四川省医院护理质量管理评价标准（四川省护理质量控制中心2023修订版）

四川省医院护理质量管理评价标准（四川省护理质量控制中心，2023修订版）编制单位：四川省护理质量控制中心；评价逻辑：结构‑过程‑结果三维评价模式，每一项含质量标准、分值、评价方法、扣分说明；适用于全省二级、三级医院护理质控、内审、等级评审、专项督查。

文件体系分为：通用安全模块、专项风险模块、专科科室模块、护理管理模块、护理质量监测指标五大板块。一、总体说明评价模式：结构（制度、人员、资源）+过程（临床执行）+结果（结局、指标、满意度）计分规则：得分百分率=实得分÷应得分（剔除不适用NA项目）×100%使用方式：查阅资料、现场查看、抽查病历、现场提问、现场操作考核、访谈患者。二、全套标准目录（文件编号ZLBZ‑T系列）（一）通用安全管理评价标准ZLBZ‑T001 患者身份识别与沟通管理质量评价标准ZLBZ‑T002 安全用药管理质量评价标准ZLBZ‑T003 输血管理质量评价标准ZLBZ‑T004 住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准ZLBZ‑T005 住院患者跌倒/坠床预防与管理质量评价标准ZLBZ‑T006 术中获得性压力性损伤预防与管理质量评价标准ZLBZ‑T007 住院患者VTE预防与管理质量评价标准（二）重点导管、院感相关评价标准ZLBZ‑T008 预防VAP（呼吸机相关性肺炎）护理管理质量评价标准ZLBZ‑T009 预防CRBSI（中心静脉导管血流感染）护理管理质量评价标准ZLBZ‑T010 预防CAUTI（导尿管相关尿路感染）护理管理质量评价标准（三）专科科室护理评价标准ZLBZ‑T011 重症医学科（ICU）护理管理质量评价标准ZLBZ‑T012 手术室护理管理质量评价标准ZLBZ‑T013 麻醉复苏室（PACU）护理管理质量评价标准ZLBZ‑T014 消毒供应中心护理管理质量评价标准ZLBZ‑T015 急诊科护理管理质量评价标准ZLBZ‑T016 中医科护理管理质量评价标准ZLBZ‑T017 康复医学科护理管理质量评价标准ZLBZ‑T018 儿科护理管理质量评价标准ZLBZ‑T019 产科护理管理质量评价标准（四）护理行政管理类标准ZLBZ‑TB01 护士长行政管理质量评价标准ZLBZ‑TB02 护理部管理质量评价标准（五）四川省23项护理质量监测指标包含压力性损伤、跌倒、导管相关感染、VAP、护士配置、护理不良事件、患者满意度等，配套指标计算公式、数据采集规范。三、核心模块要点摘要模块1：患者身份识别与沟通管理（ZLBZ‑T001）结构（制度资源）有腕带管理、无名患者、转科转院、医嘱澄清、危急值报告制度高风险人群（ICU、手术、新生儿、意识障碍、语言障碍）腕带全覆盖要求过程（执行）诊疗操作至少2种身份核对方式；能沟通患者请患者自述姓名；输血、抢救、手术重点环节双人核对；转交接班身份核对流程落实；腕带信息完整清晰，破损及时更换。结果身份识别执行率、腕带佩戴合格率；身份识别相关不良事件发生率。模块2：安全用药管理（ZLBZ‑T002）结构特殊药品、高浓度电解质、看似听似药品、静脉用药配置、输液反应应急预案；护士给药资质管理。过程病区备用药品基数管理，先进先出、近效期管理；药品交接班记录；麻精药品保险柜、双人双锁、登记、销毁双人签字；给药前“三查八对”，输液观察，不良反应处置上报。结果用药错误发生率，药品管理缺陷发生率。模块3：压力性损伤预防与管理（ZLBZ‑T004）结构：制度、评估工具、培训、数据收集、质量改进机制。

过程入院2h完成风险评估；病情变化动态复评；高风险落实减压床垫、敷料、定时翻身≥2h，禁止拖拽；发生压疮规范处置、记录、上报；

结果：高危患者风险评估率；院外带入压疮好转率；院内获得性压疮发生率。模块4：跌倒/坠床预防管理入院及时风险评估；高危标识、环境干预、宣教、床栏使用；跌倒事件上报、根因分析、持续质量改进。模块5：VTE预防护理质量入院VTE风险评估；分层实施基础预防、物理预防、药物预防；健康教育，动态复评，记录完整。模块6：护士长行政管理标准（ZLBZ‑TB018）结构：护士长资质、科室质量安全小组、分工明确。

过程年度/月度护理工作计划，聚焦患者安全目标；月小结、半年、年度分析改进；每月业务学习、护理查房、操作培训、疑难病例讨论；落实护理质控，运用PDCA/QCC开展质量改进；不良事件非惩罚性上报；排班兼顾临床需求与护士权益，陪护、探视管理；物资、急救药品设备管理。

结果：科室护理质量得分、不良事件、患者满意度。模块7：护理部管理评价标准建立院‑科两级护理质量管理体系；制定全院护理质量监控计划、目标，定期督查、反馈、追踪整改；护士人力资源配置、分层培训、绩效考核；护理不良事件管理、质量数据监测、持续改进；优质护理服务推进、延伸护理、专科护理建设。四、专科评价重点（ICU、手术室、消毒供应）ICU：镇静镇痛评估、人工气道护理、各导管集束化护理、约束护理、转运安全、院内感染防控。手术室：手术患者三方核查、器械清点、术中压疮预防、无菌管理、标本管理。消毒供应中心：回收、清洗、包装、灭菌、储存发放全流程质量；器械追溯；生物监测记录完整。五、四川省护理质量监测核心23项指标（节选）住院患者压力性损伤发生率（院内获得性）住院患者跌倒发生率VTE风险评估率、VTE预防措施落实率VAP、CRBSI、CAUTI千日感染率护士人均负责患者数、病房护士配置达标率护理不良事件上报率患者护理满意度各类风险评估执行率六、评价实施流程前期准备：查阅制度、台账、培训记录、不良事件、质量改进资料；现场检查：科室实地查看，急救物品、药品、环境、设备；病历抽查：抽取在院、出院病历，核查评估、措施、记录；人员考核：提问护士制度流程，现