手术安全核查管理制度

手术安全核查管理制度一、总则（一）制定目的为强化手术全流程安全管理，规范手术安全核查行为，降低手术患者身份识别错误、手术部位错误、手术方式错误、器械异物遗留等不良事件发生率，保障手术患者医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）《医疗机构手术分级管理办法》等国家法律法规及行业规范，结合本机构实际运营情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本机构所有开展侵入性手术操作的临床科室、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、医学影像科、输血科、设备科等所有参与手术的部门与人员，涵盖择期手术、急诊手术、门诊手术、介入手术、腔镜手术、诊断性手术等所有类型手术操作。手术安全核查是所有手术必须完成的法定核心流程，任何医护人员不得简化、省略核查环节，未完成完整核查流程不得启动手术操作。（三）核心目标手术安全核查核心目标为实现“五个准确”：即准确的患者身份、准确的手术部位、准确的手术方式、准确的手术器械敷料、准确的植入物材料，通过全流程三方核查，将手术相关不良事件发生率控制在0.1%以下，实现手术患者安全目标。二、组织架构与职责分工（一）管理组织1.医院手术安全管理委员会为手术安全核查的最高管理机构，由分管医疗的副院长担任主任委员，成员包括医务部主任、护理部主任、麻醉科主任、手术室护士长、各手术科室主任、医院感染管理科主任、设备科主任，主要职责为：审定、定期开展手术安全核查质量督查、每季度召开手术安全分析会议、对核查不良事件进行根因分析并制定整改措施、组织开展手术安全核查培训与考核。2.医务部牵头负责手术安全核查的日常监督管理，每月抽取不少于100份手术病例开展核查制度落实情况检查，统计核查合格率，对违规行为落实处罚整改；组织开展全院手术安全核查培训，每年培训覆盖率100%，考核合格率不低于95%。3.护理部负责牵头落实手术室护理层面的手术安全核查工作，督导手术器械护士、巡回护士落实核查职责，每年组织手术室护理人员手术安全核查专项培训不少于4次，培训考核覆盖率100%。4.麻醉科、各手术科室负责组织本科室人员落实手术安全核查要求，督促麻醉医师、手术主刀医师、参与手术医师严格执行核查流程，本科室每月开展自查不少于1次，自查覆盖率不低于当月开展手术量的20%。（二）三方核查人员职责手术安全核查实行手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同负责制，所有核查环节必须由三方共同在场完成，不得由单人代查、提前签字：1.手术主刀医师（或一助）：负责提供并核对患者身份信息、手术部位标识、手术方式、术前诊断、手术风险评估结果、术前准备完成情况，确认术中特殊物品（植入物、特殊器械）准备情况，负责主导手术关闭体腔前后的器械敷料核查。2.麻醉医师：负责核对患者身份信息、手术部位、麻醉方式、麻醉药物过敏史、生命体征基础情况、术前用血准备、麻醉设备准备情况，主导麻醉实施前核查环节。3.巡回护士：负责组织协调三次核查流程，准备核查表、核对患者身份标识、手术物品准备情况，负责记录核查结果，落实核查签字确认，负责汇总器械敷料清点结果，协助确认植入物信息。三、手术安全核查核心流程手术安全核查分为三个强制环节，分别为麻醉实施前、手术切皮前、患者离开手术室前，每个环节必须完成规定核查项目，全部核查项目确认无误后方可进入下一操作步骤。（一）第一环节：麻醉实施前核查麻醉实施前，患者麻醉诱导（局部麻醉实施）前，三方共同在场，逐项完成以下项目核查：1.患者身份核查：共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号、ID号，通过双向核对（呼叫患者姓名、患者应答+核对腕带信息+核对病历首页信息）确认身份，正确率必须达到100%；标识不清、腕带丢失的必须重新打印粘贴确认，不得模糊带过。2.手术部位核查：核对手术部位、左右侧、具体节段/层次，确认术前手术部位标识完整清晰（术前由手术主刀医师在手术部位进行标记，标识采用“+”符号，标识位置位于手术切口旁1-2cm，标识不易被消毒巾覆盖），存在左右对称器官、多节段组织的手术，必须核对影像资料与标识部位一致，未做标识的不得启动麻醉。3.手术方式与诊断核查：核对术前诊断与拟定手术方式，确认与手术知情同意书内容一致，核对手术指征符合诊疗规范。4.麻醉相关核查：麻醉医师核对麻醉方式、麻醉禁忌、患者药物过敏史、术前禁食禁饮时间（择期手术：清流质禁食≥2小时，薄质饮食禁食≥6小时，固体食物禁食≥8小时；急诊手术根据病情评估落实，特殊情况必须记录说明）、术前备血情况（预计术中出血量≥400ml的必须完成血型鉴定与交叉配血，备血总量符合预估出血量要求），麻醉设备（麻醉机、监护仪、气管插管设备、抢救设备）功能完好，急救药品准备齐全。5.术前准备核查：核对患者术前影像学资料、病理资料、检验结果齐全，手术部位皮肤准备符合要求，术中特殊用药、抗生素皮试结果合格（术前30分钟-1小时预防性应用抗生素，皮试结果必须明确记录阴性/阳性），植入物型号确认无误，相关检查报告完整，合并基础疾病的术前评估调整完成。6.知情同意核查：核对手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书（如需输血）等各类知情文书签署完整，患者/授权委托人签字清晰有效。所有项目核查无误后，三方在《手术安全核查表》对应位置签字确认，方可实施麻醉；核查发现问题的，立即暂停流程，整改合格后方可继续，问题必须记录在核查表备注栏。（二）第二环节：手术切皮前核查麻醉实施完成后，手术切皮（穿刺/介入操作）前，三方再次共同在场，完成以下项目核查：1.再次重复确认患者身份、手术部位、手术方式，确保与第一环节结果一致。2.主刀医师陈述手术要点：包括手术切口位置、手术步骤、预计手术时间、预计出血量、特殊手术体位要求、需要术中关注的重要血管神经区域、可能出现的风险与应急处理预案。3.麻醉医师陈述麻醉注意事项：包括患者生命体征当前状态、麻醉镇痛肌松效果、特殊麻醉管理要点、大出血等紧急情况的准备情况。4.巡回护士陈述物品准备情况：手术器械、敷料、一次性用品灭菌合格，特殊器械功能完好，电外科设备、腔镜系统、超声刀等设备调试正常，植入物产品信息（名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、生产商）核对无误，术中用药核对准确，标本存放容器准备到位。5.确认手术体位：核对手术体位摆放符合手术要求，患者受压部位保护到位，约束固定可靠。6.确认术前抗生素已经按时输注完毕（手术时间≥3小时追加输注的需明确记录输注时间计划）。所有项目确认无误后，三方再次签字确认，方可切皮启动手术；若患者术前接受新辅助治疗、病情发生变化，必须重新核对诊断与手术方案，确认无误后方可继续。（三）第三环节：患者离开手术室前核查手术操作完成后，患者缝合切口完毕，准备离开手术室前，三方共同在场完成最终核查，项目如下：1.手术标本核查：确认手术标本已经完整送检，标本标识信息（患者姓名、住院号、手术部位、标本名称、送检日期）准确无误，需冰冻病理的标本已经及时送达病理科，核查记录完整。2.器械敷料清点核查：手术关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后，三次清点手术器械、纱布、缝针、棉球等所有进入手术区域的物品，清点结果必须与术前清点数量一致；添加物品的必须即时记录，确认无误，无异物遗留体腔；术中物品清点不符的，必须立即暂停操作，通过影像定位、全面查找确认，直至结果无误，查找过程必须完整记录，不得隐瞒，不得直接缝合切口。3.植入物核查：确认植入体内的人工关节、支架、假体、补片、人工晶体等植入物信息准确，产品标识粘贴于手术护理记录单，型号规格与术前确认一致，质量合格，无过期、破损问题。4.手术物品核查：确认手术切口引流管、尿管等各类管道放置妥当，标识清晰，固定可靠，术中使用的各类器械、设备清点整理完成，无物品遗留在手术区域或患者身上。5.生命体征与标本信息核查：麻醉医师确认患者生命体征平稳，术中输血输液量、尿量、出血量记录准确，手术用药核对无误；巡回护士确认患者身份信息无误，皮肤完整性（压力性损伤、电刀灼伤）检查记录完整。6.护送交接核查：确认患者术后护送科室（病房/ICU）准确，手术资料、影像资料、个人物品随患者交接完整，转运途中的监护与抢救设备准备到位。所有项目核查无误后，三方在《手术安全核查表》对应位置签字，方可将患者送出手术室；《手术安全核查表》必须归入病历存档，保存期限按照病历管理规定执行。四、特殊类型手术核查要求（一）急诊手术核查急诊手术因病情紧急可简化核查流程，但核心核查项目不得省略：必须由三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式，核对术前药物过敏史、备血情况，知情同意书可紧急情况先手术，术后1小时内补签；因患者昏迷无法应答身份的，必须通过腕带、病历、陪人信息三方确认身份，手术部位必须结合影像资料确认，手术安全核查表必须如实记录紧急情况，术中完成核查，术后补全签字，急诊手术核查率必须达到100%，不得因紧急省略核查。（二）门诊手术核查门诊手术同样执行三次核查流程：麻醉实施前、切皮前、离开手术室前，项目同住院手术，《手术安全核查表》存入门诊病历，保存期限不少于15年；当日完成多台手术的，每台手术必须单独完成核查，不得批量核查合并记录。（三）介入手术核查介入手术按照本制度执行核查流程，重点核查患者身份、介入部位、支架等植入物型号规格、术前造影资料，核查签字留存于介入手术病历，核查率达到100%。（四）多科室联合手术多科室联合手术的，由主刀科室主刀医师负责主导核查，所有参与手术的科室医师必须共同参与，每个手术步骤实施前都必须再次核对手术部位与方式，不得仅完成一次核查后开展多部位手术。（五）双侧同期手术双侧对称器官同期手术的，每侧手术切皮前都必须单独完成手术部位核查，不得一次核查完成双侧手术操作，确保左右侧手术部位准确无误。五、手术部位标识管理规范1.手术部位标识必须由手术主刀医师完成，不得由进修医师、规培医师、护士代为标识；术前1天（择期手术）患者进入手术室前完成标识，标识符号统一为直径1cm的实心“+”，使用不易擦除的医用记号笔，标识位置位于手术切口旁，不得标识在切口线上，避免消毒后模糊，且不得被消毒巾、手术铺巾覆盖。2.对于脊柱、关节等多节段手术，必须在对应体表节段标识，同时结合术前影像资料定位，确认标识与手术节段一致。3.术前标识脱落、模糊的，进入手术室后必须由主刀医师重新标识，三方核对无误后方可继续。4.未按要求完成手术部位标识的，巡回护士有权拒绝患者接入手术室，麻醉医师有权拒绝实施麻醉，由此造成的延迟手术由主刀医师承担责任。六、器械敷料清点核查管理规范1.所有进入手术体腔、深部组织的手术，必须在术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后完成四次器械敷料清点，浅表手术至少完成术前、缝合皮肤前两次清点；清点必须由器械护士与巡回护士双人共同逐项核对，清点结果即时记录，不得提前记录或事后补记。2.手术使用的纱布、纱垫必须带有显影线，禁止使用无显影线的纱布进入手术区域；添加或取出器械敷料的，必须由巡回护士即时记录数量，不得遗漏。3.清点发现数量不符的，立即停止操作，手术医师配合全面查找，查找无果的必须立即进行床旁X线摄片检查，确认无异物遗留后方可关闭体腔，查找过程、结果必须详细记录在手术护理记录单与手术安全核查表，所有参与人员签字确认，严禁隐瞒不报直接缝合。4.术中因患者病情紧急需要抢救的，必须安排专人负责清点，不得因抢救省略清点流程。七、质量监控与持续改进1.医务部每月开展手术安全核查质量督查，采用现场查看+病历抽查的方式，每月抽查不少于100份出院手术病例，统计核查制度落实率、项目填写完整率、三方签字率，其中核查项目完整率不得低于95%，三方共同在场核查率不得低于100%。2.医院手术安全管理委员会每季度召开一次手术安全分析会议，通报季度手术安全核查落实情况，对核查中发现的问题进行根因分析，制定针对性整改措施，跟踪整改效果。3.建立手术安全核查不良事件上报制度，鼓励主动上报核查过程中发现的问题与不良事件，对主动上报的非惩罚性不良事件不纳入个人绩效考核，对隐瞒不报、导致不良后果的按照医院医疗不良事件管理规定严肃处理；每年对上报的不良事件进行汇总分析，更新完善核查流程。4.每年组织两次全员手术安全核查培训，培训内容包括制度要求、操作规范、不良案例分析，培训后进行闭卷考核，考核不合格的暂停手术操作权限，补考合格后方可恢复；新入职医护人员上岗前必须完成手术安全核查培训考核，不合格不得上岗。5.手术安全核查落实情况纳入科室医疗质量绩效考核，与科室绩效奖金、评优评先挂钩；核查制度落实不合格的，扣除科室当月对应绩效分值，个人违规的扣除个人当月绩效，多次违规的取消当年评优资格。八、违规处理与责任追究1.有下列情形之一的，认定为轻度违规，给予个人通报批评，扣除当月绩效500元，科室通报：①未按要求完成手术部位标识；②单个核查项目填写不全；③提前签字，未共同在场核查；④未按要求清点器械敷料，结果无误未造成后果。2.有下列情形之一的，认定为中度违规，给予个人全院通报批评，扣除当月绩效2000元，暂停手术/麻醉操作权限1-3个月，科室扣除当月绩效考核分5分：①省略一个完整核查环节；②未核对导致手术部位错误、手术方式错误，及时发现未造成患者损害；③器械敷料清点不符隐瞒不报，未造成异物遗留；④《手术安全核查表》未存入病历。3.有下列情形之一的，认定为严重违规，按照医疗不良