ICU脓毒血症护理查房

脓毒血症患者护理查房ICU:赖怡ICU脓毒血症护理查房第1页2026/8/23病例回顾姓名：唐述让性别：男年纪：83岁入院时间：11月29日入科时间：11月29日主诉：入院后因"气紧，氧饱和度低”转入我科加强治疗ICU脓毒血症护理查房第2页2026/8/23病例回顾入科诊疗：1、严重脓毒血症伴多器官功效不全

2、重症肺炎

3、感染性凝血病

4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

5.心房颤动

6、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒7、双侧基底节区脑梗塞

8、多浆膜腔积液

9、胆囊结石。ICU脓毒血症护理查房第3页2026/8/23病例回顾既往史：

自诉患"慢性胃炎”6年，未行正规诊治；否定"高血压、糖尿病、冠心病”病史，否定"病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否定"食物、药品”过敏史；否定"外伤、手术”史，否定"输血、献血”史，预防接种史不详。ICU脓毒血症护理查房第4页2026/8/23病例回顾入科查体：T：37.5℃P：112次/分R：35次/分BP：118/62mmhgSPO2：77%神志清楚，精神差，形体消瘦，皮肤干燥，皮温低，自主体位，呼吸急促，查体合作，患者听力下降显著，瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。口唇微绀，舌干少津液。双侧胸廓对称呈桶状，双下肺呼吸音低，可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率167次/分，心律不齐，脉搏短绌。舟状腹。触诊腹肌软，剑突下轻微压痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。ICU脓毒血症护理查房第5页2026/8/23病例回顾

辅助检验：1.血常规：白细胞17.04×109/L，中性粒细胞百分比92.5%，红细胞3.94×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板68×109/L。2.降钙素原(PCT)＞11.71ng/ml。3.超敏C反应蛋白122.2mg/L。4.心梗两项：肌钙蛋白T331.4ng/ml，肌红蛋白2208ng/ml。BNP＞4959pg/ml5.急诊床旁心电图示快速型心房颤动，V3-V6导联ST段压低6.心肌酶谱提醒谷草转氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羟丁酸脱氢酶784.9U/L。7.‘肾功提醒尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血电解质示血钾4.21mmol/L，血镁1.4mmol/L。乳酸脱氢酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。8.肝功示总胆红素70.8umol/L，直接胆红素47.2umol/L，间接胆红素23.6umol/L，谷丙转氨酶721.9U/L，谷草转氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，碱性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺转肽酶178U/L。9.凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec，国际标准化比值3.71，部分凝血酶原时间74.4Sec，凝血酶时间21.5Sec，纤维蛋白原1.188g/L。10.-11-29

18:23

血气分析：PH值

7.41

动脉血氧分压

142mmHg

动脉血二氧化碳分压

26.4

mmHG

标准碳酸氢根

19.0

mmol/L

偏低

全血剩下碱

-6.6

mmol/L乳酸7.6mmol/LICU脓毒血症护理查房第6页2026/8/23病例回顾

辅助检验：9.头颅、胸部及全腹部CT提醒双侧基底节区多个腔梗，部分病灶为软化灶，脑白质疏松，脑萎缩，慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在斑片状炎性病灶;左心系统增大，双侧胸腔少许积液，提醒左心衰可能;胆囊测值增大，腔内见多个稍高密度结节，提醒胆囊炎、胆结石可能;盆腹腔少许积液;胸腹部广泛性皮下水肿。△治疗计划：给予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、补液扩容及维持内环境稳定等治疗，据病情输入血浆，亲密监测患者生命体征及尿量情况ICU脓毒血症护理查房第7页2026/8/23对脓毒症认识“sepsis（脓毒症)”起源于古希腊词,意为“腐烂肉”

十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包含Koch,Pasteur,Semmelweis和Lister在内当代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征原因,从而改变了对“sepsis”当代了解ICU脓毒血症护理查房第8页2026/8/23脓毒血症定义脓毒症（sepsis)是指由感染引发全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。即使脓毒症是由感染引发，不过一旦发生后，其发生发展遵照其本身病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性原因反应。ICU脓毒血症护理查房第9页

与脓毒血症相关几个概念

感染是指含有病原性或潜在病原性微生物侵入正常时无菌组织、体液或体腔，但有时也能够仅病毒侵入。SIRS（全身炎症反应综合征)是指机体对不一样原因严重损伤所产生系统性炎症反应ICU脓毒血症护理查房第10页2026/8/23与脓毒症相关几个概念脓毒血症（Sepsis)是指感染所引发SIRS严重脓毒症（Severesepsis)伴有器官功效障碍、组织灌注不良或低血压Sepsis脓毒症休克（Septicshock)为Severesepsis一个亚型，是指即使进行了充分液体复苏治疗，但依然存在连续低血压和组织灌注下降多器官功效障碍综合征（MODS)

指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上系统、器官功效损害和障碍ICU脓毒血症护理查房第11页2026/8/23病理生理机制1、炎症反应—抗炎反应不停升级，造成机体免疫系统功效紊乱，失去防御和自我调控能力2.血管内皮细胞受损，凝血障碍，致微循环衰竭，组织损伤，多器官功效衰竭ICU脓毒血症护理查房第12页2026/8/23免疫在感染进程中起主要作用失控全身炎症(SEPSIS)反应能够造成免疫功效紊乱(细胞免疫功效下调)免疫紊乱造成机体对感染易感性增加和毒性炎性介质释放增加ICU脓毒血症护理查房第13页

脓毒症诊疗标准

感染:已证实或疑似感染,同时含有以下一些征象

普通特点1.发烧(T>38)或低体温（中心体温<36)2.HR>90次/分或超出年纪对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识改变5.显著水肿或液体过负(24h超出20ml/kg)6.无糖尿病诊疗下出现高血糖（>7.7mmol/L)ICU脓毒血症护理查房第14页

脓毒症诊疗标准

炎症参数1.WBC>1，或<4000，或WBC正常，不成熟白细胞>10%2.C反应蛋白(CRP)增高(比正常高2个标准差)3.降钙素原(PCT)增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数1.无法解释高乳酸血症（>3mmol/L)2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑ICU脓毒血症护理查房第15页脓毒症诊疗标准血液动力学

低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，

或SBP降低>40mmHg,或小于两个标准差值)混合静脉血氧饱和度>70％心排出指数>3.5L/（min*m2)ICU脓毒血症护理查房第16页脓毒症诊疗标准器官功效障碍参数1.低氧血症（PaO2/Fio2<300)2.急性少尿（充分液体复苏后连续2h以上UO<0.5ml/kg/h)3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s)5.腹胀(肠鸣音消失)6.血小板降低（PLT<10W)7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L)ICU脓毒血症护理查房第17页脓毒症休克诊疗3%脓毒血症发展为脓毒性休克Septicshock=Severesepsis+HypotensIonAPS<90mmHg，MAP<70mmHg或比基础血压下降≥40mmHg；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg尽管容量复苏依然有低灌注存在血压需要血管收缩剂维持正常ICU脓毒血症护理查房第18页

治疗策略

第一部分

严重脓毒症治疗早期复苏

诊疗抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD)液体疗法血管加压类药品正性肌力药品糖皮质激素第二部分严重脓毒症支持治疗血制品使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替换治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养ICU脓毒血症护理查房第19页护理诊疗1.气体交换受损:与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积降低相关。2.营养失调:低于机体需要量与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等相关3.有感染加重危险:与原发疾病相关4.疼痛:与疾病本身炎症刺激及原发病灶相关5.皮下出血:与炎症反应造成血管内皮细胞损伤相关ICU脓毒血症护理查房第20页护理诊疗6.睡眠形态紊乱：与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等原因刺激相关7.知识缺乏沟通不畅：与病人文化教育水平和耳背相关8.恐惧、焦虑：与健康状态改变、病情危重、环境陌生等相关9.皮肤完整性受损危险：与患者长久卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿相关10.潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、应激性溃疡、脑出血、DIC.MOF......ICU脓毒血症护理查房第21页

护理办法-气体交换受损

与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积降低相关。1、接无创通气设定有效参数，定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析2、遵医嘱给予雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。3.床头抬高30~40°。Q2h翻身拍背，指导有效咳痰，必要时吸痰。ICU脓毒血症护理查房第22页护理办法-营养失调低于机体需要量

与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等相关1、准确统计出入量，评定患者营养情况2、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸等。4.促进胃肠蠕动。ICU脓毒血症护理查房第23页

护理办法-有感染加重风险

与原发疾病相关1、主动寻找感染源及治疗原发病灶2、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。3、预防泌尿系统感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。4、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。5.严格执行无菌操作。6、每日评定各种管道留置必要性7、限制探视、加强洗手ICU脓毒血症护理查房第24页护理办法-疼痛与疾病本身炎症刺激及原发病灶相关1、给予患者舒适卧位2、给予患者心理抚慰3、使用镇痛药4.降低护理操作失误率防止给患者带来无须要疼痛ICU脓毒血症护理查房第25页护理办法-皮下出血与炎症反应造成血管内皮细胞损伤相关1.给病人翻身时动作应轻柔迟缓2.肌注维生素K1预防出血3.动静脉采血时尽可能防止失误,按压适度。4.遵医嘱输入冷沉淀ICU脓毒血症护理查房第26页护理办法-睡眠形态紊乱与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等原因刺激相关1、保持病室平静，舒适2、医务人员交谈尽可能使用耳语，防止大呼小叫及大声调笑。3、予镇痛镇静治疗，缓解疾病痛楚，做好心理疏导及抚慰，帮助其建立战胜疾病信心，使患者身心舒适，确保充分睡眠。4、通知患者时间，帮助其了解所处环境时间、空间。5.夜间尽可能集中进行医疗护理，调低报警音量，尽可能降低声音、灯光等刺激原因，确保患者得到充分休息。ICU脓毒血症护理查房第27页护理办法-知识缺乏沟通不畅与病人文化教育水平和耳背相关1、通知患者家眷相关脓毒血症相关知识。2、做好患者及家眷心理护理。3、与患者沟通时尽可能用通俗易懂话语4.声音稍微大一点靠近病人一点ICU脓毒血症护理查房第28页护理办法-恐惧、焦虑与健康状态改变、病情危重、环境陌生等相关1.向患者做好解释,帮助介绍周围环境及各项治疗,对患者耐心细致,陪同在患者身旁,做好心理疏导和抚慰,.增加患者信任感和安全感。2.帮助患者及家眷了解脓毒血症相关知识,让家眷勉励、支持患者,争取家庭、社会支持。3.可经过表情、手势、书面、语言等形式沟通,勉励患者表示其痛苦及需求,护士要注意领会患者求援信号,对于合理要求给予满足。4.保持环境平静,防止不良刺激。6.遵医嘱采取镇痛镇静办法并做好评分观察有没有不良反应。ICU脓毒血症护理查房第29页护理办法-皮肤完整性受损危险与患者长久卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿相关1、为患者准备好气垫床，适时予翻身拍背，预防压疮。2、做好生活护理，保持床单位清洁、整齐、干燥、舒适，床单无皱褶，无潮湿。3、做好口腔、会阴、擦浴护理，及时清理患者排泄物，保持患者清洁、舒适且动作宜轻柔，预防蹭破患者皮肤。4.加强营养补充，做好水肿部位皮肤防护ICU脓毒血症护理查房第30页护理办法-潜在并发症潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、脑出血、应激性溃疡、DIC.MOF......1、亲密观察病情，监测生命九征，如有异常及时告诉医生。2、适量帮助患者活动下肢预防深静脉血栓3、翻身时动作轻柔防止脑出血4、严密观察胃液及大便颜色及量5、观察皮肤黏膜有没有出血ICU脓毒血症护理查房第31页1.气体交换受损—在无创呼吸机帮助下得到改进2.营养失调—经过肠内营养支持,营养补充得到改进3.

有感染加重危险—经过抗感染治疗暂未发觉新感染灶

5.皮下出血—有所好转护理评价4.疼痛—有所减轻ICU脓毒血症护理查房第32页6.皮肤完整性受损危险—皮肤完整7.睡眠形态紊乱—在镇静药品作用下,患者平静配合夜间休息尚可8.知识缺乏沟通不畅—与患者及家眷讲解疾病相关知识后表示了解9.恐惧、焦虑—患者焦虑情绪仍存在护理评价10.潜在并发症