的金额是多少？2.某二级定点医疗机构2026年DIP日常稽核中发现以下三种情形，请分别判断是否违规，说明违规类型，并说明处理依据：情形1：患者刘某，因“原发性高血压1级”住院治疗，无其他并发症，编码员将主诊断编码调整为“原发性高血压3级伴多个靶器官损害”，该诊断对应的病种分值比原诊断分值高42%，结算后多获医保基金1.2万元。情形2：患者陈某，因“左侧股骨颈骨折”行髋关节置换术，住院12天后出院，出院后第12天因“术后假体周围感染”再次入院治疗，医院按两次独立住院分别申报DIP结算，获得两个病种分值。情形3：患者赵某，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院治疗，住院32天，病情尚未达到出院指征，医院以住院天数过长容易导致DIP超支为由，反复要求患者转至基层医疗机构继续治疗，患者明确表示拒绝，仍被强迫办理出院。参考答案：一、单项选择题1.答案：B解析：DIP全称是按病种分值付费，疾病诊断相关分组付费是DRG，因此B正确。2.答案：B解析：国家医保局明确要求2025年底前全国所有统筹区实现DIP/DRG实际付费，2026年进入全面规范运行阶段，所有统筹区都要开展实际付费，覆盖职工和居民医保，因此B正确。3.答案：B解析：DIP的核心是“分值赋价、预算总额控制”，以病种分值反映不同病种的资源消耗，结合年度总预算计算点值，最终按总分值结算，因此B正确。4.答案：C解析：根据国家DIP技术规范，极长期住院（住院天数超过60天，统筹区可根据实际调整）、极低费用病例作为极端值，不纳入常规DIP分组，单独结算管理，因此C正确。5.答案：A解析：病种基础分值核心反映病种的平均资源消耗，以历史费用数据为基础，结合疾病复杂度、技术难度、物价水平调整，因此A正确。6.答案：A解析：点值是单位病种分值对应的基金金额，计算公式为年度可分配总预算除以总总分值，因此A正确。7.答案：B解析：为落实分级诊疗，引导常见病下沉基层，多数统筹区对基层收治符合分级诊疗要求的常见病种给予分值倾斜，因此B正确。8.答案：A解析：国家政策明确，DIP结余留用资金全部留归医疗机构，可自主分配，用于人员绩效不受总额限制，因此A正确。9.答案：B解析：该行为属于典型的病种套高，是DIP付费中常见的违规类型，因此B正确。10.答案：B解析：DIP采用大数据直接分组，核心依据是主诊断+手术操作组合，同时结合并发症合并症形成不同分组，因此B正确。11.答案：B解析：为防范分解住院，政策明确15天内同一疾病再住院除特殊情况外合并结算，因此B正确。12.答案：C解析：国家要求统筹区每年根据上一年度最新病例数据调整病种分组和分值，因此每年至少调整一次，C正确。13.答案：B解析：符合规定的新技术、罕见病、特例病例，可按项目结算，保障特殊医疗需求，因此B正确。14.答案：B解析：DIP是医保基金的付费方式，患者个人负担仍按实际费用和医保政策计算，严禁转嫁超支成本，因此B正确。15.答案：B解析：DIP总预算以当年医保基金可支配收入为基础编制，扣除不予支付项目，因此B正确。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：以上四项均是DIP付费相比按项目付费的优势，符合DIP改革的预期目标，因此全选。2.答案：ABCD解析：以上四种行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》和DIP付费管理规定，属于违规行为，因此全选。3.答案：ABCD解析：以上四项均符合国家DIP结余留用超支分担的政策要求，明确了结余归己、风险共担的改革方向，因此全选。4.答案：ABCD解析：四项因素都会影响最终结算总分值，基础分值是核心，等级系数、CMI调整、质量调整都是常见的结算调整因素，因此全选。5.答案：ABCD解析：以上都是定点医疗机构适配DIP改革需要完善的内部管理工作，是国家要求医疗机构落实的改革配套措施，因此全选。6.答案：AC解析：点值年初采用预点值，年终根据实际数据调整，同一统筹区点值统一，仅调整系数不同，因此AC正确，BD错误。7.答案：ABCD解析：四项都是DIP付费下保障医疗质量的硬性要求，改革始终坚持医疗质量优先的基本原则，因此全选。8.答案：ABC解析：同一统筹区内转诊一般合并结算，不重复计分，因此D错误，ABC符合现行结算规则和管理要求，正确。9.答案：ABCD解析：四项都是当前DIP付费管理的最新发展要求，符合国家医保局2025年后DIP改革高质量发展的方向，因此全选。10.答案：ABCD解析：编码质量是DIP运行的基础，四项都是DIP付费对编码人员的核心要求，因此全选。三、判断题1.答案：×解析：DIP付费允许医疗机构获得合理结余，但严禁通过减少必要诊疗、降低医疗质量获得结余，该行为属于违规，因此错误。2.答案：×解析：DIP分组和分值需要每年动态调整，适配疾病谱变化、医疗技术进步和物价调整，因此错误。3.答案：√解析：国家政策明确支持结余资金用于人员绩效，不占用公立医院绩效总额，调动医疗机构控费积极性，因此正确。4.答案：×解析：部分统筹区为引导常见病下沉基层，对基层常见病种给予倾斜系数，部分基层病种结算分值可能高于三级医院，因此错误。5.答案：√解析：分解住院的核心目的就是多占分值，多拿医保基金，属于严重违规，因此正确。6.答案：×解析：年度总预算可根据参保人数变化、政策调整等因素适当调整，年终清算时修正，因此错误。7.答案：√解析：编码质量直接影响DIP分组，错编错码可能导致基金损失，主动错编构成违规套取基金，因此正确。8.答案：×解析：DIP付费覆盖职工和居民所有住院医保费用，全民统筹覆盖，因此错误。9.答案：×解析：推诿重症患者属于严重违规，政策严禁此类行为，保障患者合法就医权益，因此错误。10.答案：√解析：符合DIP改革的方向，体现技术劳务价值，支持医疗技术进步，因此正确。四、案例分析题1.参考答案：（1）年度点值计算：年度点值=