2026年医保培训月度考核试题及答案解析

2026年医保培训月度考核试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据2025年国家医保局新修订的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构因自身原因提出中止医保服务协议的，应当提前（）个自然日向统筹地区医保经办机构提出书面申请，按协议约定办理相关手续。A.15B.30C.60D.902.按照国家医保局2025年印发的《进一步完善异地就医直接结算服务管理的若干意见》，参保人员办理异地长期居住备案后，在备案地定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，直接结算报销比例的最低统一要求为（）A.40%B.50%C.60%D.70%3.按照国家医保局《DRG/DIP支付方式改革扩围实施方案》要求，2026年底前，DRG/DIP支付改革需要实现全覆盖的医疗机构范围是（）A.所有一级及以上开展住院服务的定点医疗机构B.所有二级及以上开展住院服务的定点医疗机构C.所有三级开展住院服务的定点医疗机构D.所有中医类定点医疗机构4.职工基本医疗保险个人账户家庭共济政策中，个人账户资金不可用于支付以下哪项费用（）A.参保人本人在定点医疗机构住院产生的个人自付费用B.参保人配偶在定点零售药店购买降压药产生的个人负担费用C.参保人子女在定点医疗机构接种二类疫苗产生的费用D.参保人父母在商业健身场馆办理健身卡产生的消费5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构骗取医保基金支出，情节严重的，医保行政部门可以处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上10倍以下6.2025年国家医保目录调整后新增16种罕见病新药，2026年执行新目录后，罕见病用药政策范围内报销比例不低于（），对符合条件的困难患者还可叠加实施医疗救助。A.50%B.60%C.70%D.80%7.定点医疗机构对参保人员医疗费用进行结算时，以下哪项费用不可以纳入医保基金支付范围（）A.参保人员住院期间发生的符合诊疗规范的手术费B.符合规定的中医药适宜技术服务费用C.参保人员美容整形发生的医疗费D.纳入医保目录的辅助生殖技术项目费用8.参保人员发生的下列哪种情形，医保基金可以按规定予以支付（）A.应当由第三人负担的交通事故医疗费B.应当由公共卫生负担的免费新冠肺炎疫苗接种费C.退休人员在境外旅游突发疾病产生的急诊医疗费D.参保人员在国内异地定点医院住院产生的符合规定的医疗费9.按照职工医保门诊共济保障全国统一指导意见，统筹地区职工医保门诊统筹年度累计起付线标准原则上不超过当地城镇职工年平均工资的（）A.1%B.3%C.5%D.10%10.定点医疗机构年度考核满分100分，分数低于（）分的，医保经办机构可以按照协议约定作出整改、暂停结算直至解除协议的处理。A.60B.70C.80D.9011.医保经办机构对定点医疗机构开展年度常规考核的周期为（）A.自然年度，即每年1月1日至12月31日B.医保年度，即每年7月1日至次年6月30日C.固定每两年一次D.每季度一次12.参保人员申请门诊慢特病资格认定，以下哪项材料不是必要申请材料（）A.二级及以上定点医疗机构出具的相关病史资料B.对应病种的相关检查检验报告C.参保人身份证或医保电子凭证D.参保人工作单位出具的病情证明13.根据最新的医保基金监管信用管理办法，定点医疗机构被列为严重失信主体的，（）年内不得重新申请定点资格。A.1B.3C.5D.永久14.DRG付费模式下，定点医疗机构篡改病历诊断、刻意升级病种分组以获取更高付费额度，属于以下哪种违规行为（）A.分解收费B.高套分组C.乱收费D.挂床住院15.2026年起，全国范围内全面实现异地就医备案（），满足参保人临时突发疾病就医的即时备案需求。A.线上自助即时B.线下人工手工C.跨省转诊批量D.线下延后二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员不得有下列哪些骗取医保基金的行为（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药B.虚构医药服务，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会骗取医保基金提供便利2.按照国家2025年印发的《关于将辅助生殖技术项目纳入基本医保支付范围的指导意见》，以下哪些项目符合纳入医保支付范围的条件（）A.夫精人工授精术B.体外受精-胚胎移植术C.卵胞浆内单精子显微注射术D.胚胎移植前遗传学诊断E.商业化代孕相关手术费用3.职工医保门诊统筹基金可以支付以下哪些费用（）A.参保人在定点基层医疗机构发生的普通门诊费用B.参保人在定点二级医疗机构发生的普通门诊费用C.符合规定的参保人在定点零售药店购买医保目录内药品的费用D.参保人住院期间发生的门诊费用4.医保基金飞行检查中，发现定点医疗机构存在以下哪些情形，应当依法从重处罚（）A.责令改正后拒不改正的B.骗取医保基金金额超过100万元的C.教唆、胁迫、引诱他人参与骗保的D.一年以内再次发生同类骗保行为的5.异地就医直接结算中，参保人员可以通过以下哪些渠道办理异地就医备案（）A.国家医保服务平台APPB.微信、支付宝医保服务小程序C.参保地医保经办机构窗口D.备案地医保经办机构窗口6.DRG/DIP支付改革下，定点医疗机构需要重点管控的违规医疗行为包括（）A.分解住院，将一次完整住院拆分为多次结算套取点数B.推诿重症患者，规避高额费用病例拉低科室平均点数C.降低入组标准，刻意修改诊断提高病例分组付费额度D.合理控制住院成本，规范临床诊疗行为7.以下属于医保基金不予支付的费用有（）A.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术费用B.各种健康体检、预防保健性的诊疗项目费用C.未纳入医保目录的不育（孕）症、性功能障碍诊疗项目费用D.参保人员因工负伤，应当由工伤保险基金支付的费用8.定点医疗机构内部医保管理的核心职责包括（）A.落实医保政策，规范临床医疗服务行为B.做好医保费用结算管理，配合医保部门稽核检查C.定期开展医保政策培训，提高医务人员医保合规意识D.主动公开医保收费、报销相关政策信息，接受社会监督9.2026年国家医保目录动态调整的核心特点包括（）A.优先将临床价值高、患者获益明显的新药纳入目录B.将更多罕见病用药、儿童用药、急抢救用药纳入报销范围C.创新药谈判后降价幅度保持合理水平，兼顾企业创新动力和患者可及性D.保持年度动态调整机制，及时将符合条件的新药纳入医保支付范围10.针对定点零售药店，以下哪些行为属于医保违规行为（）A.为参保人员串换非医保商品，将保健品、生活用品换成医保目录内药品结算B.允许参保人员使用个人账户购买符合规定的医疗器械C.刷社保卡为参保人员套取现金D.为非定点药店、非定点机构提供医保结算服务三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.定点医疗机构可以根据业务合作需要，将本院的医保结算权限出借给合作的第三方医疗机构使用。（）2.参保人员办理异地长期居住备案后，随时可以返回参保地就医，原有医保待遇不受任何影响。（）3.职工医保个人账户家庭共济，仅可以用于支付医保范围内的费用，不得用于支付自费医疗费用。（）4.医保飞检过程中，定点医疗机构应当配合检查，提供完整的病历、费用清单、财务凭证等材料，不得拒绝、阻挠检查。（）5.DRG付费下，只要医院总体不超支，就可以减少必要的检查治疗，降低医疗成本。（）6.纳入国家医保目录的药品，定点医疗机构不得以医保总额预算不足为由，拒绝为符合用药指征的患者开具医保目录内药品。（）7.门诊慢特病费用报销，参保人员既可以选择回参保地手工报销，也可以选择在就医地直接结算。（）8.骗取医保基金数额特别巨大的，构成诈骗罪，依法最高可判处无期徒刑。（）9.2026年起，符合条件的定点医疗机构不得拒绝参保人员提出的医保费用跨省直接结算要求。（）10.定点医疗机构年度考核合格的，自动续签医保服务协议，无需经办机构重新审核。（）四、案例分析题（共55分）1.某统筹地区三级定点中医院，2026年1-3月接受医保基金日常稽核，发现以下问题：一是共有42名住院患者存在挂床住院情形，其中31名患者符合门诊治疗指征，医院为了提高住院人次占比、获得更多DRG点数，诱导患者办理住院，实际患者每日仅到院输液1小时，其余时间不在院，该部分住院累计产生医保基金支付费用42.8万元；二是该院为了提高中药饮片使用占比，将1200余剂自费养生中药串换为纳入医保支付的治疗性中药饮片，累计骗取医保基金18.2万元；三是该院一名骨科医师为合作机构的非本院定点医美项目介绍顾客，通过本院医保刷卡结算医美费用，涉及医保基金支出3.6万元。问题：（1）该院上述行为分别违反了哪些医保管理规定？（10分）（2）医保行政部门和经办机构应当对该院作出哪些处理？（15分）2.某市职工医保2026年门诊统筹政策如下：年度起付线800元，政策范围内费用，一级医疗机构报销70%，二级医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，年度最高支付限额2000元。参保人张某，退休后长期异地居住，已经办理了异地长期居住备案，2026年3月张某在备案地三级定点医疗机构看门诊，共发生政策范围内医疗费用1800元，当年之前没有发生过门诊报销费用。问题：（1）请计算张某本次门诊费用直接结算可以报销的金额是多少？写出计算过程。（15分）（2）如果张某未提前办理异地就医备案，本次门诊费用的报销比例最低标准是多少？结合政策说明依据。（15分）参考答案及解析一、单项选择题参考答案及解析1.参考答案：B解析：2025年国家医保局修订的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》针对原办法中提前3个月申请中止协议的要求进行了优化调整，明确定点医疗机构因自身业务调整等原因提出中止医保协议的，应当提前30个自然日向经办机构提交书面申请，完成费用清算、信息公示等手续后方可中止协议，因此选B。2.参考答案：B解析：2025年国家医保局印发的《进一步完善异地就医直接结算服务管理的若干意见》明确，异地长期居住人员在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，直接结算报销比例不得低于统筹地区同级别医疗机构报销比例的50%，统筹地区可根据自身基金承受能力提高报销比例，但最低统一标准为50%，因此选B。3.参考答案：B解析：国家医保局2024年底印发的DRG/DIP支付方式改革扩围方案明确，2025年底前实现所有统筹地区改革覆盖，2026年底前要实现所有二级及以上开展住院服务的定点医疗机构DRG/DIP支付改革全覆盖，进一步扩大支付改革对公立医院的覆盖范围，因此选B。4.参考答案：D解析：根据2025年全国统一的职工医保门诊共济实施细则，个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，多数地区已经允许个人账户支付二类疫苗等自费医疗费用，但健身消费不属于医疗相关消费，不在个人账户支付范围内，因此选D。5.参考答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确，定点医疗机构骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此选B。6.参考答案：C解析：2025年国家医保局罕见病用药报销政策明确，2026年起罕见病用药纳入医保目录后，政策范围内报销比例不低于70%，同时对符合条件的低收入困难患者，医疗救助再报销不低于10%，进一步降低患者负担，因此选C。7.参考答案：C解析：医保基金支付范围为符合规定的疾病治疗相关费用，美容整形属于非治疗性项目，不在医保支付范围内，因此选C。8.参考答案：D解析：根据《社会保险法》规定，应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、境外发生的医疗费用，医保基金不予支付，国内异地符合规定的住院费用可以按规定报销，因此选D。9.参考答案：A解析：国家职工医保门诊共济指导意见明确，门诊统筹年度起付线原则上不超过当地职工年平均工资的1%，与门诊统筹年度支付限额不低于统筹地区职工年平均工资的20%形成配套政策，因此选A。10.参考答案：A解析：全国定点医疗机构年度考核统一标准为满分100分，60分合格，低于60分即为不合格，经办机构可按协议约定作出相应处理，因此选A。11.参考答案：A解析：定点医疗机构年度考核以自然年度为考核周期，统计当年全年的医保服务行为、费用管理、合规情况，因此选A。12.参考答案：D解析：门诊慢特病资格认定仅需要提供对应病种的医疗文书和参保人身份材料，不需要工作单位出具病情证明，因此选D。13.参考答案：C解析：医保基金监管信用管理办法明确，被列为严重失信主体的定点医疗机构，5年内不得申请定点资格，因此选C。14.参考答案：B解析：高套分组是DRG付费中常见的违规行为，即通过篡改诊断将低点数病例升级为高点数分组，套取更高的医保基金，因此选B。15.参考答案：A解析：2026年全国异地就医服务升级要求，全面实现线上自助即时备案，参保人可以在就医前或者就医后随时自助办理备案，满足临时就医需求，因此选A。二、多项选择题参考答案及解析1.参考答案：ABCD解析：以上四种行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的骗取医保基金行为，因此全选。2.参考答案：ABCD解析：国家指导意见明确将夫精人工授精、体外受精-胚胎移植等四类辅助生殖技术项目纳入医保支付范围，商业化代孕属于违法行为，相关费用不纳入支付，因此选ABCD。3.参考答案：ABC解析：参保人住院期间发生的门诊费用已经纳入住院费用统一结算，不得重复通过门诊统筹报销，因此D错误，ABC符合政策要求。4.参考答案：ABCD解析：以上四种情形均属于《行政处罚法》和医保基金监管规定明确的从重处罚情形，因此全选。5.参考答案：ABCD解析：目前异地就医备案支持线上线下多渠道办理，参保人既可以在参保地也可以在备案地窗口办理，因此全选。6.参考答案：ABC解析：合理控制成本、规范诊疗是DRG/DIP改革鼓励的行为，不属于违规行为，ABC都是改革中需要管控的违规行为，因此选ABC。7.参考答案：ABCD解析：以上四种费用均符合医保基金不予支付的规定，因此全选。8.参考答案：ABCD解析：以上四项均属于定点医疗机构内部医保管理的法定职责，因此全选。9.参考答案：ABCD解析：以上四项均为当前国家医保目录动态调整的核心特点，因此全选。10.参考答案：ACD解析：个人账户可以购买符合规定的医疗器械，属于合法行为，ACD都是明确禁止的违规行为，因此选ACD。三、判断题参考答案及解析1.×解析：定点医疗机构不得出借、出租医保结算权限，该行为属于欺诈骗保行为，将被从严处罚。2.√解析：异地备案仅调整参保人就医地待遇享受，不影响参保人返回参保地享受原有待遇，符合最新异地就医政策规定。3.×解析：个人账户家庭共济可以支付参保人及其家属的个人负担医疗费用，包括自费部分，因此本题错误。4.√解析：配合医保监管检查是定点医疗机构的法定义务，拒绝检查可以直接解除医保服务协议，因此本题正确。5.×解析：DRG付费改革的核心是规范诊疗，不得为了控制成本降低医疗服务质量，减少必要的检查治疗属于违规行为，因此本题错误。6.√解析：国家医保局明确要求，定点医疗机构不得以总额预算为由拒付医保目录内药品，保障患者用药权益，因此本题正确。7.√解析：目前全国已经实现门诊慢特病异地直接结算，参保人可以自由选择直接结算或者回参保地手工报销，因此本题正确。8.√解析：根据刑法规定，诈骗罪数额特别巨大的，最高可判处无期徒刑，因此本题正确。9.√解析：2026年实现所有符合条件的定点医疗机构接入跨省直接结算系统，不得拒绝参保人直接结算要求，因此本题正确。10.×解析：年度考核合格仅作为续签协议的基础，经办机构仍需要对定点医疗机构上一年度情况进行复核，复核通过后方可续签，因此本题错误。四、案例分析题参考答案及解析1.（1）违规行为违反规定分析：①诱导不符合住院指征的参保患者住院、挂床住院，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医疗机构应当按照诊疗规范提供合理必要的医疗服务，不得诱导住院、虚构医疗