执业医生全套体格检查详解

执业医生全套体格检查详解体格检查是临床医师诊断疾病的基本技能，是医患沟通的重要桥梁。一套系统、规范的体格检查，不仅能获取患者身体状况的第一手资料，更能为疾病的诊断与鉴别诊断提供关键线索。本文将以临床实践为导向，详细阐述执业医师进行全套体格检查的规范流程、核心要点及注意事项，旨在为临床工作者提供实用的操作指引。一、一般检查与生命体征一般检查是对患者全身状态的概括性观察，始于患者进入诊室的瞬间，贯穿于整个诊疗过程。1.全身状态评估*发育与体型：观察患者身高、体重、肢体比例，判断发育是否正常，体型属于匀称型、矮胖型还是瘦长型。注意有无生长发育迟缓或异常高大等情况。*营养状态：通过皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉情况综合判断，分为良好、中等、不良。注意有无营养不良或肥胖，及其程度。*意识状态：评估患者的清醒程度、精神状态、定向力（对时间、地点、人物的认知）。意识障碍可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷），以及特殊的意识障碍如谵妄。*面容与表情：观察面部表情及面容特征。常见典型面容有急性病容（面色潮红、呼吸急促）、慢性病容（面色苍白或灰暗、精神萎靡）、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容等。*体位与姿势：患者的体位对某些疾病有提示意义，如自动体位、被动体位、强迫体位（如强迫坐位见于心肺功能不全，强迫卧位见于剧痛）。*步态：观察患者行走时的姿态，有无蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态等。2.生命体征测量*体温（T）：常用腋测法，将体温计置于腋窝深处，嘱患者夹紧，10分钟后读数。正常范围36℃～37℃。注意测量前患者应安静休息30分钟，避免剧烈活动、进食、冷热饮及洗澡。*脉搏（P）：通常触诊桡动脉，计数1分钟。注意脉率、节律、强弱、紧张度、动脉壁弹性及有无异常脉搏（如交替脉、奇脉、水冲脉）。正常成人脉率60～100次/分。*呼吸（R）：观察患者胸腹部起伏，计数1分钟。注意呼吸频率（正常12～20次/分）、节律、深度、呼吸型态（胸式或腹式呼吸）及有无呼吸困难。*血压（BP）：采用间接测量法（袖带法）。测量前患者需安静休息至少5分钟，取坐位或卧位。袖带缠绕于上臂，下缘距肘窝2～3cm，听诊器胸件置于肱动脉搏动处。缓慢充气，待肱动脉搏动消失后再升高20～30mmHg，然后缓慢放气，听到第一声搏动音为收缩压，搏动音消失或变调时为舒张压。至少测量两次，取平均值。正常成人血压收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg。3.皮肤与黏膜*颜色：观察肤色，注意有无苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失。*湿度与弹性：触摸皮肤判断湿度（湿润、干燥），捏起手背或前臂皮肤观察其弹性。*皮疹：注意皮疹的种类、形态、大小、分布、颜色、出现与消退时间及有无瘙痒、脱屑。*出血点与紫癜：观察皮肤黏膜有无出血点、紫癜、瘀斑，注意其大小、部位、数量。*蜘蛛痣与肝掌：多见于急慢性肝炎或肝硬化患者。蜘蛛痣好发于上腔静脉分布区域，肝掌表现为手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧皮肤发红。*水肿：观察有无皮下水肿，按压皮肤观察有无凹陷及其程度（轻、中、重）。*其他：还需注意有无皮下结节、瘢痕、溃疡等。4.淋巴结*检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。*检查方法：手指并拢，由浅入深进行滑动触诊。注意淋巴结的大小、数目、质地、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘘管等。二、头颈部检查1.头部*头颅：观察头颅大小、形态，有无畸形、包块、压痛、瘢痕。测量头围（经眉弓上方、枕骨结节绕头一周的长度）。*头发：观察颜色、疏密、分布，有无脱发及脱发类型。*眼：*眉毛：有无稀疏、脱落。*眼睑：有无水肿、下垂、闭合不全，睑结膜有无充血、苍白、出血点、滤泡，球结膜有无充血、水肿、出血。*巩膜：注意有无黄染。*角膜：透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管。*瞳孔：观察大小、形态、双侧是否等大等圆。检查对光反射（直接、间接）和集合反射。*眼球：有无突出、凹陷、震颤，运动是否正常（检查六个方向的运动）。*耳：*外耳：耳廓有无畸形、结节、触痛，外耳道有无异常分泌物、红肿、狭窄。*乳突：有无压痛。*听力：粗测法可采用耳语或捻指声，精确检查需用听力计。*鼻：*外形：有无畸形、鼻翼扇动。*鼻腔：检查鼻中隔有无偏曲、穿孔，鼻黏膜有无充血、水肿、出血，鼻腔有无分泌物。*鼻窦：检查上颌窦、额窦、筛窦有无压痛。*口：*口唇：颜色，有无苍白、发绀、疱疹、皲裂、口角糜烂。*口腔黏膜：有无溃疡、出血点、白斑、色素沉着。*牙齿与牙龈：牙齿有无龋齿、缺齿、义齿，牙龈有无红肿、出血、溢脓、萎缩。*舌：观察舌质、舌苔、舌的运动，有无震颤、偏斜。*咽喉与扁桃体：被检者头后仰，发“啊”音，用压舌板轻压舌前2/3与后1/3交界处，观察咽部黏膜有无充血、水肿、淋巴滤泡增生，扁桃体大小（不超过咽腭弓为Ⅰ度，超过咽腭弓为Ⅱ度，达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度），有无充血、分泌物、脓点。2.颈部*外形与姿势：有无颈部畸形、强直、偏斜。*皮肤与包块：有无皮疹、蜘蛛痣、瘢痕、瘘管，颈部有无包块及其性质。*淋巴结：同前“淋巴结检查”。*甲状腺：*视诊：观察甲状腺大小、对称性。*触诊：站于患者前面或后面，用拇指或示指、中指指腹触摸甲状腺峡部及左右叶。注意甲状腺大小、质地、表面是否光滑、有无结节、压痛、震颤。*听诊：如有甲状腺肿大，可在甲状腺上极听诊有无血管杂音。*气管：检查气管是否居中。将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指中间。三、胸部检查1.胸廓与肺脏*胸廓：观察胸廓形态、对称性、有无畸形（如桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部隆起或凹陷，肋间隙有无增宽或变窄。*视诊呼吸：观察呼吸频率、节律、深度、呼吸运动是否对称。*触诊：*胸廓扩张度：双手置于胸廓两侧对称部位，嘱患者深呼吸，感受两侧胸廓扩张是否对称。*语音震颤：双手掌尺侧缘或掌面轻贴于胸壁对称部位，嘱患者发低音调“一”，感受震颤的强度和对称性。*胸膜摩擦感：双手掌轻贴于胸廓下前侧部，嘱患者深吸气，感受有无皮革相互摩擦的感觉。*叩诊：*方法：间接叩诊法，板指紧贴肋间隙，与肋骨平行。*顺序：自上而下，由外向内，左右对比，先叩前胸，再叩侧胸及背部。*内容：正常肺部叩诊为清音。注意有无异常叩诊音（浊音、实音、鼓音、过清音）及其部位、范围。肺界叩诊（肺上界、肺下界、肺下界移动度）。*听诊：*方法：听诊器胸件紧贴胸壁，嘱患者均匀呼吸或深呼吸。*顺序：同叩诊，由肺尖开始，自上而下，左右对比，注意听取呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。*呼吸音：正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。注意有无异常呼吸音（如呼吸音增强、减弱、消失、呼气延长，以及异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音）。*啰音：干性啰音（哨笛音、哮鸣音、鼾音）和湿性啰音（水泡音）。*语音共振：嘱患者发“一”音，听诊器听取语音共振的强度和性质，其临床意义同语音震颤。*胸膜摩擦音：听诊部位同胸膜摩擦感，吸气末与呼气初明显。2.心脏血管*视诊：*心前区隆起与凹陷：正常心前区与右侧相应部位对称，无隆起或凹陷。*心尖搏动：观察心尖搏动的位置、范围、强度。正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处，范围直径约2.0～2.5cm。*心前区其他搏动：观察有无异常搏动。*触诊：*心尖搏动及心前区搏动：用手指指腹触诊，进一步确定心尖搏动的位置、范围、强度、有无抬举性搏动。*震颤：用手掌尺侧或小鱼际触诊，感受到的一种细微震动感，又称猫喘，提示心脏血管有器质性病变。注意其部位、时期（收缩期、舒张期、连续性）。*心包摩擦感：在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，前倾坐位、呼气末更明显，提示心包炎。*叩诊：*目的：确定心界大小及其形状。*方法：间接叩诊法，沿肋间从外向内、自下而上（先左后右）进行叩诊。*心浊音界：记录各肋间心浊音界距前正中线的距离，并标出左锁骨中线距前正中线的距离。注意有无心界扩大、缩小或移位。*听诊：*心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区（心尖部）、肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣区（胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间）。*听诊顺序：通常从心尖部开始，按逆时针方向依次听诊：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。*听诊内容：心率（正常60～100次/分）、心律（是否规整，有无早搏、房颤等）、心音（S1、S2的强度、性质、分裂）、额外心音（奔马律、开瓣音等）、心脏杂音（最关键的听诊内容，注意其部位、时期、性质、强度、传导方向及与呼吸、体位的关系）、心包摩擦音。*血管检查：*脉搏：同前“生命体征”，注意周围血管征（水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征），多见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。*血压：同前“生命体征”，测量双上肢血压，必要时测量双下肢血压。四、腹部检查腹部检查顺序与其他系统略有不同，为视诊→听诊→叩诊→触诊。触诊是腹部检查的重点。1.视诊：*腹部外形：观察腹部是否对称，有无膨隆（全腹或局部）、凹陷。*呼吸运动：腹式呼吸是否存在或减弱。*腹壁静脉：有无曲张，曲张静脉的血流方向（上腔静脉阻塞或下腔静脉阻塞时血流方向不同）。*胃肠型与蠕动波：正常人一般看不到，胃肠道梗阻时可见。*其他：有无皮疹、色素沉着、瘢痕、疝、脐部异常、腹部体毛等。2.听诊：*肠鸣音：将听诊器置于脐周或右下腹，听诊至少1分钟。正常肠鸣音4～5次/分。注意有无肠鸣音活跃（＞10次/分）、亢进（响亮、高亢）、减弱（＜4次/分）或消失（持续3～5分钟未闻及）。*血管杂音：听诊腹主动脉、肾动脉、髂动脉及股动脉区有无收缩期杂音。3.叩诊：*腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。*肝区叩击痛：左手掌平放于肝区，右手握拳轻叩左手背，有无叩痛。*肾区叩击痛：左手掌平放于肾区（肋脊角处），右手握拳轻叩左手背，有无叩痛。*移动性浊音：患者仰卧，从脐部向两侧叩诊，出现浊音时，让患者侧卧，再叩诊该侧，如由浊音变为鼓音，则提示有移动性浊音（腹水＞1000ml）。*膀胱叩诊：在耻骨联合上方叩诊，充盈的膀胱呈实音。4.触诊：*方法：患者仰卧，双腿屈曲，放松腹部。医生站于患者右侧，前臂与腹部表面在同一水平。先浅部触诊（下压约1cm），了解腹壁紧张度、有无压痛、包块。再深部触诊（下压2cm以上或达腹腔脏器），包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊等。*腹壁紧张度：正常腹壁柔软。注意有无腹壁紧张（局限性或弥漫性）、板状腹、揉面感。*压痛与反跳痛：压痛提示病变所在部位。反跳痛是腹膜刺激征的表现之一，提示炎症累及壁层腹膜。*脏器触诊：*肝脏：双手触诊法。右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行置于右上腹（或脐右侧），随患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上迎触下移的肝缘。注意肝脏大小、质地（质软、质中、质硬）、表面状态、边缘、压痛、搏动等。*脾脏：双手触诊法。患者仰卧，双腿屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左腰部第9～11肋处，将脾从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸进行触诊。轻度脾肿大时，可采用右侧卧位。注意脾脏大小（以肋下几厘米表示，巨大脾需描述三线测量法）、质地、表面、边缘、压痛。