家庭医生签约服务规范

家庭医生签约服务规范一、服务主体与资质要求家庭医生签约服务以全科医生为核心，以团队服务为主要模式，由经注册的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）统一组织提供服务。（一）家庭医生团队组成每个家庭医生团队由核心成员与辅助成员组成，核心成员包括1名注册全科医生（含中医全科医生）、1名社区护士、1名公共卫生医师；根据服务区域人口结构和服务需求，可吸纳乡村药师、康复治疗师、中医医师、心理咨询师、社会工作者、健康管理师及志愿者加入团队。（二）人员资质要求1.家庭医生（团队长）：需依法取得临床类别（含中医类别）执业医师或执业助理医师资格，执业范围注册为全科医学专业，经市级及以上卫生健康行政部门组织的化培训合格，考核合格后方可上岗；基层机构现有临床执业医师经全科医生转岗培训合格的，可认定为家庭医生资质。2.团队其他成员：社区护士需依法取得护士执业资格，经基层护理服务专项培训合格；公共卫生医师需依法取得公共卫生类别执业医师资格，或由经公共卫生服务专项培训的临床医护人员承担；辅助成员需经对应岗位技能培训合格后方可参与服务。（三）责任片区划分按照属地管理、就近方便的原则划分责任片区，明确每个家庭医生团队的服务范围：城市社区每个家庭医生团队负责服务800-1000户常住居民，合计服务人口2000-3000人；农村地区因居住分散，每个家庭医生团队负责服务500-800户常住居民，合计服务人口1000-2000人；人口老龄化程度较高、失能半失能人口占比超过15%的片区，可适当下调团队服务人口规模，保证服务质量。二、签约对象与签约分类（一）签约对象辖区内所有常住居民（居住满6个月及以上）均可自愿选择家庭医生团队签约，不受户籍限制。（二）重点签约人群将以下人群列为优先签约重点管理人群，实现应签尽签：0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、原发性高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、肢体/智力/精神残疾人、失能半失能老年人、低保对象、特困供养人员、防止返贫监测对象、计划生育特殊家庭成员、慢性疼痛患者、肿瘤康复期患者、有安宁疗护需求的患者。（三）签约包分类签约服务分为免费基础服务包和个性化增值服务包两类：1.基础服务包：纳入国家基本公共卫生服务项目，服务费用由基本公共卫生服务经费和基本医疗保险基金分担，签约居民个人无需付费，所有居民均可选择。2.增值服务包：在基础服务之外，针对居民个性化健康需求设计，服务费用可由居民个人付费、基本医疗保险个人账户资金支付，符合医保统筹支付范围的项目按规定纳入统筹报销。（四）签约周期签约服务周期为1年，期满后双方无异议自动续约，居民可随时申请变更签约家庭医生团队，办理变更手续后原协议终止，新协议生效。三、签约服务流程（一）宣传告知基层医疗卫生机构需在机构门诊大厅、各社区居委会、村卫生室公示所有家庭医生团队的信息，包括团队长姓名、照片、资质、联系方式、责任片区、服务内容、收费标准、投诉渠道，通过入户宣传、社区义诊、官方公众号、村（居）民微信群等渠道，主动告知居民签约服务的权益与内容，每年至少开展2次全覆盖宣传活动。（二）申请签约居民可通过线上（官方公众号、区域卫生健康APP、家庭医生微信群）或线下（基层机构门诊、社区服务点、家庭医生入户服务）渠道提出签约申请，首次签约需提供本人身份证、联系方式等基本信息。（三）健康基线评估首次签约的居民，家庭医生需在5个工作日内完成健康基线评估，内容包括：采集既往病史、手术史、药物过敏史、家族病史，测量身高、体重、血压、空腹血糖，完成一般体格检查，更新完善居民电子健康档案，根据评估结果初步制定个性化健康管理方案。（四）协议签订双方确认服务内容后，签订统一格式的《家庭医生签约服务协议书》，纸质协议一式两份，居民、机构各留存一份；电子协议需经居民电子确认后，存入居民电子健康档案，协议需明确双方权利义务、服务内容、服务频次、收费标准、违约责任、争议处理方式，不得存在模糊条款或侵害居民权益的格式条款。（五）信息录入签约完成后24小时内，团队需将签约信息录入国家基本公共卫生服务管理信息系统、区域家庭医生签约服务信息平台，确保签约信息实时可查、动态更新，无迟报、漏报、错报。四、签约服务内容（一）基础服务包内容基础服务包适用于所有签约居民，按人群分为普通人群基础服务和重点人群基础服务：1.普通人群基础服务（1）基本医疗服务：提供常见病、多发病的中西医门诊诊治，合理用药指导，符合出诊指征的患者可提供预约上门出诊服务；提供双向转诊服务，优先预约上级医院专家门诊、大型设备检查、住院床位，开通转诊绿色通道。（2）基本公共卫生服务：建立并动态更新居民电子健康档案，提供健康教育资料发放与健康知识咨询，提供预防接种预约提醒，传染病防控指导，突发公共卫生事件应急防控宣传。（3）健康管理服务：提供健康生活方式指导，包括膳食、运动、戒烟限酒、心理调适指导，提供年度健康体检提醒，完成年度健康风险评估。（4）咨询响应：家庭医生向签约居民提供个人联系方式，工作日1小时内响应健康咨询，非工作日提供急诊转诊对接服务。2.重点人群基础服务在普通人群基础服务之上，按照国家基本公共卫生服务规范要求，增加对应专项管理服务，具体要求如下：（1）0-6岁儿童：新生儿出院后1周内完成上门访视，提供新生儿护理、喂养指导；在新生儿满月、3、6、8、12、18、24、30、36月龄共提供9次面对面随访，开展生长发育监测、营养指导、心理行为发育初筛；每年提供1次儿童健康体检，完成国家免疫规划疫苗接种预约提醒。（2）孕产妇：孕13周前建立孕产妇保健手册，完成1次孕早期健康检查；孕期提供5次产前随访，开展孕期营养、心理、胎儿发育指导；产后1周内完成上门访视，产后42天提供健康检查，指导产后康复与避孕。（3）65岁及以上老年人：每年提供1次免费健康体检，项目包括身高、体重、血压、血常规、尿常规、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（肌酐、血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝胆胰脾），开展认知功能与情感状态初筛，每季度至少提供1次面对面健康随访，开展防跌倒、慢性病防控指导。（4）原发性高血压患者：对确诊患者每年至少提供4次面对面随访，测量血压，评估血压控制情况，调整用药方案，开展生活方式指导；每年提供1次免费健康体检，血压控制不达标或出现药物不良反应、并发症的及时转诊，转诊后2周内完成随访跟进。（5）2型糖尿病患者：对确诊患者每年至少提供4次面对面随访，测量空腹血糖，评估血糖控制情况，调整用药方案，开展生活方式指导；每半年提供1次糖化血红蛋白检测，每年提供1次免费健康体检；血糖控制不佳或出现并发症的及时转诊，转诊后2周内完成随访跟进。（6）严重精神障碍患者：对纳入管理的确诊患者，每年至少提供4次面对面随访，病情稳定者每3个月随访1次，病情不稳定者2周内随访，开展服药指导、心理支持，协助监护人开展日常管理，每半年提供1次健康体检。（7）肺结核患者：对确诊活动性肺结核患者提供全程督导化疗，每次服药进行督导，定期开展痰涂片和胸片检查，开展健康教育，完成全疗程随访管理。（8）失能半失能老年人：每半个月至少提供1次上门访视，开展健康评估、基础护理、用药指导、康复指导，符合条件的提供上门医疗护理服务。（9）计划生育特殊家庭、特困供养人员、防止返贫监测对象：每月至少提供1次健康咨询，每季度至少1次上门随访，每年提供1次免费健康体检，享受优先就诊、优先转诊服务。（二）个性化增值服务包内容增值服务包可根据居民需求组合设计，常见服务项目包括：1.慢性病长处方服务：对血压、血糖连续3个月控制稳定、无急性并发症的慢性病患者，可开具最长12周的长期处方，减少就诊配药次数，降低出行成本。2.延伸处方服务：对签约居民经上级医院诊疗后需要长期使用的、基层医疗卫生机构没有常规库存的药品，家庭医生可协助办理预约采购，提供配送上门服务，费用按医保规定报销。3.上门医疗护理服务：对失能半失能居民、临终患者，提供上门静脉输液、伤口换药、导尿、鼻饲、胃管置换、压疮护理、康复护理、安宁疗护等服务，按政府定价收取费用，符合医保报销范围的纳入报销。4.精细化慢性病管理：针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者，提供每周1次血压血糖线上监测指导、一对一膳食运动方案制定、每2个月1次并发症筛查评估、季度健康总结等服务。5.中医养生保健服务：提供中医体质辨识，定制个性化养生方案，提供艾灸、拔罐、推拿、穴位按摩、中药药膳指导等中医药适宜技术服务。6.延续性康复管理：针对术后出院患者、肿瘤康复期患者、脑卒中后遗症患者，提供出院后延续性健康管理，包括伤口护理、功能康复指导、用药监测、定期随访评估等服务。7.专属健康管理服务：为签约居民提供定制年度健康管理方案，每半年更新1次健康档案，提供年度健康风险评估报告，优先预约家庭医生门诊，优先安排转诊服务。五、服务规范要求（一）首诊负责规范家庭医生是签约居民健康管理的第一责任人，负责签约居民的全程健康管理，对签约居民的首诊诉求优先响应，需要转诊的及时对接，转回基层的延续性服务全程负责，不得推诿拒诊。（二）双向转诊规范1.上转指征：急危重症（如高血压急症血压≥180/110mmHg伴头痛呕吐、糖尿病酮症血糖≥16.7mmol/L或低血糖≤3.9mmol/L伴意识障碍、急性心脑血管事件等）、诊断不明确的疑难病例、基层无法开展的检查治疗项目，需及时转诊。2.转诊要求：符合上转指征的急危重症，家庭医生需立即对接上级医院急诊绿色通道，1小时内安排接诊；常规转诊需在3个工作日内完成门诊预约，7个工作日内完成住院床位预约；上级医院出院转回的患者，家庭医生需在24小时内完成首次随访，开展延续性治疗与管理，更新健康管理方案。（三）上门服务规范提供上门服务需至少2名工作人员到场，提前告知服务内容、收费标准、潜在风险，获得居民或家属知情同意并签字；携带合格的出诊急救包，配备常用急救药品与设备，做好完整服务记录，服务完成后由居民或家属签字确认；服务过程中遇到突发病情变化，立即开展现场急救同时联系上级医院转诊。（四）隐私保护规范严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》相关规定，不得泄露签约居民的个人信息、健康信息，所有居民信息存储在官方合规信息系统，不得私自存储、外传，违者依法追究责任。（五）健康档案管理规范所有签约服务记录需在服务完成后24小时内录入居民电子健康档案，保证信息真实、准确、完整，动态更新，健康档案信息更新率不低于90%，严禁虚假记录、伪造服务数据套取经费。六、团队管理与考核评价（一）人员培训基层医疗卫生机构每季度至少组织1次家庭医生团队业务培训，每年累计培训不少于40学时，培训内容包括全科医疗、慢性病规范管理、中医药服务、沟通技巧、信息化操作、医疗安全防护等，市级卫生健康行政部门每年对所有家庭医生团队长进行不少于1次的集中培训考核，考核不合格不得上岗。（二）考核指标家庭医生签约服务考核实行量化考核，核心指标如下：1.覆盖率：普通人群签约率≥30%，重点人群签约率≥60%，特困供养人员、计划生育特殊家庭、防止返贫监测对象签约率达到100%。2.续约率：年度居民续约率≥70%。3.满意度：签约居民满意度≥85%。4.规范管理率：高血压、糖尿病等重点慢性病规范管理率≥60%，血压、血糖控制率≥40%。5.数据质量：健康档案准确率≥90%，虚假服务记录占比≤2%。（三）考核结果应用1.签约服务费扣除必要成本后，90%以上分配给家庭医生团队，不纳入基层医疗卫生机构绩效工资总量，按考核结果分配，多劳多得、优绩优酬，考核优秀的团队可获得不低于团队绩效10%的额外奖励。2.对年度考核不合格的家庭医生团队，要求限期3个月整改，整改后仍不合格的，取消家庭医生签约服务资格，调整工作岗位。七、质量控制与监督管理（一）质量控制1.基层医疗卫生机构每月开展1次签约服务质量抽查，抽查比例不低于本机构签约居民总数的5%，检查内容包括服务记录真实性、服务频次达标情况、健康管理规范性，对发现的问题建立整改台账，限期整改到位。2.区级卫生健康行政部门每季度开展1次辖区签约服务质量抽查，抽查比例不低于辖区签约居民总数的1%，每年覆盖所有提供签约服务的基层医疗卫生机构，对抽查不合格的机构，扣减对应10%-20%的公共卫生服务经费，予以通报批评，连续两次不合格的取消机构评优资格。（二）监督管理1.基层医疗卫生机构需在所有公示渠道公布投诉电话，安排专人处理签约居民投诉，投诉办结率达到100%，一般投诉5个工作日内办结，重大投诉10个工作日内办结，办结后3个工作日内回访投诉人。2.每半年开展一次签约居民满意度抽样调查，抽样量不低于本机构签约居民总数的2%，对团队整体满意度低于80%的家庭医生，要求进行为期1个月的整改培训，连续两次满意度低于80%的，取消家庭医生签约服务资格。3.对存在虚假签约、伪造服务记录、套取医保基金和公共卫生经费、泄露居民隐私等违规行为的机构和个人，追回违规套取的经费，依法依规给予行政处罚，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。（三）居民权益保障签约居民对家庭医生服务不满意的，可随时向机构提出变更签约团队申请，机构