绝经后及妊娠等特殊生理状态女性的阴道镜检查要点总结2026

绝经后及妊娠等特殊生理状态女性的阴道镜检查要点总结20261

绝经后女性的阴道镜检查要点与对策子宫颈癌发病率的第二个峰值发生在60岁之后的老年女性中，其子宫颈癌主要在晚期发现［1］。由于激素的耗竭，尤其是雌激素水平的急剧降低，子宫颈阴道萎缩、上皮变薄和鳞状柱交界处向子宫颈管内迁移，从而导致细胞学的诊断不足、阴道镜转诊增加和阴道镜检查的困难［2-5］，并倾向于“隐藏”更多的近端病变，增加了隐性癌的风险［6］。因此，需要采取一些对策来弥补绝经后妇女的阴道镜检查不足。1.1

阴道镜检查的指征

绝经后妇女的子宫颈癌筛查和阴道镜转诊已在指南中明确给予推荐［7］，尽管绝经后细胞取材和细胞学诊断受到限制，细胞学检查在高级别鳞状上皮内病变（HSIL）+病变识别和阴道镜转诊次数均有良好优势［8］。应注意老年妇女人乳头瘤病毒（HPV）基因型特异度风险的线性趋势较低，非16/18HPV型别在子宫颈上皮内瘤变（CIN2）+病变中的相关性增加［9］。目前认可的分子分流技术在绝经后妇女转诊阴道镜方面研究报道较少。在50岁以上女性中子宫颈脱落细胞PAX1/JAM3甲基化对检测CIN2+病变的敏感度（93.2%）高于液基细胞学和高危HPV联合检测（81.8%），特异度为93.6%，甲基化检测可以显著降低绝经后妇女漏诊的风险，提高阴道镜诊断性能［10］。而FAM19A4和miR124-2的甲基化单独筛查或联合加入目前瑞典的子宫颈癌筛查方案，可导致60~69岁女性人群的诊断效果降低，阴道镜转诊率高，成本显著增加［11］。p16/Ki-67细胞双染（DS）若用于非典型鳞状细胞（ASC-US）/低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的分诊，在绝经前和绝经后妇女中显示出比HPV更高的特异度和更低的阴道镜转诊率，但DS不太适合绝经后妇女的HSIL+的识别和HPV阳性患者的HSIL+检测［8］，可能对绝经的3型转化区（TZ3）高级别病变有临床诊断潜在价值［12］。1.2

绝经后阴道镜检查

对于绝经后妇女鳞状上皮萎缩，细胞质含量减少，核质比增加，醋酸试验后容易形成假阳性“醋酸白”［13］和碘染色试验呈阴性［14］，阴道镜缺乏病变的精确定位，无法识别潜在的病变区域。绝经后子宫颈间充质减少，子宫颈萎缩，子宫颈柱状上皮萎缩失去其典型的绒毛结构，子宫颈阴道部分缩短，子宫颈鳞状柱状连接向内迁移至子宫颈管内，阴道镜检查不充分的风险随着年龄的增长而增加，高达67%的61.5岁女性阴道镜检查不足［6，15］。最终，导致阴道镜检查以及活检转化区的取样更加困难，不能实现靶向活检，增加随机活检机会，容易造成额外的损伤并错过真正的病变［16-18］。1.3

阴道镜检查结果的准确性

阴道镜引导下的子宫颈活检病理结果与术后病理结果之间的一致率与患者年龄相关［19］，50岁以上的一致性最低（72.1% ）［20］。阴道镜检查的漏诊率随着患者年龄的增长和鳞柱交界不可见的患病率而增加，尤其是在45岁以上的患者中更容易漏诊。ESTAMPA大型多中心筛查研究结果显示，总体阴道镜分诊检查诊断CIN3+的敏感度为91.2%，50~65岁老年女性（77.6%）和TZ3（75.8%）者敏感度显著降低［21］。Chu等［22］研究显示，绝经后组诊断符合率（56.02%）显著低于绝经前组（89.60%），诊断符合率随着绝经时间延长和TZ3的出现显著降低。借助于人工智能阴道镜或人工智能辅助阴道镜可显著提高绝经妇女的CIN2+和CIN3+诊断敏感度和不可见鳞柱连接的女性的病变检测率［23］。1.4

子宫颈管搔刮术（ECC）和切除性取样

TZ3与年龄增长有关，同样是TZ3，60岁以后者的诊断准确性也低于60岁以下者［24］。ECC可以提高CIN2+的诊断率，特别是在老年女性中。Bruno等［9］研究显示，绝经后高危HPV持续阳性且TZ3妇女ECC诊断CIN2 + 的敏感度为73.7%，特异度为77.8%，阳性预测值为56.0%，阴性预测值为88.5%，总体准确率为76.6%。说明阴性ECC可降低显著病变的发生概率，但存在高级细胞学和TZ3的情况下，ECC的边际效用降低，认为立即切除往往是最有效的策略。对于≥45岁的TZ3女性，与用转化区大环切除术（LLETZ）病理诊断结果相比，仅靠活检诊断超过一半的CIN2+病例（54.5%）被遗漏［25］。因此，一些指南（澳大利亚、瑞典、丹麦和芬兰）建议对年龄≥45岁细胞学异常和TZ3的女性，可以立即或在组织学材料取样不足后为女性提供诊断性LLETZ。1.5

改善绝经后阴道镜检查的对策

绝经后除了阴道镜图像识别困难外，检查时疼痛或阴道子宫颈萎缩瘢痕及子宫颈管闭塞极大限制了阴道镜检查的实施。Kuenkel等［26］研究显示，65岁女性的阴道镜检查中，16.6%的女性无法取样，7.6%的女性阴道镜检查不令人满意，13.8%的女性最终没有组织学澄清，22.3%的女性阴道镜检查期间采集的组织学样本无法得到充分评估，这一老年女性队列中，由于子宫颈口非常狭窄或子宫颈狭窄，子宫颈内镜手术很难进行。局部雌激素的应用可以显著增加子宫颈和阴道鳞状上皮的厚度和糖原含量，从而在醋酸染色和碘染色过程中增强正常和异常组织之间的分化。阴道雌激素治疗后，TZ3类型到1/2类型的女性比例提高到64%~83%之间，从而提高阴道镜诊断准确性［27-28］。阴道局部使用复方沙棘油栓剂具有与局部使用雌激素软膏相似的阴道镜下子宫颈HSIL的诊断敏感度，并且避免了雌激素所致的乳房不适及头晕和头痛的副反应发生［29］。建议在使用雌激素之前对子宫内膜病变和癌症进行筛查，以防止潜在的医疗纠纷。单剂量阴道米索前列醇具有与阴道内雌二醇和口服雌二醇方案相似的最大反应率（20%~80%），但与更多的副反应有关，在中低收入国家中更可行［28］。Bertelsen等［16］正在开展一项多中心随机双盲对照试验的研究方案，以更科学地评估局部雌激素在改善阴道镜检查结果中的作用。总之，老年妇女降低了阴道镜诊断的敏感度和准确性，子宫颈高级别病变和癌症漏诊风险高，需要阴道镜医生加强培训和教育，有能力识别和处理可见的阴道镜病理变化，同时结合适合该年龄段的分子分诊技术和人工智能阴道镜，从而有效减少子宫颈病变的漏诊。2

妊娠期生理状态女性的阴道镜检查要点与对策妊娠期间的HPV感染可增加不良母儿结局的风险，而HPV感染所致的子宫颈癌对孕妇及新生儿的影响更为严重。即使妊娠本身不是子宫颈病变恶化的危险因素，妊娠期的子宫颈变化会阻碍子宫颈细胞学和阴道镜的解释，阴道镜检查往往因潜在风险而延迟，使及时诊断复杂化［30］。目前多数阴道镜医生对妊娠期阴道镜下改变的识别缺乏经验，阴道镜检查结果的错估不可避免。2.1

妊娠期阴道镜检查的指征

妊娠不会改变异常筛查结果的管理方法。根据2019年美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP）指南，管理算法根据CIN3+（CIN3或更严重）＞4%的即时风险进行划分，即CIN3+发生风险为4%~24%建议阴道镜检查，但妊娠期子宫颈管搔刮、子宫内膜活检和快速治疗是不可接受的［31］。2018年《中国妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识》通过病史异常、体征异常和筛查异常，推荐了阴道镜指征［32］。HPVDNA检测和子宫颈细胞学检查成为目前检测妊娠期妇女子宫颈癌的推荐方法［33］。初次HPV筛查和联合检测可有效地提高细胞学相对较低的敏感度，表现出更高的HSIL+病变检出敏感度，但与单独细胞学筛查相比，这些策略需要孕妇进行更多的阴道镜转诊［34］。持续的高危型HPV感染与CIN的进展无关，而持续的子宫颈细胞学异常是CIN2+持续存在的重要危险因素［35］。妊娠期HPVmRNA检测的特异度高于HPVDNA检测，支持HPVmRNA可以作为孕妇阳性HPVDNA检测的补充工具，以提高其特异度，减少阴道镜转诊［36-37］。另外，在妊娠中期和晚期阴道流血的情况下进行阴道镜检查可排除非产科出血原因，诊断子宫颈癌前病变，缩短住院时间［38］。2.2

妊娠期阴道镜检查2.2.1

一般注意事项

妊娠期阴道镜检查方法与非妊娠期相同，依次为暴露、评估、取样和综合评估［39］。阴道镜检查中的子宫颈可视化在妊娠期间可能更困难［40］，可通过使用更长或更宽的窥器来补救。在妊娠后期，由于腔静脉受压，患者可能难以忍受仰卧位进行阴道镜检查。在手术过程中支持横向滚动或小歇可能有助于缓解这种情况。由于正常妊娠的变化，在发送活检病理申请时告知妊娠期活检组织至关重要。2.2.2

正常阴道镜改变

Keczkowska等［41］系统描述了随着正常妊娠孕周的增加阴道镜下的动态变化。阴道镜下，柱状上皮的可见变化包括可见腺上皮的不均匀息肉状表面、异位腺体呈深红色、丰富的血管网络和明显的腺开口。随着妊娠时间的推移，蜕膜的变化可能会导致腺上皮肥大，腺上皮可能覆盖子宫颈的整个阴道部分，这种变化最常见于妊娠的中期和晚期。此外，腺上皮的增生可能以蜕膜息肉、蜕膜结节的形式出现。其他问题包括复层鳞状上皮基质中的改变，如上皮覆盖物的缺陷，底部平坦不平，上皮透明度降低，化生区域有大量血管，基质充血。因质地相对较脆，极易引发出血症状，以上表现于产后2个月自行消失［42-44］。2.2.3

异常阴道镜改变

低级别鳞状上皮内病变在使用醋酸后阴道镜下可观察到薄白、薄马赛克、不规则地理边界、细小的点状血管，需要与妊娠期的生理性改变区别。HSIL和浸润性癌阴道镜特征在孕妇和非孕妇之间是一致的。浸润性癌阴道镜检查显示其他非典型表现，如血管易碎、表面不平整、胞外病变、坏死、溃疡（坏死）、肉眼可见肿瘤，这种病变有时很难与正常子宫颈区分开来。然而，在妊娠20周后，由于充血等生理变化，子宫颈可视化变得更具挑战性，识别恶性疾病变得更加困难，并增加了漏诊的风险［45］。2.3

阴道镜检查结果的准确性和可靠性

妊娠期阴道镜检查结果的描述不统一。一些学者按照2011国际阴道镜联盟（IFCPC）的分类，严重阴道镜改变的CIN2+（CIN2、CIN3、原位腺癌）和CIN2/3的组织诊断准确率分别为82.7%~89.1%［46-47］。有些学者按照轻度和重度的阴道印诊分类，重度印诊者CIN+组织诊断准确率为79.4%［35］。妊娠期阴道镜诊断准确性与非妊娠期相当［48-49］，阴道镜引导活检与视觉印象具有中度一致性，89.2%~95.0%的阴道镜印象诊断显示病理病变严重程度在1度以内（CIN1、CIN2、CIN3），65.2%~68.1%显示完全一致性［41，50］。因此，对于在妊娠期间拒绝子宫颈活检的孕妇，单纯阴道镜也可能是一种安全且具有临床诊断和病变监测的工具。Mi等［35］发现阴道镜高估发生率为14.5%，低估率为17.4%，不影响总体诊断性。阴道镜检查在早期和中期妊娠女性中，特别是在≤20周的女性中有更好的可靠性［50］。2.4

阴道镜下组织取样2.4.1

活检与出血的平衡

阴道镜检查的作用是排除子宫颈癌，当阴道镜检查为严重发现或可疑侵袭性癌时，必须使用活检钳从病变最可疑的部分进行阴道镜引导的活检。一些学者认为，当由专业阴道镜医生进行检查时，妊娠期间的阴道镜诊断与活检病理结果和产后检查结果密切相关，这表明除非怀疑是浸润性癌，否则可能不需要活检［45，51-52］。文献报道的妊娠期子宫颈活检率19.4%~43.71%［35，53-55］，活检病理CIN1+阳性率为61.5%~75%［53-55］。影响活检取材的因素包括：（1）孕妇担心活检产生的并发症而拒绝接受子宫颈活检，阴道镜医生担心可能的医疗纠纷而倾向于避免任何可能导致产科并发症的手术。（2）阴道镜医生的经验不足，对病变评估不准，忽略活检或给予不必要的活检。经验丰富的阴道镜医生子宫颈活检率相对较低，低活检率没有给孕妇带来不良后果，反而降低了医疗成本，说明阴道镜检查的可靠性能为妊娠期病变监测提供巨大的临床价值［35］。妊娠期阴道镜活检操作与母体出血增加有关，妊娠期的阴道镜活检与早产和剖宫产风险增加无关［56］。一般妊娠期子宫颈活检取材部位不可过深、过广、过多。妊娠期初次阴道镜检查期间活检的准确性会随着活检数量的增加而提高，活检次数应与每次活检相关的出血以及对管理的影响之间平衡。在妊娠期间进行多次活检往往具有挑战性或不可能进行，非孕期阴道镜指引下子宫颈活检2块及以上病变诊断CIN2+的敏感度可超过90%［57］，可作参考。预防活检出血需要在阴道镜活检过程中提供充分的止血条件，拭子应耐心加压几分钟而不是反复移动，使凝块充分发挥作用。阴道填塞也被用于控制活检部位相对出血较多的孕妇，一般不需缝合止血。控制活检出血的干预措施可能会妨碍第二次活检。因此，将注意力集中在最异常的位置进行首次活检是最佳选择，并注意标记阴道镜下的可疑部位有利于观察病变进展。2.4.2

子宫颈管取样

考虑到自然流产、胎膜破裂和早产的风险增加，在妊娠期间进行ECC是不可接受的，而且没有可识别的益处［58］。2.4.3

妊娠期切除活检

锥切或子宫颈环形电切术（LEEP）切除