骨质疏松症诊断和治疗

中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院内分泌科李梅概述骨质疏松症诊疗与治疗骨质疏松症诊断和治疗第1页 正常骨 骨质疏松骨以骨强度受损造成骨折危险性升高为特征骨骼疾病。骨强度主要反应了骨密度和骨质量两个方面综合特征。骨质疏松症当前定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285():785-95骨质疏松症诊断和治疗第2页欧美国家：一生中将发生骨质疏松性骨折妇女30%；男子12%•美国10年前骨质疏松骨折费用约$60亿/年年则高达$150-160亿/年。•日本约为$106亿/年骨质疏松症诊断和治疗第3页骨质疏松性骨折发病人数高骨质疏松性骨折1心脏病发作2中风3乳腺癌45101520年发病人数（10万)11996年美国每年预计（全部年纪)21996年美国每年预计（女性，＞29岁)31996年美国每年预计（女性，＞30岁)41996年美国预计（新病例，全部年纪女性)0骨质疏松症诊断和治疗第4页中国绝经后妇女骨质疏松发生情况101020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-89 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89%妇女1.325.453.360.253.80011.128.942.3脊椎股骨颈年纪范围年纪范围1BaseduponHologiccut-offvalues.Spine=0.717g/cm2,femoralneck=0.493g/cm2Wooetal.OsteoporInt();12:289-293骨质疏松症诊断和治疗第5页流行病学教授指出1990年全球髋部骨折有170万例，预言至2050年将超出600万，其中75%和50%将分别在发展中国家和亚洲国家。骨质疏松症诊断和治疗第6页RossPDetal.AnnInternMed1991;114-23.SilvermanSL.Bone1992;13(suppl2):S27-31.CooperC,etal.AmJEpidem1993;137:1001-5.

Lylesetal.AmJMed1993;94:595-601.SchlaichC,etal.OsteoporosInt1998;8:261-7.骨质疏松影响活动能力下降活动降低引发更多骨量丢失腹部压迫、食欲减退肺功效减退睡眠失调寿命缩短自尊丧失PhotocourtesyoftheNationalOsteoporosisFoundation骨质疏松症诊断和治疗第7页BoneRemodelingSequence

inHealthySubjects骨质疏松症诊断和治疗第8页骨小梁降低使骨强度降低骨质疏松症诊断和治疗第9页骨密度骨质量+几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质/胶原质量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨强度骨质疏松损害骨强度,增加骨折危险性SlideModified:

on:9/4/8:44:06AMSL3Rev:47on:9/25/6:38:58PMSL1Rev:128Review:WPDF#forglobalkit:LX08c(LiXie090403)ReviewerMemo:Source:seereferenceinnotesMemo:madetitleactivetense15Aug03-MR

modifiednotes15Aug03-MRAdaptedfromNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA＝骨质疏松症诊断和治疗第10页WorldHealthOrganization(WHO)

guidelinesforosteoporosis

OsteoporosisOsteopeniaNormalPeakBoneMass-2.5-210T-Score骨质疏松症诊断和治疗第11页惯用骨密度测定方法

单光子骨密度测量仪(SPA)单能X线吸收骨密度测量仪(SXA)双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)定量CT(QCT,PQCT)

骨质疏松症诊断和治疗第12页DXA法测定骨密度特点安全性准确性准确性标准化人口数据资料与骨折危险性相关诊疗"金标准”骨质疏松症诊断和治疗第13页骨疏松症分类绝经后骨质疏松（Ⅰ型）老年性骨质疏松（Ⅱ型）原发性骨质疏松症（70-85%）

继发性骨质疏松（15-20%)

特发性骨质疏松（1-2%)骨质疏松症诊断和治疗第14页骨质疏松主要危险原因生活饮食原因低钙及高蛋白摄入酒精中毒肝病吸烟、咖啡因等活动降低/不良生活习惯内分泌原因雌激素缺乏（绝经)雄激素降低降钙素缺乏年纪老化骨质疏松药品激素皮质醇抗惊厥药等VitD钙吸收异常饮食缺乏VitD缺乏阳光日晒等性别、种族、遗传女性多于男性白种人较多发肾功效减弱高钙尿慢性肾功效减退等消化系统等功效减退骨质疏松症诊断和治疗第15页女性骨质疏松发病原因骨质疏松症诊断和治疗第16页男性骨质疏松发病原因骨质疏松症诊断和治疗第17页

诊疗原发性骨质疏松症之前

必须除外继发性骨质疏松症根据问询病史体格检验试验室检验影像学检验骨质疏松症诊断和治疗第18页对糖皮质激素与骨质疏松症

关系认识1932年——Cushing确认过量内源性糖

皮质激素与骨质疏松关系1948年——首次报道外源性糖皮质激素对

类风湿关节炎治疗作用

当前确定:糖皮质激素使用是造成

继发性骨质疏松主要原因

骨质疏松症诊断和治疗第19页骨质疏松症诊断和治疗第20页GIOP=glucocorticoid-inducedosteoporosis.PharmacologicDosesPhysiologicReplacementDose2.5mg5mg7.5mg10mg15mg20mg25mg³1gLowDoseModerateDoseHighDosePhysiologicCutoffIncreasingRiskofGIOP“Pulse”PrednisoneDosageRangesinUsualClinicalPractice骨质疏松症诊断和治疗第21页糖皮质激素诱发骨质疏松

（GIOP)病理机制骨形成

糖皮质激素性激素产生

胃肠钙吸收尿钙血钙骨吸收活跃PTH升高骨质疏松骨质疏松症诊断和治疗第22页慢性疾病与骨质疏松1、胃肠吸收障碍：

如胃切除术后肠道脂肪泻溃疡性

结肠炎空肠回肠分流胰腺功效不全2、慢性肝肾病：

常见于原发性胆汁淤积性肝硬化

慢性活动性肝炎酒精性肝硬化

慢性肾功效不全尿毒症3.本身免疫性疾病：

类风湿关节炎强直性脊柱炎红斑狼疮

骨质疏松症诊断和治疗第23页骨质疏松临床表现骨痛（腰背酸疼痛)骨折身高缩短，骨骼畸形功效障碍（活动受限)骨质疏松症诊断和治疗第24页骨质疏松常见骨折椎体骨折桡骨远端骨折髋部骨折肱骨外科颈骨折38%19%19%骨质疏松症诊断和治疗第25页骨质疏松症治疗目标解除各种急、慢性骨痛预防骨折发生－提升骨强度－防止跌倒和损伤改进骨质量,纠正异常骨重建骨质疏松症诊断和治疗第26页骨质疏松治疗有效性观察指标

疼痛和活动情况骨转换生化指标骨密度预防骨折发生—最终目标骨质疏松症诊断和治疗第27页

显著降低骨折风险

快速缓解疼痛,提升生活质量

提升骨质量,增加骨强度

使用方便、简单

长久使用安全性高、依从性好

合理性能/价格比骨质疏松治疗理想药品骨质疏松症诊断和治疗第28页防治药品骨吸收抑制剂骨形成促进剂钙剂氟化物维生素D和衍生物甲状旁腺素二膦酸盐维生素D和衍生物降钙素合成类固醇雌激素选择性雌激素受体调整剂骨质疏松症诊断和治疗第29页骨质疏松症诊断和治疗第30页钙元素含量碳酸钙（40%)》氯化钙（27%)》枸橼酸钙(21%)》乳酸钙(13%)》葡萄糖酸钙(9%)骨质疏松症诊断和治疗第31页天天摄入多少钙适当?出生~6月400mg婴儿6月~12月600mg儿童1~3岁500mg4~8岁800mg青少年（9~18岁)1300mg

骨质疏松症诊断和治疗第32页19~50岁1000mg女性妊娠哺乳期1200mg绝经后妇女1000mg>50岁男性和妇女1200mg天天摄入多少钙适当?骨质疏松症诊断和治疗第33页钙剂正确服用分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者;咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，降低夜间骨钙丢失骨质疏松症诊断和治疗第34页骨质疏松症诊断和治疗第35页维生素D1α(OH)D31,25(OH)2D3维生素D及其衍生物骨质疏松症诊断和治疗第36页活性维生素D促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成骨细胞分化,促进骨骼矿化。刺激成骨细胞合成、分泌IGF-1.TGF-β、BGP、ALP和I型胶元。直接抑制甲状旁腺增生和PTH合成。骨质疏松症诊断和治疗第37页美国医药研究所推荐维生素D量（1997年)51～70岁400IU（10μg)/d>71岁600IU（15μg)/d如缺乏光照，应再增加日200IU骨质疏松症诊断和治疗第38页维生素D和活性维生素D部位

维生素D临床例数RR（95%CI)P值

类型试验椎体

复合8项11300.63(0.45-0.88)<0.01骨折

维生素D1项1600.33(0.01-8.05)0.49

活性D7项9700.64(0.44-0.92)0.02EndocrineReviews，23(4):560骨质疏松症诊断和治疗第39页维生素D和活性维生素D部位

维生素D临床例数RR（95%CI)P值

类型试验椎体外

复合8项61870.77(0.57-1.04)0.09骨折

维生素D1项53990.78(0.55-1.09)0.15

活性D7项7880.87(0.29-2.59)0.80EndocrineReviews，23(4):560骨质疏松症诊断和治疗第40页骨质疏松症诊断和治疗第41页二膦酸盐羟乙膦酸钠Etidronate氯甲双膦酸盐Clodronate帕米膦酸钠Pamidronate阿伦膦酸钠Alendronate伊本膦酸钠Ibandronate利噻膦酸钠Residronate

骨质疏松症诊断和治疗第42页福善美作用机制-抑制骨吸收福善美选择性地结合在骨吸收活跃部位,抑制破骨细胞活性,降低骨量吸收。当平均新形成骨量超出被吸收骨量时.....使骨量取得连续净增加.骨质疏松症诊断和治疗第43页0246810126122436486072840MeanPercentChangeMonthAlendronate5mgAlendronate10mg20/5mg/Placebo8.0%9.0%11.2%7年间腰椎骨密度连续增加骨质疏松症诊断和治疗第44页骨质疏松症诊断和治疗第45页骨质疏松症诊断和治疗第46页**PP

<<0.050.050055101015152020252530303535404045455050EtidronateEtidronateRisedronateRisedronateAlendronateAlendronateEtidronate400mgCyclicalEtidronate400mgCyclicalAlendronate5mg,10mgAlendronate5mg,10mgAlendronateExt2.5mg,5mg,10mgAlendronateExt2.5mg,5mg,10mgRisedronate5mgRisedronate5mgFractureFractureRateRate(%)(%)BaselineBaselinePlaceboPlacebo1year1year(Saag98)(Saag98)1year1year(Reid98-Abstract)(Reid98-Abstract)2year2year(Saag98-Abstract)(Saag98-Abstract)1year1year(Adachi97)(Adachi97)90%*riskreduction40%riskreduction65%*riskreduction40%riskreductionGIOPBisphosphonateTrials:FractureRate骨质疏松症诊断和治疗第47页降钙素生理作用主要神经递质减轻疼痛改进情绪缓解担心抑制骨吸收降低骨钙释放入血（调钙主要作用)降钙素维生素D3PTH共同调整血钙增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、氯排泄骨质疏松症诊断和治疗第48页抑制破骨细胞活性

降低破骨细胞数量,

抑制骨吸收,降低骨转换

中枢性镇痛作用降钙素作用原理骨质疏松症诊断和治疗第49页降钙素:密钙息

PROOFStudy1255例绝经后骨质疏松妇女

其中975例有≥1个椎体骨折SCT鼻喷200IU/日

元素钙1000mg,VitD400IU/日

疗程5年新椎体骨折发生危险性下降36%ChesnutCMetal.AmJMed,;109:267骨质疏松症诊断和治疗第50页再发椎体骨折危险下降36%050100150200250鼻喷密盖息200IU抚慰剂组RR=0.64p=0.03n=20360人骨折n=20740人骨折36%PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture预防骨质疏松性骨折研究PROOF骨质疏松症诊断和治疗第51页髋部骨折危险下降48%骨折发生率鼻喷密盖息200IU抚慰剂组RR=0.5p=NS48%PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture预防骨质疏松性骨折研究PROOF骨质疏松症诊断和治疗第52页HRT部位

临床试验RR（95%CI)P值

椎体骨折5项0.66(0.41-1.07)>0.05椎体外骨折6项0.92(0.71-1.08)>0.05

EndocrineReviews，23(4):529骨质疏松症诊断和治疗第53页妇女健康初探

(Women’sHealthInitiative,WHI)年7月美国国立卫生研究院下属心、肺和血液研究所宣告提前终止其中1项研究16608名年纪50-79岁绝经后妇女疗程5.2年(原定8年)结合雌激素0.625mg/日安宫黄体酮2.5mg/日JAMA,288(3):321骨质疏松症诊断和治疗第54页妇女健康初探

(Women’sHealthInitiative,WHI)冠心病急性发作事件增加29%脑卒中增加41%静脉栓塞增加1倍浸润性乳腺癌增加26%结肠癌降低37%髋部和椎体骨折分别降低34%和34%死亡率与对照组相比无显著差异JAMA,288(3):321骨质疏松症诊断和治疗第55页S

选择性E雌激素R

受