急性肺栓塞诊断和治疗指南2025

急性肺栓塞诊断和治疗指南2025一、定义与危险分层急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起急性肺循环障碍的临床综合征，其中肺血栓栓塞症（PTE）占APE的90%以上，本指南针对PTE制定，其他类型APE可参照本指南原则处理。危险分层是APE诊断与治疗决策的核心依据，本指南基于《2022ESC欧洲心脏病学会APE指南》更新，结合国内10年32万例APE大样本队列研究数据，调整分层标准如下：1.高危APE（大面积APE）：同时满足以下2项条件：①栓塞后出现持续性低血压（收缩压<90mmHg持续≥15min，或收缩压较基础值下降≥40mmHg持续≥15min）或心搏骤停、梗阻性休克；②除外低血容量性休克、心律失常、脓毒症、低心排量综合征等其他原因导致的血流动力学不稳定。该分层占所有APE的4%~8%，住院死亡率可达30%~55%。2.中危APE（次大面积APE）：血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，无低血压/休克），但合并右心室功能不全（RVD）或心肌损伤，进一步分为：中高危：同时存在RVD和心肌损伤，占APE的20%~25%，早期恶化率13%~19%，住院死亡率3%~8%；中低危：仅存在RVD或仅存在心肌损伤，占APE的30%~40%，住院死亡率<1%。3.低危APE：血流动力学稳定，无RVD且无心肌损伤，占APE的30%~50%，30天死亡率<1%。危险分层评估推荐：所有疑似或确诊APE患者，入院1h内完成基础生命体征评估，12h内完成右心功能与心肌损伤检测，基于分层结果制定治疗策略（ⅠA推荐）。二、诊断策略APE临床表现缺乏特异性，漏诊率可达60%以上，本指南推荐基于验前概率的分层诊断流程，提高诊断效率、降低过度检查率。（一）验前概率评估推荐采用修正的Geneva评分（mGS）对疑似APE患者进行分层：临床因素评分DVT病史或症状3心率75~94次/分3；≥95次/分5近1个月手术史或制动史2既往DVT/PE病史1咯血1恶性肿瘤（活动期，1年内接受放化疗）1（二）影像学与实验室检查1.血浆D-二聚体检测D-二聚体对APE诊断敏感度达92%~98%，特异性仅为40%~60%，推荐用于验前概率低/中危患者的初始筛查：低验前概率患者：年龄调整D-二聚体cutoff值（年龄×10μg/L，年龄>50岁）阴性者可排除APE，阴性预测值（NPV）达99.6%，避免不必要的影像学检查，较固定cutoff值（500μg/L）减少15%~20%的CT肺动脉造影（CTPA）检查率；中验前概率患者：D-二聚体<500μg/L可排除APE，NPV达99.2%；高验前概率患者：直接行影像学检查，不推荐初始D-二聚体筛查，因阴性不能完全排除APE。2.CT肺动脉造影（CTPA）CTPA是目前APE的首选确诊检查，诊断亚段以上APE的敏感度93%、特异性96%，可直接显示血栓部位、范围、形态，同时评估肺动脉直径、右心室大小。推荐：中/高验前概率、D-二聚体阳性的疑似患者，行CTPA检查；对碘对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者，禁用CTPA，改用核素肺通气灌注（V/Q）显像；合并妊娠的疑似患者，低概率D-二聚体阴性直接排除，中高概率优先选择下肢加压超声联合V/Q显像，必要时行盆腔防护下CTPA。3.核素肺通气灌注（V/Q）显像V/Q显像诊断APE的敏感度92%、特异性93%，对于肺段以下血栓、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者诊断价值优于CTPA，推荐作为CTPA禁忌患者的替代确诊检查（ⅠA推荐）。新型单光子发射计算机断层扫描（SPECT）V/Q显像空间分辨率更高，假阳性率较传统V/Q降低12%，有条件单位优先选用。4.超声检查下肢深静脉加压超声（CUS）：诊断DVT敏感度90%、特异性95%，APE患者约70%合并下肢DVT，对疑似APE且DVT阳性的血流动力学不稳定患者，可直接启动抗凝治疗，避免转运风险；经胸超声心动图（TTE）：对中心型APE可直接显示肺动脉内血栓，同时评估右心室功能，推荐用于高危APE的快速床旁诊断，以及所有中危APE的右心功能评估（ⅠA推荐）；经食管超声心动图（TEE）对肺动脉主干血栓诊断敏感度80%、特异性95%，适用于TTE显影不清、病情不稳定不能行CTPA的患者。5.肺动脉造影（PAA）PAA是APE诊断的金标准，诊断敏感度98%、特异性95%，但为有创检查，仅推荐用于拟行介入取栓或溶栓治疗的高危患者术中同时进行诊断，不作为常规筛查手段。（三）特殊人群诊断1.血流动力学不稳定高危疑似APE：此类患者无法耐受外出检查，推荐床旁TTE联合下肢CUS检查，若发现肺动脉血栓或近端DVT，即可启动治疗；若超声阴性，可行床旁胸片排除气胸、主动脉夹层等急症，条件允许行CTPA明确诊断。2.恶性肿瘤患者：恶性肿瘤患者APE发生率是健康人群的20倍，D-二聚体特异性更低，推荐直接行CTPA检查，不推荐D-二聚体初始筛查；对于晚期肿瘤肾功能不全患者，可选择SPECTV/Q显像。3.老年患者（≥75岁）：推荐优先采用年龄调整D-二聚体cutoff值，避免过度检查，降低辐射暴露风险。（四）诊断流程推荐1.疑似APE→评估验前概率→低/中概率→D-二聚体检测：D-二聚体阴性排除，阳性行CTPA；2.高验前概率→直接行CTPA；3.CTPA禁忌→行V/Q显像；4.确诊APE→12h内完成危险分层→制定治疗方案。三、治疗方案APE治疗需根据危险分层选择个体化方案，以降低死亡风险、减少出血并发症、预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）发生。（一）一般支持治疗1.血流动力学不稳定高危患者：收入重症监护病房（ICU），持续监测心率、血压、血氧饱和度、尿量，维持气道通畅，低氧血症患者予氧疗维持血氧饱和度92%~96%，避免过度氧疗；2.右心功能不全患者：液体管理严格限制入量，推荐液体负荷量不超过500ml/d，避免过量补液导致右心扩张加重心功能不全，容量反应性阳性患者可缓慢补液，合并低血压者可使用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物，剂量0.05~0.5μg/(kg·min)，可同时改善右心收缩功能与冠脉灌注；合并心输出量降低无低血压者，可使用多巴酚丁胺改善心功能；3.疼痛烦躁患者：予适当镇痛镇静治疗，避免应激反应加重心脏负担；4.合并DVT患者：抬高患肢，避免按摩挤压，防止血栓脱落再次栓塞。（二）抗凝治疗抗凝是APE的基础治疗，所有无抗凝禁忌的确诊患者均需尽早启动抗凝（ⅠA推荐）。1.初始抗凝（确诊后0~10天）高危APE：拟行溶栓治疗患者，先予普通肝素（UFH）抗凝，UFH半衰期短、可逆性好，方便围溶栓期调整剂量，aPTT调整至对照值的1.5~2.5倍；中低危APE：直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班15mgpobid3周后改为20mgqd，阿哌沙班10mgpobid7天后改为5mgbid，低分子肝素（LMWH）序贯DOACs或DOACs单药治疗均可，DOACs的非致命性出血风险较华法林降低32%，颅内出血风险降低50%，推荐作为非肿瘤患者APE初始抗凝首选（ⅠA推荐）；低分子肝素（LMWH）：100IU/kg皮下注射q12h，或150IU/kgqd，推荐作为恶性肿瘤患者APE初始抗凝首选（ⅠA推荐），LMWH治疗恶性肿瘤相关VTE复发风险较DOACs降低17%，出血风险无显著差异；普通肝素（UFH）：仅推荐用于严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、拟行侵入性操作、血流动力学不稳定的患者；磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射qd，适用于体重50~100kg的中低危患者，eGFR<20ml/min/1.73m²禁用。*注：所有可疑APE，高/中验前概率患者，在等待检查结果期间即可启动预防性抗凝，不推荐确诊前常规抗凝（ⅡaB推荐）。2.长期抗凝（确诊后10天以上）诱因明确的可逆性危险因素APE：如手术、创伤、制动、雌激素使用相关APE，推荐抗凝疗程3个月（ⅠA推荐）；无明确诱因的首发APE：评估出血风险：①出血低危患者，推荐延长抗凝疗程（>3个月），定期每6个月评估获益风险比；②出血中高危患者，抗凝3个月后停药，每年复查D-二聚体与下肢超声，若D-二聚体阳性考虑延长抗凝（ⅡaB推荐）；复发性VTE/无诱因APE合并持续性危险因素：如抗磷脂综合征、蛋白C/S缺乏、恶性肿瘤活动期，推荐终身抗凝（ⅠB推荐）；恶性肿瘤合并APE：初始3个月首选LMWH，3个月后评估：恶性肿瘤治愈者停药，未治愈者LMWH或DOACs长期维持，LMWH更优（ⅠA推荐）；特殊人群：合并活动性出血的APE，待出血控制后24~72h重启抗凝，低出血风险血栓可在出血控制后12~24h启动，推荐使用UFH或LMWH，避免长期使用华法林或DOACs；妊娠合并APE全程使用LMWH抗凝，产后抗凝至少6周，总疗程≥3个月，禁用DOACs与华法林。3.出血风险评估推荐采用ISTH出血评分：危险因素分值基线血红蛋白<100g/L1收缩压<100mmHg1心率≥100次/分1恶性肿瘤1中枢神经系统疾病1年龄≥60岁1（三）再灌注治疗再灌注治疗包括溶栓、外科肺动脉血栓切除术、介入取栓，仅推荐用于高危APE以及中高危APE合并血流动力学恶化的患者。1.溶栓治疗溶栓治疗可快速溶解血栓、恢复肺动脉灌注、改善右心功能，降低高危APE死亡率，是高危APE的一线治疗方案（ⅠA推荐）。适应症：①确诊高危APE，无绝对溶栓禁忌；②中高危APE，住院期间出现血流动力学恶化、呼吸衰竭加重、右心功能进行性减退，无绝对溶栓禁忌可溶栓（ⅡaB推荐）；禁忌症：绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血、颅底骨折、中枢神经系统肿瘤、3个月内缺血性卒中；相对禁忌症：10天内大手术、分娩、器官活检、分娩、不能压迫的血管穿刺、2个月内缺血性卒中、1个月内胃肠道出血、严重创伤、高血压收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg、感染性心内膜炎、妊娠、活动性肝病、出血性疾病；剂量方案：推荐短程低剂量溶栓方案，优于传统全剂量溶栓，出血风险更低，疗效相当：尿激酶：100万IU加入生理盐水50ml，静脉泵入2h，相较于传统12h输注方案，大出血风险降低40%，30天死亡率无差异；阿替普酶（rt-PA）：50mg加入生理盐水50ml，静脉泵入2h，对于体重<50kg患者，剂量调整为0.6mg/kg，最大剂量不超过50mg，相较于100mg全剂量方案，颅内出血发生率从1.9%降至0.9%，疗效相当（本指南基于2024年国内12家中心RCT研究结果，推荐低剂量阿替普酶为首选溶栓方案）；溶栓时间窗：发病14天内溶栓获益最大，发病48小时内溶栓获益最显著，对于发病14~21天有适应症的患者仍可溶栓；并发症：溶栓最严重并发症为颅内出血，发生率约0.8%~1.5%，合并高血压、年龄>75岁患者风险升高，发生颅内出血需立即停用溶栓与抗凝，予脱水降颅压、输注红细胞与凝血因子，必要时外科手术。2.经皮导管介入治疗（PCDT）介入治疗包括导管内溶栓、导管血栓吸除、机械碎栓，推荐用于：①高危APE合并溶栓禁忌、溶栓无效的患者（ⅠB推荐）；②中高危APE合并血流动力学不稳定，不能耐受全身溶栓的患者（ⅡaB推荐）。近年来，新型血栓抽吸装置（如FlowTriever、InariClotTriever）可快速清除大块血栓，无需全身溶栓，对急性中心型APE的手术成功率达96%，30天死亡率降至5.2%，大出血发生率仅3.1%，对于存在溶栓禁忌的高危患者，优先推荐机械抽吸介入治疗。3.外科肺动脉血栓切除术外科手术适应症：①高危APE合并中心肺动脉主干闭塞，溶栓/介入治疗失败；②溶栓禁忌；③合并需要同期外科手术的心脏/大血管疾病；围手术期死亡率约12%~20%，在有经验的中心可作为一线选择，推荐对于合并心搏骤停的高危APE，外科手术优于溶栓（ⅡbB推荐）。（四）中危APE治疗推荐中高危APE：推荐收入ICU严密监测，一旦出现血流动力学不稳定，立即启动再灌注治疗；无血流动力学恶化者，可先予抗凝治疗，不推荐常规溶栓（ⅢA推荐），仅对于低出血风险、右心功能进行性恶化的患者可考虑半量溶栓（ⅡbB推荐）；中低危APE：推荐早期启动口服抗凝治疗，可早期下床活动，不推荐常规住院观察，低危患者可考虑门诊治疗（ⅠB推荐），对于低危APE，门诊治疗与住院治疗的死亡率、VTE复发率无差异，可减少60%的住院费用。（五）下腔静脉滤器（IVCF）植入下腔静脉滤器可拦截脱落血栓，降低PE复发风险，但增加DVT复发风险，推荐严格掌握适应症：绝对适应症：抗凝禁忌、活动性出血无法抗凝；反复PE复发，规范抗凝仍发生PE（ⅠA推荐）；相对适应症：高危APE，拟行再灌注治疗，存在近端漂浮血栓；不推荐APE患者常规植入下腔静脉滤器（ⅢA推荐）；推荐优先选择可回收滤器，植入后3~6个月取出，避免永久放置增加长期血栓风险（ⅠB推荐）。四、长期管理与预后预防APE患者治疗后需长期管理，降低复发风险，预防CTEPH发生。1.出院后随访低危/中低危APE：出院后1个月、6个月随访，评估抗凝依从性、出血并发症、D-二聚体，无异常可停止随访；高危/中高危APE：出院后1个月、3个月、6个月、12个月随访，常规行超声心动图检查评估右心功能，若持续存在右心功能不全、肺动脉高压，进一步行CTPA或右心导管检查排除CTEPH；恶性肿瘤患者：每3个月随访一次，评估肿瘤控制情况与抗凝出血风险，调整抗凝方案。2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）预防与筛查APE发病后2年CTEPH发生率约0.5%~3.8%，高危因素包括：大块血栓栓塞、复发PE、先天性易栓症、恶性肿瘤，对于持续存在活动后呼吸困难、右心扩大、肺动脉收缩压>40mmHg的患者，尽早行右心导管检查明确诊断，CTEPH患者推荐行肺动脉内膜剥脱术，无法手术者推荐靶向