科室年度医院感染控制工作总结(2篇)

科室年度医院感染控制工作总结(2篇)第一篇20XX年度，呼吸与危重症医学科严格落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》及本院院感管理科各项规章制度，全年围绕“降低院感发生率、筑牢医疗安全底线”核心目标开展感控工作，现将全年工作开展情况、存在问题及下年度工作计划总结如下。一、全年感控工作开展基础保障科室年初调整优化感控管理小组架构，由科主任担任第一责任人任组长，护士长任副组长，配备1名专职感控医生、2名专职感控护士，各医疗组、护理组分别指定1名兼职感控联络员，形成“主任-护士长-感控专职人员-组级联络员-全体医护工勤人员”的五级感控责任体系，明确各岗位感控职责，将感控工作纳入科室月度绩效考核指标，占比不低于15%。全年共召开感控专项工作会议12次，每月初召开1次，通报上月感控监测数据、存在问题，部署当月感控重点工作，针对突发感控风险随时召开专题会议，全年针对新冠病毒感染高峰、流感流行季、多重耐药菌聚集性检出等情况共召开临时专题会议4次。针对不同层级人员制定分层分类培训计划，全年开展全员感控培训12次，覆盖全体医生、护士、规培生、实习生、进修生、保洁员、护工、陪护管理人员，培训内容涵盖手卫生规范、环境物表消毒方法、多重耐药菌防控、呼吸道传染病防控、医疗废物分类处置、职业暴露应急处置等，每次培训后开展现场考核，考核合格率100%。针对新入科人员落实岗前感控专项培训，考核合格后方可上岗，全年共完成42名新入科人员岗前培训，其中医护人员28名、工勤人员14名。针对保洁员、护工等工勤人员每季度开展1次专项实操培训，重点培训含氯消毒剂配比、不同区域抹布拖把分区使用、消毒擦拭顺序、医疗废物分类收集等实操内容，全年共开展工勤人员专项培训4次，实操考核合格率98%，不合格人员经二次培训后全部达标。二、核心感控措施落实情况（一）手卫生管理。科室在病区入口、治疗车、床旁、处置室、护士站等所有手卫生关键点共配备手消液72瓶，明确手消液放置位置要求，确保操作时随手可取。每月开展手卫生依从性抽查，采用暗访+现场查看的方式，每次抽查不少于20名工作人员、不少于50次手卫生时机，全年手卫生依从率从年初的78.2%提升至年末的94.6%，手卫生正确率达97.3%，远超院感科要求的90%的指标。将手卫生依从性与个人绩效挂钩，对抽查发现未按要求落实手卫生的人员每次扣发当月绩效5%，对每月手卫生依从率100%的人员评为月度“感控之星”，给予200元绩效奖励，全年共评选“感控之星”36人次。全年未发生因手卫生不到位导致的交叉感染事件。（二）环境物表消毒管理。严格落实病区环境通风要求，每天开窗通风2次，每次不少于30分钟，病区公共区域配备12台空气消毒机，每天消毒2次，每次1小时，做好消毒记录。针对普通病房物表每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，卫生间、污物间等污染区域用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，多重耐药菌感染患者、呼吸道传染病患者病房用2000mg/L含氯消毒剂每天擦拭3次，患者出院后落实终末消毒。每月开展环境卫生学监测，对病房物表、空气、医护人员手等进行采样监测，全年共采样324份，合格率100%。针对保洁员消毒工作落实情况，由感控护士每天抽查，重点检查消毒剂配比浓度、消毒记录、抹布拖把分区使用情况，全年共抽查216次，发现消毒剂配比不规范、消毒记录不全等问题12次，当场督促整改，对涉事保洁员开展针对性培训，后续跟踪整改均到位。（三）多重耐药菌防控。科室建立多重耐药菌联防联控机制，与检验科建立即时通报渠道，检出多重耐药菌后1小时内通知科室感控医生，感控医生2小时内完成上报，同步落实接触隔离措施，在患者床头、病历、腕带处张贴醒目的接触隔离标识，优先安排单间隔离，无单间时安排同病原感染患者同室隔离，严禁与开放伤口、免疫低下患者同室。诊疗护理多重耐药菌感染患者时，严格落实个人防护，戴手套、穿隔离衣，诊疗用品专用，不能专用的使用后严格消毒。患者生活垃圾全部按医疗废物处置，出院后严格终末消毒。全年共检出多重耐药菌124株，其中鲍曼不动杆菌42株、肺炎克雷伯菌38株、铜绿假单胞菌27株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌17株，全部落实隔离防控措施，未发生多重耐药菌聚集性传播或暴发事件。针对多重耐药菌检出情况，每季度开展溯源分析，对检出率较高的医疗组进行针对性督导，全年多重耐药菌检出率3.2%，较上年度下降0.8个百分点。（四）侵入性操作相关感染防控。针对呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心导管相关血流感染（CLABSI）、留置导尿管相关尿路感染（CAUTI）三类重点侵入性操作感染，制定专项防控流程，严格落实无菌操作要求。对使用呼吸机的患者，每天评估拔管指征，优先采用无创通气，有创通气患者落实床头抬高30-45度、每日口腔护理4次、定期监测气囊压力、每周更换呼吸机管路等措施，全年共开展有创机械通气1286例日，VAP发生率0.9‰，远低于国家要求的2‰的控制指标。对留置中心静脉导管的患者，每天评估拔管指征，严格落实无菌换药、穿刺点消毒等措施，全年共留置中心静脉导管924例日，CLABSI发生率0.3‰，低于国家要求的1‰的控制指标。对留置导尿管的患者，每天评估拔管指征，严格落实无菌操作、会阴护理等措施，全年共留置导尿管1642例日，CAUTI发生率0.7‰，低于国家要求的1.5‰的控制指标。（五）呼吸道传染病防控。年初新冠病毒感染高峰期间，科室严格落实分区收治要求，划分新冠阳性患者收治专区，专区工作人员闭环管理，严格落实N95口罩、面屏、防护服、手套、鞋套等防护措施，阳性专区与普通病区物理隔离，专人管理，避免交叉感染。高峰期间共收治新冠病毒感染患者327例，未发生医护人员聚集性感染，未发生普通患者院内感染新冠病毒事件。秋冬季流感流行期间，严格落实患者及陪护人员测温、扫码、流行病学史问询要求，发热患者全部先到发热门诊排查，排除流感等呼吸道传染病后方可进入普通病区，对住院患者中检出流感的患者落实单间隔离，医护人员诊疗时落实防护措施，全年共收治流感患者76例，未发生流感院内传播事件。（六）医疗废物与职业暴露管理。严格落实医疗废物分类收集要求，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物分类存放，锐器盒3/4满时及时封口，张贴标识，医疗废物交接时双人签字，登记资料留存3年，全年共交接医疗废物12.7吨，未发生医疗废物泄漏、流失事件。全年共发生职业暴露3例，均为针刺伤，暴露后严格按照应急处置流程落实局部挤压、冲洗、消毒、上报、随访等措施，随访6个月均未发生血源性传播疾病感染。针对职业暴露原因开展溯源分析，均为操作时未按规范使用安全型锐器、锐器盒放置位置过远导致，随后科室全员开展职业暴露防控专项培训，全部配备安全型留置针、安全型注射器，锐器盒放置在操作就近位置，下半年未再发生职业暴露事件。三、全年感控监测指标完成情况全年科室共收治住院患者3872例，发生医院感染32例，院感发生率0.83%，低于全院平均1.1%的控制指标，未发生院感暴发事件。手卫生依从率94.6%，环境卫生学监测合格率100%，灭菌物品合格率100%，多重耐药菌隔离措施落实率100%，侵入性操作相关感染发生率全部低于国家控制标准。全年接受院感科季度督导4次，省级感控专项检查1次，共反馈问题3项，分别为部分床旁手消液放置位置过高取用不便、保洁员消毒记录填写不规范、个别多重耐药菌患者生活垃圾未按医疗废物处置，所有问题均在7天内整改完成，整改率100%，后续跟踪未再出现同类问题。四、存在的问题一是部分规培生、实习生手卫生依从性不稳定，抽查发现个别人员在接触患者周围环境后未落实手卫生，主要原因为岗前培训不到位、带教老师未做好示范作用，全年规培生、实习生手卫生依从率仅为87.2%，低于科室平均水平。二是高值耗材消毒追溯偶尔存在疏漏，部分一次性高值耗材使用后未及时登记消毒处置情况，存在溯源风险。三是陪护人员感控意识薄弱，部分陪护人员随意串病房、不戴口罩、接触患者后未落实手卫生，虽然多次开展宣教，但效果不佳，陪护人员手卫生依从率仅为42.3%。四是部分老年卧床患者家属对坠积性肺炎防控措施配合度不高，不愿意配合翻身拍背、体位引流等措施，增加了医院感染风险。五、下年度工作计划一是优化分层培训体系，针对规培生、实习生制定专项感控培训计划，将感控内容纳入入科考核必考内容，明确带教老师感控带教责任，将带教对象的感控落实情况纳入带教老师绩效考核，力争规培生、实习生手卫生依从率提升至95%以上。二是完善高值耗材追溯管理，建立高值耗材使用、消毒、处置全流程登记制度，由感控护士每周抽查登记情况，确保所有高值耗材可追溯。三是强化陪护人员感控管理，与护理部、后勤科联动，落实陪护人员固定管理制度，每半月开展1次陪护人员感控宣教，在陪护休息区配备手消液、口罩，张贴感控宣传海报，将陪护人员感控落实情况纳入病区护士绩效考核，力争陪护人员手卫生依从率提升至70%以上。四是加强患者及家属感控宣教，针对老年卧床患者家属开展坠积性肺炎防控专项宣教，制作宣传手册、短视频，提高家属配合度，降低坠积性肺炎发生率。五是持续开展感控监测，每月通报感控指标完成情况，针对存在的问题及时制定整改措施，力争下年度院感发生率控制在0.8%以内，不发生院感暴发事件。第二篇20XX年度，手术室严格遵循《医院洁净手术部建筑技术规范》《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《医疗机构消毒技术规范》等规范要求，以“零手术部位感染暴发、全流程感控无盲区”为核心目标，全面落实各项感控管理要求，现将全年工作情况总结如下。一、感控管理体系建设情况科室年初调整感控管理小组，由手术室护士长担任组长，感控护士、麻醉科感控医生各1名任副组长，各手术护理组、麻醉组分别配备1名兼职感控联络员，明确各岗位感控职责，建立“手术室护士长-感控专职人员-组级联络员-全体医护工勤人员”的四级责任体系，将感控工作纳入手术室月度绩效考核，占比不低于20%，所有感控指标直接与个人绩效、职称评定、评优评先挂钩。全年共召开感控专项工作会议12次，每月1次，通报上月感控监测数据、存在问题，部署当月感控重点工作，针对外来器械管理、特殊感染手术处置、职业暴露防控等专项工作共召开临时专题会议6次。针对不同岗位人员制定专项培训计划，全年开展全员感控培训16次，覆盖全体手术医生、麻醉医生、护士、规培生、实习生、保洁员、消毒供应中心对接人员、外来器械供应商，培训内容涵盖外科手消毒规范、围手术期抗菌药物使用、洁净手术部环境管理、手术器械灭菌管理、特殊感染手术处置、职业暴露应急处置等，每次培训后开展现场考核，考核合格率100%。针对新入科人员落实岗前感控专项培训，考核合格后方可上岗，全年共完成68名新入科人员岗前培训，其中医护人员47名、工勤人员21名。针对外来器械供应商每季度开展1次专项培训，明确外来器械交接、清洗、灭菌、使用全流程感控要求，与所有供应商签订感控责任书，明确违规处置的追责机制，全年共开展供应商专项培训4次，所有供应商全部考核合格。二、核心感控措施落实情况（一）洁净手术部环境管理。严格落实洁净手术部环境维护要求，每天术前30分钟开启洁净系统，术后清洁完成后继续运行30分钟自净，连台手术之间自净时间不少于30分钟。每月开展环境卫生学监测，对手术间空气、物表、医护人员手、外科手消毒效果、灭菌物品等进行采样监测，全年共采样432份，合格率100%。每季度委托第三方机构对洁净手术部的风速、风压、换气次数、尘埃粒子数等技术参数进行检测，全年检测结果全部符合《医院洁净手术部建筑技术规范》要求。针对手术间清洁消毒工作，要求保洁员按照“先清洁区、再污染区，先上后下、先左后右”的顺序擦拭，普通手术间术后用500mg/L含氯消毒剂擦拭所有物表，特殊感染手术术后用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，再用空气消毒机消毒2小时，全年共开展保洁员消毒工作抽查144次，发现消毒顺序错误、消毒剂配比不规范等问题8次，当场督促整改，对涉事保洁员开展针对性培训，后续跟踪均整改到位。（二）手术器械灭菌管理。所有手术器械全部交由消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌，严格落实器械交接登记制度，每批次器械灭菌后留存消毒灭菌监测记录，确保可追溯。全年共接收消毒供应中心灭菌器械12764套，所有器械全部核查灭菌标识、灭菌日期、失效日期，不合格器械严禁进入手术间，全年灭菌器械合格率100%。针对外来器械、植入物制定专项管理流程，要求供应商提前24小时将外来器械送到消毒供应中心，按照规范清洗、消毒、灭菌，植入物每批次都开展生物监测，生物监测合格后方可使用，紧急情况下可使用第五类化学指示物合格的植入物，术后待生物监测结果出来后及时追踪，不合格的立即召回并通知患者随访。全年共处置外来器械1268套、植入物3427件，全部落实生物监测，合格率100%，未发生因器械灭菌问题导致的手术部位感染事件。（三）外科手消毒与无菌操作管理。严格落实外科手消毒规范，要求医护人员外科手消毒前按照七步洗手法洗手不少于2分钟，再用手消毒剂揉搓双手及前臂不少于3分钟，每月抽查外科手消毒效果，全年共抽查216人次，合格率100%。手术过程中严格落实无菌操作要求，所有人员穿无菌手术衣、戴无菌手套，无菌器械台保持干燥整洁，无菌物品一经打开即使未使用也视为污染，严禁跨无菌区操作，手术过程中掉落的器械、物品严禁拾回使用。全年开展无菌操作抽查108次，发现个别护士无菌操作不规范、跨无菌区传递物品等问题5次，当场纠正，对涉事人员开展专项培训，后续跟踪未再出现同类问题。（四）围手术期抗菌药物使用管控。与医务科、药学部联动，严格落实围手术期抗菌药物使用规范，I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%，给药时机为术前0.5-1小时，手术时间超过3小时或失血量超过1000ml的术中追加一次，术后预防使用抗菌药物时间不超过24小时。由感控医生每天抽查围手术期抗菌药物使用情况，每月通报使用合格率，对使用不规范的医生进行约谈，纳入个人绩效考核。全年共开展I类切口手术2134例，预防使用抗菌药物621例，使用率29.1%，符合国家要求的不超过30%的指标，术前0.5-1小时给药率89.2%，较上年度提升3.7个百分点，术后抗菌药物使用时间超过24小时的比例为4.3%，较上年度下降2.1个百分点。（五）特殊感染手术管理。制定特殊感染手术专项处置流程，针对气性坏疽、结核、新冠病毒感染、艾滋病、梅毒等特殊感染患者，全部安排在负压手术间开展手术，手术人员严格落实二级以上防护，手术过程中所有物品尽量使用一次性用品，术后产生的所有医疗废物全部双层封装，标注“特殊感染”标识，交接给医疗废物处置中心，术后手术间严格终末消毒，采样监测合格后方可再次使用。全年共开展特殊感染手术21台，其中气性坏疽2台、结核4台、新冠病毒感染15台，全部按照规范流程处置，术后环境采样监测全部合格，未发生交叉感染事件，未发生工作人员暴露感染事件。（六）职业暴露防控管理。严格落实职业暴露防控措施，手术过程中要求所有人员戴双层手套，使用安全型锐器，锐器盒放置在操作就近位置，传递锐器时采用弯盘传递，严禁直接用手传递。全年共发生职业暴露8例，其中针刺伤6例、黏膜暴露2例，暴露后全部按照应急处置流程落实局部挤压、冲洗、消毒、上报、预防用药、随访等措施，随访6个月均未发生血源性传播疾病感染。针对职业暴露原因开展溯源分析，其中5例为操作时直接用手传递锐器导致，3例为锐器盒放置位置过远，操作后锐器未及时放入锐器盒导致，随后科室全员开展职业暴露防控专项培训，明确要求所有锐器必须用弯盘传递，每个手术台旁配备1个锐器盒，使用后的锐器立即放入锐器盒，下半年职业暴露发生率较上半年下降62.5%，仅发生3例。三、全年感控监测指标完成情况全年共开展手术15726台，其中I类切口手术2134台，手术部位感染18例，手术部位感染率0.11%，其中I类切口手术部位感染3例，感染率0.14%，远低于国家要求的0.5%的控制指标，未发生手术部位感染暴发事件。洁净手术部环境卫生学监测合格率100%，灭菌器械合格率100%，外科手消毒合格率100%，外来器械、植入物生物监测合格率100%，特殊感染手术处置规范率100%。全年接受院感科季度督导4次，国家级感控专项检查1次，共反馈问题4项，分别为部分连台手术自净时间不足30分钟、个别手术医生外科手消毒时间不够、外来器械交接记录不全、个别锐器盒超过3/4满未及时封口，所有问题均在3天内整改完成，整改率100%，后续跟踪未再出现同类问题。四、存在的问题一是围手术期抗菌药物使用时机仍不规范，部分手术医生术前给药时机过早或过晚，术前0.5-1小时给药率仅为89.2%，未达到院感科要求的95%的指标，主要原因为部分手术医生对给药时机的重要性认识不足，麻醉科与临床科室对接不顺畅，导致给药时间