2026年医保保障基金使用监督管理条例知识入职考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识入职考核试题及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分；每小题只有一个符合题意的正确答案）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列选项中不属于本条例适用范围的是A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.生育保险基金D.企业为员工购买的团体商业健康保险[参考答案]D[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条明确规定，本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。商业健康保险属于商业保险范畴，由保险监管机构按照商业保险规则监管，不适用本条例，因此D选项不属于本条例适用范围。2.医疗保障基金使用监督管理应当遵循的核心原则是A.以人民健康为中心，保障基金安全高效可持续B.以基金增收为核心，扩大基金筹资规模C.以提高待遇为唯一目标，不计成本满足所有医疗需求D.以医疗机构利益为先，放宽基金使用监管[参考答案]A[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则，基金监管的核心目标是保障基金安全高效可持续运行，维护参保群众合法权益，因此A选项正确。3.根据监管要求，是定点医药机构医疗保障基金使用管理的第一责任人，对本机构医保基金使用合规性负主体责任。A.定点医药机构医保科负责人B.定点医药机构主要负责人C.定点医药机构财务负责人D.定点医药机构执业医师[参考答案]B[解析]按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及最新定点医药机构管理要求，明确落实主体责任制度，定点医药机构主要负责人作为本单位基金管理第一责任人，对本机构所有医保基金使用行为的合规性承担主体责任，因此B选项正确。4.参保人员就医购药过程中，下列哪一行为符合条例规定要求A.将本人医疗保障凭证出借给异地亲友住院使用B.持本人医疗保障凭证在定点医疗机构按规定就医购药享受待遇C.持家属医疗保障凭证购买慢性病处方药，享受医保报销D.将本人医疗保障凭证交给定点药店套取现金获利[参考答案]B[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，不得出借、出租本人医疗保障凭证，不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、收受返还、套取现金，因此只有B选项行为符合规定要求。5.下列选项中，不属于医疗保障行政部门监督检查可以依法采取的措施是A.进入定点医药机构开展现场检查，核验医保服务行为B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其说明情况C.对可能被转移、隐匿、灭失的文件资料、电子数据予以封存D.直接冻结定点医药机构银行账户，抵扣被骗取的医保基金[参考答案]D[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条明确规定了医疗保障行政部门可以采取的监督检查措施，若需要对涉案财产采取冻结等保全措施，医疗保障行政部门应当依法申请人民法院采取保全措施，不得自行直接冻结账户，因此D选项不符合规定。6.定点医药机构发生欺诈骗保行为，骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门除责令退回被骗取的基金外，应当处骗取金额的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上8倍以下D.5倍以上10倍以下[参考答案]B[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此B选项正确。7.参保人员将本人医疗保障凭证出借给他人使用，骗取医保基金支出，除责令退回被骗取的基金外，还可以处骗取金额的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.3倍以上5倍以下D.不罚款，仅批评教育[参考答案]A[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人有前款规定情形（即欺诈骗保情形）的，责令改正，责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款，因此A选项正确。8.医疗保障经办机构应当按照什么内容对定点医药机构开展日常考核和动态管理？A.医疗保障服务协议B.医疗机构等级评审标准C.医疗服务价格管理规定D.医护人员职称评定要求[参考答案]A[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第十条规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订医疗保障服务协议，按照服务协议约定对定点医药机构履行协议情况进行日常管理、年度考核，实施动态管理，因此A选项正确。9.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、医学文书、处方、费用清单等资料，保管期限不得短于年，满足监管溯源要求。A.5B.10C.15D.20[参考答案]B[解析]根据《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》配套管理规定，定点医药机构相关医疗服务、财务账目资料保管期限不得短于10年，满足基金监管核查溯源要求，因此B选项正确。10.在DRG/DIP付费改革地区，下列哪项行为属于违规使用医疗保障基金的行为A.按照疾病诊断编码规范如实上传诊疗信息B.合理控制住院成本，提高医疗服务质量C.通过分解住院、篡改诊断编码套取更高权重分组基金D.主动完善编码管理体系，提升编码准确性[参考答案]C[解析]分解住院、虚增诊断、篡改编码套取高分组医保基金，是总额付费、DRG/DIP付费模式下典型的欺诈骗保行为，严重违反医保基金监管规定，因此C选项正确。11.任何组织和个人举报查实欺诈骗保行为后，有权获得什么？A.举报奖励，按照相关规定领取奖励资金B.没有奖励，只有义务举报C.公开举报人个人信息表彰D.免除本人所有医保违规责任[参考答案]A[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第五条规定，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密，对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励，因此A选项正确。12.定点医药机构被认定为欺诈骗保，情节严重的，医疗保障行政部门可以处责令定点医药机构暂停相关责任部门的医保服务，直至解除定点医药机构服务协议。A.1个月以上3个月以下B.1个月以上6个月以下C.3个月以上6个月以下D.6个月以上12个月以下[参考答案]B[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，对欺诈骗保的定点医药机构，责令定点医药机构暂停相关责任部门1个月以上6个月以下的医疗保障基金使用服务，情节严重的，吊销其定点资格，因此B选项正确。13.下列哪项费用不属于医疗保障基金不予支付的范围A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在境外就医发生的医疗费用D.符合医保目录规定的门诊慢特病费用[参考答案]D[解析]根据我国社会保险法和医保基金监管条例规定，应当由工伤保险、第三人负担、境外就医的费用，医保基金不予支付，符合规定的门诊慢特病费用属于基金支付范围，因此D选项正确。14.定点医药机构提供医疗服务过程中，应当遵守规定，严格执行医保支付范围和标准，合理使用医保基金。A.医疗保障基金支付范围B.本机构自行制定的收费范围C.药品耗材供应商要求的促销范围D.患者个人提出的所有报销要求[参考答案]A[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十四条规定，定点医药机构应当按照规定保管相关资料，按照医疗保障基金支付范围的规定提供医疗服务，合理使用基金，因此A选项正确。15.医疗保障行政部门进行现场监督检查时，执法人员不得少于人，并且应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4[参考答案]B[解析]根据《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障行政部门开展现场监督检查时，执法人员不得少于2人，应当主动出示执法证件，因此B选项正确。16.定点医药机构下列哪项行为不属于违反医保基金使用规定的行为A.按照诊疗规范提供合理的医疗服务，主动核验参保人员医保凭证B.为参保人员虚记医疗费用C.重复收费、分解收费、超标准收费D.未经患者同意开展不必要的检查[参考答案]A[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条列出了定点医药机构违法违规行为的类型，A选项是合规行为，符合监管要求，因此选A。17.参保人员，医疗保障行政部门可以暂停其社会保障卡结算3个月至12个月。A.首次违规出借医保卡，未造成基金损失B.欺诈骗保情节较重的C.按规定就医购药D.个人自费全额缴费[参考答案]B[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人欺诈骗保情节较重的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，因此B选项正确。18.医疗保障基金社会监督员的职责是A.监督医保基金使用行为，举报违规行为B.代替医保部门执法检查C.享受免费医保待遇D.干预定点医药机构正常诊疗[参考答案]A[解析]建立医疗保障基金社会监督员制度，是为了发挥社会监督作用，社会监督员主要职责是监督医保基金使用行为，举报违规行为，不具有执法权，因此A选项正确。19.下列哪一主体负责全国医疗保障基金使用监督管理工作A.国务院医疗保障行政部门B.国务院卫生健康部门C.国务院市场监管部门D.国务院财政部门[参考答案]A[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条规定，国务院医疗保障行政部门主管全国医疗保障基金使用监督管理工作，因此A选项正确。20.定点医药机构与医疗保障经办机构签订服务协议后，应当向社会公示什么内容，接受社会监督？A.本机构医护人员私人信息B.医保服务项目、收费标准、医保服务承诺C.本机构所有患者病历信息D.本机构内部绩效考核结果[参考答案]B[解析]根据条例要求，定点医药机构应当向社会公示医保服务范围、服务项目、收费标准、服务承诺等信息，主动接受社会监督，保护患者隐私，不得公开患者病历和医护人员私人信息，因此B选项正确。二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分；多选、少选、错选均不得分）1.下列行为中，属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金行为的有A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员转卖药品、套取现金提供便利D.通过伪造、变造、隐匿医学文书骗取基金支出[参考答案]ABCD[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条明确将上述四种行为列为欺诈骗保行为，四种行为均违反基金监管规定，属于典型的骗保情形，因此全选。2.下列选项中，属于参保人员禁止实施的违规行为有A.持本人医保凭证按规定就医购药B.出借、出租本人医保凭证给他人使用C.利用享受医保待遇的机会转卖药品，收受返还现金D.冒用他人医保凭证就医购药骗取报销[参考答案]BCD[解析]根据条例第十七条、第四十一条规定，A选项为参保人员合法合规行为，BCD均为条例明确禁止的违规行为，因此选BCD。3.定点医药机构应当建立健全医保基金使用相关管理制度，包括下列哪些内容A.医保费用内部审核制度B.欺诈骗保风险防控制度C.医保信息安全管理制度D.财务台账管理制度[参考答案]ABCD[解析]按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》要求，定点医药机构应当建立健全涵盖医保费用审核、风险防控、信息安全、财务台账管理在内的全流程基金使用管理制度，落实主体责任，因此全选。4.医疗保障行政部门对违反医保基金监管规定的定点医药机构，可以采取的行政处罚措施包括A.责令退回被骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.责令暂停相关责任部门医保服务D.吊销定点医药机构定点资格[参考答案]ABCD[解析]根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，上述四种处罚措施均属于医疗保障行政部门可以依法采取的行政处罚，因此全选。5.下列选项中，属于医疗保障基金监管的主体包括A.医疗保障行政部门的行政监管B.医疗保障经办机构的日常协议管理C.定点医药机构的内部管理D.社会公众的社会监督[参考答案]ABCD[解析]我国医保基金监管构建了行政监管、经办核查、机构自治、社会监督的多元监管体系，上述四类主体均承担相应的监管职责，因此全选。6.下列选项中，属于基金监管中飞行检查特点的有A.不预先告知被检查单位B.由上级医保部门组织开展C.直奔现场开展检查D.仅可以检查公立医疗机构[参考答案]ABC[解析]飞行检查是医保基金监管常用的突击检查方式，特点是不预先告知、直奔现场，可对所有类型定点医药机构开展检查，包括民营医疗机构、零售药店等，因此D错误，选ABC。7.定点医药机构提供医保服务过程中，应当核验参保人员的医疗保障凭证，确认就医购药人员身份，不得A.对非参保人员冒用身份不做核验B.允许冒名就医结算C.诱导不需要住院的参保人员住院D.合理收取医疗费用[参考答案]ABC[解析]D选项为合规行为，ABC均违反身份核验要求和基金使用规定，因此选ABC。8.根据条例，医疗保障基金使用监督管理应当公开透明，接受社会监督，公开的内容包括A.医保基金的年度收支情况B.违法违规行为查处情况C.举报投诉渠道D.参保人员个人隐私信息[参考答案]ABC[解析]监管公开过程中应当保护参保人员个人隐私，不得公开个人隐私信息，ABC均属于应当依法公开的内容，因此选ABC。9.下列哪些情形会导致定点医药机构服务协议被解除A.发生重大欺诈骗保行为，情节严重B.被吊销医疗机构执业许可证C.连续两年年度考核不合格D.轻微违规一次，及时整改到位[参考答案]ABC[解析]轻微违规及时整改到位的，一般按照协议约定处理，不解除服务协议，ABC均属于应当解除服务协议的情形，因此选ABC。10.新入职医保经办人员、定点医药机构医保管理人员应当掌握基金监管知识，开展入职考核的目的是A.增强基金安全意识，防范岗位合规风险B.落实主体责任，共同维护基金安全C.保障参保群众合法医保权益D.避免本单位和个人承担违规法律责任[参考答案]ABCD[解析]开展入职考核，提升新入职人员基金监管知识水平，上述四个目标均符合监管要求和岗位需求，因此全选。三、判断题（本大题共10小题，每小题1分，共10分；正确打√，错误打×）1.医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，任何组织和个人不得侵占挪用。[参考答案]√[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第一条就明确了立法目的是加强基金监管，保障基金安全，维护公民合法权益，因此本题表述正确。2.为了招揽患者，定点医药机构可以将自费项目串换为医保报销项目，方便患者报销，这种行为不违反规定。[参考答案]×[解析]串换项目是条例明确禁止的欺诈骗保行为，无论出发点如何，都属于违规违法行为，因此本题表述错误。3.根据我国现行医保制度，参保人员个人账户资金可以结转使用，也可以依法继承，符合条件的地区可以按规定提取个人账户资金，符合规定。[参考答案]√[解析]根据我国医保制度改革相关规定，个人账户资金归个人所有，可以结转使用、继承，符合条件的可以提取使用，因此本题表述正确。4.医疗保障行政部门执法过程中，有权查阅、复制定点医药机构的会计凭证、电子病历、处方等资料，定点医药机构不得拒绝。[参考答案]√[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条明确规定，医疗保障行政部门有权查阅、复制相关资料，定点医药机构应当配合检查，不得拒绝、隐瞒，因此本题表述正确。5.定点医药机构只要补缴了骗保的基金，就不需要承担任何其他法律责任了。[参考答案]×[解析]欺诈骗保除责令退回基金外，还需要缴纳罚款，情节严重的还要暂停医保服务、吊销定点资格，构成犯罪的还要追究刑事责任，因此本题表述错误。6.个人骗保金额较小，没有造成重大损失的，仅责令改正，不需要罚款。[参考答案]×[解析]根据条例规定，个人构成欺诈骗保的，除责令改正、退回基金外，还需要处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款，因此本题表述错误。7.医保经办机构工作人员泄露参保人员个人信息的，应当依法承担法律责任。[参考答案]√[解析]条例明确要求，医保经办机构、监管部门应当保护参保人员和定点医药机构的信息安全，泄露信息的要承担相应法律责任，因此本题表述正确。8.定点医药机构可以根据参保患者要求，多开药品，让患者转卖获利，只要不报销就不违规。[参考答案]×[解析]定点医药机构为参保人员转卖药品、套取现金提供便利，即使没有直接参与骗保，也属于条例明确禁止的违规行为，违反基金监管规定，因此本题表述错误。9.对举报骗保的人员，医保部门应当对其信息予以保密，不得泄露。[参考答案]√[解析]条例明确要求，医保部门应当对举报人个人信息严格保密，保护举报人合法权益，因此本题表述正确。10.落实基金监管主体责任要求，新入职员工上岗前必须掌握基金监管相关知识，考核合格后方可上岗。[参考答案]√[解析]落实基金监管“谁主管谁负责”要求，新入职直接涉及医保基金管理岗位的员工，必须通过监管知识考核才能上岗，因此本题表述正确。四、案例分析题（本大题共2小题，每小题25分，共50分）1.某城区定点社区卫生服务中心，2025年医保年度考核中被查出存在以下违规行为：（1）为了提高机构收入，诱导12名不符合住院指征的参保人员住院治疗，累计违规结算医保基金9.8万元；（2）将27笔自费的保健项目串换为“理疗”“针灸”等医保报销范围内的诊疗项目，累计涉及基金2.3万元；（3）对35名参保患者重复收取护理费、床位费，涉及基金1.2万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该社区卫生服务中心的上述行为属于什么性质？（2）按照条例规定，应当对该机构作出怎样的处罚？（3）该机构相关责任人员应当承担什么责任？[参考答案]（1）该社区卫生服务中心的上述行为属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为。（6分）根据条例规定，诱导不必要住院、串换诊疗项目、重复收费均属于法定的欺诈骗保情形，涉案总金额合计13.3万元，已经构成骗取医保基金支出的违法事实。（4分）（2）根据条例第四十条规定，应当作出以下处罚：第一，责令该社区卫