输血管理制度

输血管理制度一、组织管理与职责分工1.医疗机构应当成立输血管理委员会，由医疗机构分管医疗的负责人担任主任委员，输血科（血库）负责人担任副主任委员，成员涵盖临床科室、麻醉科、手术室、检验科、护理部、感染管理科、医务管理部门等相关科室负责人，输血管理委员会主要职责包括：（1）贯彻落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等国家相关法律法规、规范标准，制定并不断完善本机构临床和质量控制体系；（2）监督指导临床用血全过程，定期组织开展临床用血质量评价，对临床不合理用血进行分析整改；（3）组织开展临床输血相关培训与考核，推广成分输血、自体输血等先进输血技术，推动合理用血；（4）协调处理输血不良反应、输血医疗纠纷等突发事件；（5）每年至少开展2次全院临床用血检查，形成检查报告并督促整改，年度临床用血管理报告按要求上报辖区卫生健康行政部门。2.输血科（血库）是医疗机构临床用血管理的专职业务部门，主要职责包括：（1）负责辖区血站送血的接收、核对、储存、质量检测，保证储血环境符合标准，储血冰箱温度每12小时记录1次，血小板储存振荡温度控制在20℃~24℃，红细胞储存温度控制在2℃~6℃，冰冻血浆储存温度控制在≤-18℃，冷沉淀储存温度控制在≤-25℃，温度偏差超过允许范围±1℃时，应当立即采取调整措施并记录，对温度异常储存超过30分钟的血液制品应当隔离封存，上报输血管理委员会评估处置；（2）负责开展输血前血型鉴定、抗体筛查、交叉配血试验，实验操作符合《临床输血技术规范》要求，血型鉴定采用正反向定型，交叉配血试验对有输血史、妊娠史的患者必须同时采用盐水法和抗球蛋白法；（3）负责临床用血的发放管理，严格执行发血核对制度，不合格血液制品不得发出；（4）参与临床输血会诊，对特殊患者输血方案制定提供专业建议，指导临床合理用血；（5）负责输血不良反应的监测、记录、上报，开展输血不良事件调查分析；（6）负责血液库存管理，根据临床用血需求制定合理库存，红细胞存量满足3~7天临床需求，血浆存量满足2~5天临床需求，特殊血型血液根据实际需求动态调整，避免血液积压或短缺。3.临床科室主任为科室临床用血第一责任人，科室应当成立由科主任、主治医师、护士长组成的临床用血管理小组，主要职责包括：落实本机构临床输血管理制度，严格掌握输血适应证，组织科室用血培训，开展科室用血自查，督促科室医师规范填写输血申请、完成输血前评估与输血后评价，保障临床用血安全。4.医务管理部门应当指定专人负责临床用血行政管理，定期组织临床用血检查，督促落实输血管理委员会整改要求，协调跨科室输血管理工作。护理部门负责落实输血护理操作规范，监督临床输血护理全过程，组织开展输血护理培训。感染管理科负责监测输血相关感染事件，落实感染防控措施。二、血液接收与储存管理1.医疗机构必须从辖区经卫生健康行政部门批准的血站采集供应的血液，严禁私自采供血，严禁接受无合法资质机构提供的血液，因应急用血需要临时采集血液的，必须符合《医疗机构临床用血管理办法》规定的情形，严格按照应急采血流程操作，采集后7日内将情况上报辖区卫生健康行政部门。2.血液接收时，输血科工作人员必须双人核对，核对内容包括：血站名称、许可证号、献血者姓名、血型、血液品种、血量、采血日期、有效期、储存条件、血液编号、包装完整性，检查血液外观：红细胞制品应当无溶血、无凝块、无变色，上清液无黄疸、无气泡；血浆制品应当无混浊、无凝块、无乳糜，冷沉淀应当无融化复凝迹象；血小板应当无凝块、颜色正常，核对无误后双方签字登记，登记信息保留10年以上。3.核对发现下列情形之一的血液制品，应当拒收：（1）运输过程温度不符合规定要求，无温度记录或温度记录不合格；（2）包装破损、渗漏、密封不严；（3）标签破损、字迹不清，信息不全；（4）血液外观异常，存在溶血、凝块、变色、污染迹象；（5）超过有效期；（6）与申请信息不符；（7）其他不符合质量标准的情形。4.血液储存应当按照品种、血型、有效期分类存放，不同血型、不同品种血液应当有明显标识，避免混放，储血设备应当定期维护保养，每月进行1次内部清洁消毒，每半年由专业机构进行1次温度校准，校准记录留存，储血设备应当配备温度报警装置，24小时处于开启状态，报警阈值设定为允许温度范围上下限，报警发生后5分钟内应当有工作人员处置并记录。5.废弃血液应当按照医疗废物管理规定处置，由专人登记，双人核对签字后交由有资质的医疗废物处置机构回收处理，记录保留3年以上。三、输血申请与术前评估管理1.临床医师应当严格掌握输血适应证，参照《临床输血技术规范》成分输血指南执行：（1）红细胞：血红蛋白>100g/L，不输注红细胞；血红蛋白<60g/L，应当输注红细胞；血红蛋白在60g/L~100g/L之间，应当结合患者年龄、心肺功能、贫血发生速度、临床症状综合评估，心肺功能不全患者血红蛋白低于80g/L可考虑输注，慢性贫血患者经药物治疗可改善症状的，不建议常规输血。（2）血小板：血小板计数>100×10^9/L，不输注；血小板计数<50×10^9/L，应当输注；血小板计数在50×10^9/L~100×10^9/L之间，应当根据手术创伤大小、出血风险评估，颅内手术、眼科手术血小板计数低于100×10^9/L可考虑输注，已经发生凝血功能障碍伴血小板减少的，应当及时输注。（3）新鲜冰冻血浆：凝血酶原时间（PT）>1.5倍正常值，或活化部分凝血活酶时间（APTT）>1.5倍正常值，或INR>1.5，伴出血表现时输注，用于补充凝血因子，禁止单纯用于扩容、提高白蛋白水平、补充营养。（4）冷沉淀：主要用于纤维蛋白原低于1g/L的出血患者、甲型血友病、血管性血友病，禁止作为常规止血药物使用。2.输血申请实行分级审批管理：（1）同一患者一天申请用血量少于800ml，由主治医师及以上职称医师核准签字后提交输血科；（2）同一患者一天申请血量在800ml~1600ml，由主治医师申请，科室主任或副主任医师审核签字后提交输血科；（3）同一患者一天申请血量超过1600ml，经科室主任审核后，报医务管理部门批准，方可提交输血科；（4）急救用血可以先行输血，补办审批手续应当在24小时内完成。3.所有输血申请应当签署输血治疗知情同意书，知情同意书应当明确告知患者或其授权委托人输血目的、输血可能发生的不良反应、输血传播疾病的风险、不输血的风险、替代输血方案，由患者或授权委托人签字同意，医师签字后存入病历，无签字同意的不得输血，急救时患者无法表达意见且无授权委托人在场的，应当报医疗机构分管负责人批准后实施输血，相关情况记入病历。4.手术患者应当开展提前用血评估，预计手术出血量超过400ml、需要输血的择期手术患者，优先开展自体输血，符合自体输血适应证的，应当告知患者并动员实施，自体输血包括贮存式自体输血、稀释式自体输血、回收式自体输血，贮存式自体输血一般在术前2~4周开始，每周采集1~2次，每次采集300~400ml，末次采集在术前3天完成，回收式自体输血应当严格掌握适应证，恶性肿瘤、胃肠道污染手术禁止回收血液。5.所有输血申请必须由经培训考核合格的医师开具，实习医师、试用期医师不得单独开具输血申请，输血申请单应当完整填写患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、输血目的、既往输血史、妊娠史、申请血液品种、血量，申请单信息不全的，输血科可以不予受理。四、输血前检测与交叉配血管理1.输血前必须对患者进行血型鉴定，包括ABO血型和RhD血型，RhD阴性患者需要输血的，应当再次复核血型，确认结果无误，鉴定结果应当双人复核签字。2.所有需要输血的患者，输血前必须进行经输血传播疾病标志物检测，包括乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体，检测结果存入病历，急救患者可以先抽取血样行交叉配血，待输血后及时补充检测结果。3.对有输血史、妊娠史、移植史的患者，输血前必须进行不规则抗体筛查，抗体筛查阳性的，应当进一步鉴定抗体特异性，选择对应抗原阴性的血液进行交叉配血。4.交叉配血应当抽取患者近期血样，血样标本要求：（1）采集血样前必须核对患者身份，双人核对患者姓名、住院号、床号，采集后标签立即粘贴，标注患者信息，血样采集时间不得超过采血后72小时，超过72小时需要重新采集；（2）血样标本必须抗凝充分，无溶血、无凝块、无污染，标本量符合检测要求，红细胞配血标本量不少于2ml；（3）输血科接收血样时，核对标本信息与申请单信息，信息不符、标本不合格的，退回临床科室重新采集。5.交叉配血试验必须双人操作，一人配血，一人复核，结果双人签字，配血结果相合方可发血，配血不合必须查找原因，如实记录，更换血液重新配血，配血不合结果必须保留备查，保留时间不少于7天，RhD阴性患者需要输注红细胞时，优先选择RhD阴性红细胞，无RhD阴性血液且患者病情紧急需要输血的，符合条件的可以输注RhD阳性红细胞，相关风险告知患者或授权委托人并签字同意，RhD阴性育龄期女性、孕妇禁止输注RhD阳性红细胞（急救危及生命除外）。6.输注血小板、血浆原则上只需要做ABO血型相容试验，不需要交叉配血，血小板输注对于多次输血产生血小板抗体的患者，应当开展血小板交叉配型试验，选择配型相合的血小板输注。五、血液发放与取血管理1.发血前，输血科发血人员与取血人员必须双人共同核对，核对内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型；（2）血液制品名称、品种、血型、血量、血液编号、有效期、储存条件；（3）交叉配血试验结果；（4）血液外观质量，有无异常改变；核对无误后，发血人员与取血人员双方共同签字方可发出血液，发血记录保留10年以上。2.有下列情形之一的血液，不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血液外观异常、有污染溶血凝块；（3）超过有效期；（4）未按规定温度储存；（5）交叉配血试验不合；（6）其他不符合质量要求的情形。3.血液发出后不得退回输血科，特殊情况未输注需要退回的，血液离开输血科不超过30分钟，储存温度符合要求，包装完整无污染的，经输血科负责人评估同意后可以退回，退回血液应当单独存放，做好标识，24小时内尽快发出使用，超过24小时未使用的予以报废。4.取血应当由医院经培训合格的工作人员取血，不得由患者家属取血，取血时应当使用符合温度要求的取血箱，红细胞使用保温箱保持温度2℃~6℃，血小板使用常温取血箱保持温度20℃~24℃并持续振荡，运输过程避免剧烈震荡，避免温度异常，取血后应当尽快送到临床科室，从发血到输注完成不得超过4小时，血小板不得超过30分钟。六、临床输注管理1.血液输注前，临床护士应当双人核对，核对患者姓名、床号、住院号、血型、血液品种、血量、有效期、血液编号、交叉配血结果，核对无误后，由两名护士签字后方可输注，核对应当在患者床旁进行，呼唤患者姓名确认身份，禁止仅核对床头卡、腕带不呼唤确认。2.输血前应当用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道，禁止在血液中加入任何药物，包括抗生素、钙剂、葡萄糖注射液等，如需同时输注其他液体，应当单独建立输液通道，或用0.9%氯化钠注射液冲管后输注，避免药物与血液发生反应导致溶血、凝块。3.输血速度应当根据患者病情、年龄、血液品种调整：（1）起始输注速度应当缓慢，前15分钟速度控制在每分钟1~2ml（约10~30滴），密切观察患者生命体征，无不良反应后调整为常规速度；（2）成人常规输注速度：红细胞每分钟2~4ml（约30~60滴），血小板、血浆每分钟5~10ml；（3）老年患者、儿童患者、心肺功能不全患者，输注速度应当减慢，每分钟不超过2ml；（4）急性大量失血患者，根据患者循环情况快速输注，必要时加压输注，加压输注时应当有专人监护，避免空气栓塞。4.一袋血液输注时间不得超过4小时，从血液离开储血冰箱到输注完成不得超过4小时，血小板输注时间不得超过30分钟，冷沉淀融化后尽快输注，不得超过2小时，禁止将多袋血液混合后输注，禁止提前将多袋血液取出放在室温下储存。5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道后，再输注下一袋血液，避免不同供血者血液混合发生反应。6.输血过程中，护士应当至少每15分钟巡视1次，观察患者有无不良反应，记录体温、脉搏、呼吸、血压，输注开始后1小时内增加巡视次数，密切观察，一旦出现异常，立即停止输血，保留静脉通路，更换0.9%氯化钠注射液维持通路，立即报告医师处理，同时保留剩余血液、输血器、血袋，通知输血科查找原因。7.输血完成后，血袋应当在2~6℃冰箱保留24小时，无不良反应后按照医疗废物处置，血袋处置记录保留3年，输血相关记录包括输血申请单、配血记录、发血记录、输血记录、知情同意书，全部存入病历，保存期限按照病历管理规定执行。七、输血不良反应与不良事件管理1.输血不良反应分为急性输血反应（输血后24小时内发生）和迟发性输血反应（输血后24小时后发生），临床医师护士应当掌握常见输血不良反应的临床表现与处置流程：（1）急性溶血性输血反应：临床表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、低血压、伤口渗血，严重者出现急性肾衰竭、DIC，处置：立即停止输血，维持静脉通路，吸氧，补液，纠正低血压，应用糖皮质激素，碱化尿液，保护肾功能，监测凝血功能，防治DIC，严重者需要血液透析治疗；（2）非溶血性发热反应：临床表现为输血后1~2小时内体温升高超过1℃，伴寒战、头痛，排除其他感染因素，处置：减慢输血速度，严重者停止输血，给予退热药物、抗组胺药物，对症处理；（3）过敏反应：临床表现为皮疹、瘙痒、荨麻疹，严重者出现喉头水肿、过敏性休克，处置：轻度反应减慢输血速度，给予抗组胺药物、糖皮质激素，严重者立即停止输血，肌注肾上腺素，给予抗过敏抗休克治疗，保持呼吸道通畅；（4）循环超负荷：多见于老年患者、心肺功能不全患者，快速大量输血后出现呼吸困难、发绀、端坐呼吸，处置：立即停止输血，吸氧，取半坐卧位，给予利尿剂、强心剂，对症处理；（5）细菌污染反应：临床表现为寒战、高热、休克，处置：立即停止输血，抗感染治疗，抗休克治疗，保留剩余血液行细菌培养。2.发生输血不良反应后，临床科室应当立即填写《输血不良反应回报单》，报送输血科，输血科应当进行调查分析，记录调查结果，严重输血不良反应（溶血反应、过敏性休克、循环衰竭、输血相关急性肺损伤等）应当立即上报医务管理部门、输血管理委员会，同时按照要求上报辖区卫生健康行政部门和不良反应监测中心，不得瞒报、漏报。3.输血不良事件包括发错血液、输错血型、不合格血液输注、经输血传播感染等，发生不良事件后，应当立即启动应急预案，采取救治措施，保留所有相关证据，组织专家调查分析，明确责任，制定整改措施，对发生经输血传播乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等感染事件，应当按照《传染病防治法》规定上报，对患者进行随访治疗。4.输血科每年对全院输血不良反应进行统计分析，分析发生率、发生原因，形成年度报告上报输血管理委员会，提出改进措施，指导临床减少输血不良反应发生，我国全血与成分输血不良反应平均发生率约为0.5%~1%，医疗机构应当将发生率控制在1%以内，严重不良反应发生率控制在0.1%以内。八、临床用血质量控制与评价管理1.医疗机构应当建立临床用血质量控制指标，核心指标包括：（1）临床用血适应证符合率≥95%；（2）成分输血率≥90%；（3）自体输血率择期手术≥20%；（4）输血前检测完成率100%；（5）输血知情同意书签署率100%；（6）交叉配血合格率100%；（7）发血核对合格率100%；（8）输血不良反应上报率≥90%；（9）输血后评价完成率≥95%。2.输血管理委员会每半年组织一次全院临床用血检查，检查内容包括：（1）临床输血申请审批流程执行情况；（2）输血适应证掌握情况，随机抽取每个临床科室不少于20份输血病历，评价适应证符合情况；（3）成分输血开展情况，统计成分输血比例；（4）输血前检测、知情同意书签署情况；（5）输血过程操作规范执行情况；（6）输血后评价开展情况；（7）输血不良反应上报情况；（8）输血科血液储存、配血操作规范执行情况。3.所有输血患者，输注后48~72小时必须进行输血后评价，由主管医师填写评价内容，包括输注后患者症状改善情况、实验室指标变化（血红蛋白、血小板计数、凝血功能等）、有无不良反应，评价输注是否有效，记入病历，未完成输血后评价的，纳入科室质量考核。4.临床用血质量评价结果与科室绩效考核、个人职称晋升、评优评先挂钩，对不符合质量指标要求的科室，责令限期整改，对多次整改不到位的，扣减科室绩效，对违反输血管理制度造成医疗不良事件的，按照相关规定追究责任。5.医疗机构应当每年组织至少2次临床输血相关培训，培训对象包括临床医师、护士、输血科工作人员，培训内容包括相关法律法规、输血适应证、输血操作规范、不良反应处置、合理用血知识，培训后进行考核，考核不合格的不得独立开展输血相关工作。九、自体输血与特殊人群输血管理1.符合下列情形之一的患者，应当优先选择自体输血：（1）择期手术患者，预计出血量大于400ml，且身体一般情况良好，血红蛋白≥110g/L，无严重心肺疾病、凝血功能障碍；（2）稀有血型患者，难以找到相合的异体血液；（3）对异体血液产生严重抗体，难