2026年社区医保DIP相关知识培训培训测试题及答案

2026年社区医保DIP相关知识培训培训测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据国家医保局2024-2026年DRG/DIP支付方式改革三年扩面深化要求，社区医疗机构在医保DIP支付改革中主要承担的核心角色是A.仅负责接收上级医院转诊患者，不参与DIP分组管理与费用清算B.承担DIP全周期病种管理的基层守门职责，参与连续医疗服务的分值拆分与绩效清算C.仅提供公共卫生服务，所有医疗服务都不纳入DIP支付范围D.仅负责门诊费用报销，住院DIP管理与社区医疗机构无关2.DIP是当前我国医保支付方式改革的核心方式之一，其全称为A.疾病诊断相关分组B.按病种分值付费C.按医疗价值付费D.按服务项目付费3.2026年我国居民医保将符合条件的社区医疗服务纳入DIP管理范围，下列服务类型中不属于DIP管理范围的是A.社区常住居民高血压、糖尿病等慢性病急性发作住院按病种管理服务B.社区卫生服务中心开展的一级、二级常见手术病种服务C.上级医院转出后社区承接的慢性病、术后康复期病种延续服务D.社区免费为适龄儿童提供的国家免疫规划疫苗接种服务4.DIP付费体系中，病种分值设定的核心计算依据是A.对应病种的历史平均医保费用，结合疾病严重程度、技术难度、成本结构进行动态调整B.接诊医生的职称等级与专业技术资格C.参保患者的年龄与医保身份类型D.医疗机构的行政等级5.根据2026年最新的DIP支付政策，社区医疗机构参与DIP支付后，年度清算产生的合理结余资金，处理方式为A.全部结余上缴医保经办机构B.全部结余留归社区医疗机构自主分配，主要用于人员绩效发放与服务能力提升C.50%结余上缴医保，50%留归医疗机构D.结余全部只能用于基础设施建设，不得用于人员绩效发放6.当社区医疗机构接收上级医院DIP分组管理范围内转出的康复期患者时，下列关于病种分值计算的说法符合政策规定的是A.转出医疗机构不占用任何病种分值，全部分值由接收的社区医疗机构全额获得B.转出医疗机构全额获得该病种总分值，社区医疗机构不获得任何分值C.按照双向转诊协议约定的诊疗阶段分段拆分分值，双方分别获得对应阶段分值，不重复计算总分值D.转出机构和社区机构都可以获得该病种的全额分值，额外增加医保基金总额7.下列哪项属于DIP支付管理中，社区医疗机构常见的违规行为A.将未达到出院标准的患者分解为多次住院，套取多份病种分值B.将轻症诊断升级为重症，修改主要诊断套取更高病种分值C.推诿病情复杂、分值费用比低的患者，只收治高分值低费用的轻病种D.以上都是8.2026年我国居民医保门诊统筹逐步对接DIP支付管理，社区家庭医生签约的慢性病包服务对应的付费方式是A.仍然保留传统按项目付费，完全不纳入DIP管理B.按人头付费基础上结合DIP病种分值管理，年度统一清算C.全部取消按人头付费，统一改为DIP按病种付费D.相关费用全部由参保患者自费，医保基金不予报销9.DIP结算管理中，特病单议制度的适用范围不包括下列哪项A.无充足历史结算数据的罕见病病种B.新开展的诊疗技术，暂无对应常规分组的病种C.合并症、并发症异常复杂，费用超出常规分组权重范围的病例D.有明确分组、常规管理的原发性高血压社区住院调理病例10.医保经办机构对社区医疗机构开展DIP管理的核心考核指标不包括下列哪项A.主要诊断选择准确率B.疾病诊断与手术操作编码准确率C.病种费用管控合规率D.社区老年人健康档案建档率11.下列关于DIP支付改革与社区家庭医生签约服务关系的说法，错误的是A.家庭医生通过全周期健康管理，可以降低同一病种的整体平均成本，帮助机构获得合理结余B.家庭医生需要参与DIP管理患者从转诊、住院到社区康复的全流程管理C.DIP支付改革不会改变家庭医生签约服务的内容与考核方式D.规范的家庭医生管理可以降低慢性病患者的再住院率，提升社区DIP管理整体绩效12.医保经办机构会预留一定比例的DIP预算资金作为考核保证金，下列哪种情况会导致考核保证金被扣减A.年度病种入组错误率超过规定的5%阈值B.年度疾病编码错误率超过规定的3%阈值C.年度违规套取医保基金金额超过预留考核保证金总额D.以上都是13.DIP付费管理规定中，同一参保患者因同一疾病在同一社区医疗机构再次住院，间隔少于多少天会被判定为分解住院，不予二次计算病种分值A.7天B.15天C.30天D.90天14.下列选项中，哪项不属于2026年DIP支付改革覆盖社区给医疗机构带来的利好A.提升社区医疗机构承接上级医院转诊患者的积极性，增加机构合理收入B.倒逼社区提升常见病种管理能力，拓展自身服务范围C.压缩社区医疗机构经营自主权，降低医务人员合理绩效空间D.促进分级诊疗落地，理顺上下级医疗机构的转诊协作关系15.社区DIP管理中，主要诊断选择的核心原则是A.选择患者本次住院主要治疗的、消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断B.选择患者患有的病程最长的疾病作为主要诊断C.优先选择并发症作为主要诊断，获取更高分值D.优先选择合并症作为主要诊断，获取更高分值二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年社区医保DIP支付改革的工作要求，社区医疗机构需要提前完成的基础准备工作包括A.组织全体医护人员、收费人员、编码人员、行政管理人员参加DIP相关政策与业务知识培训B.完成本机构疾病诊断、手术操作编码的标准化梳理，配备专兼职符合要求的编码人员C.建立DIP病种成本核算制度，完善内部费用管控与临床路径管理流程D.与上级定点医疗机构建立DIP病种双向转诊协同管理机制2.DIP付费与传统的按项目付费相比，对社区医保基金管理的优势包括A.有利于控制医保基金不合理支出，降低病种整体不合理费用B.有利于激励社区医疗机构主动规范诊疗、控制成本，提升服务效率C.有利于引导社区做好参保居民全周期健康管理，降低患者住院率与再住院率D.有利于激励社区多收患者、多开检查项目，快速增加机构收入3.下列属于DIP支付管理中，社区医疗机构常见违规行为，会被医保部门追回违规费用并予以行政处罚的有A.诊断升级，将低分值病种的主要诊断调整为同系统高分值病种套取基金B.分解住院，将一次连续住院拆分为多次住院套取多份病种分值C.虚假住院、挂床住院，虚构诊疗服务套取DIP病种分值与医保基金D.选择性收治，推诿病情复杂、成本较高的病种，只收治高分值低费用的轻病种4.关于DIP支付政策中的结余留用与超支分担机制，下列说法正确的有A.结余留用是指社区医疗机构年度实际发生的医保内总费用低于DIP预算分值对应总费用，合理结余部分全部或大部分留归机构自主支配B.超支分担是指年度实际总费用超出预算的部分，属于合理超支的，由医保基金和医疗机构按照约定比例共同分担，不需要医疗机构全额承担C.因为医疗机构违规诊疗、管理不当导致的超支，由医疗机构自行承担，医保基金不予分担D.无论任何原因导致的超支，都由医保基金全额承担，医疗机构不需要承担任何责任5.社区医疗机构规范接收上级医院DIP转出的恢复期患者，符合政策规定可以获得的利好包括A.可以获得对应诊疗阶段的病种分值，计入机构总分值，增加医保支付收入B.符合分级转诊要求的病例，可以享受医保部门的转诊加分激励，获得额外的分值倾斜C.有利于提升社区床位使用率与服务量，增加机构整体收益D.不需要承担任何医疗质量责任，所有医疗责任由转出的上级医院承担6.DIP支付改革背景下，社区医疗机构内部绩效考核可以和下列哪些指标挂钩，提升管理效率A.病种入组准确率与编码准确率B.病种成本管控情况与年度结余情况C.转诊规范率与参保患者满意度D.慢性病健康管理等公共卫生服务完成率7.下列关于DIP分组与结算原理的说法，正确的有A.DIP利用既往全区域医保结算大数据，按照疾病诊断、治疗方式进行聚类分组，每个分组赋予对应分值B.每个病种的分值反映了该分组病种的平均医疗资源消耗水平C.DIP实行年度点数法清算，年底根据医保基金可支付总额与全区域总病种分值计算出每一分值的点值，再乘以机构获得的总分值，得到机构年度总医保支付额D.社区医疗机构所有病例都必须纳入固定分组，不允许特病单议8.关于2026年居民医保DIP覆盖社区医疗机构的范围，下列说法符合政策要求的有A.所有开展住院服务的社区卫生服务中心，全部纳入DIP支付方式改革覆盖范围B.符合条件的门诊慢性病按病种管理服务，可以纳入DIP试点管理范围C.社区所有医疗服务都必须纳入DIP支付，不允许保留其他支付方式D.社区开展的康复、护理等长期延续性服务，可以采用DIP结合床日付费的复合支付方式9.下列措施中，可以有效提升社区DIP病种入组准确率的有A.组织编码人员定期参加医保部门组织的DIP编码培训，掌握最新编码规则与分组要求B.建立出院病例主要诊断与编码院内审核机制，编码员初审，医务科或质控科复核C.上线DIP入组智能校验信息化系统，对错误入组、编码错误提前发出预警D.为了获得更高分值，刻意调整主要诊断，将低分值病例归入高分值分组10.DIP支付改革下，社区医疗机构需要平衡成本管控与医疗质量的关系，下列做法正确的有A.制定社区常见病种的标准化临床路径，规范诊疗行为，减少不必要的检查、用药与耗材使用B.加强参保居民全周期健康管理，通过家庭医生签约、慢性病干预降低高危人群住院率与再住院率，从源头降低整体成本C.为了获得更多结余，刻意缩减必要的检查与治疗，降低医疗服务质量D.建立内部医疗质量监督机制，对过度控费导致医疗质量下降的行为进行处罚，保障患者权益三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP是仅针对三级医院的医保支付方式，和社区医疗机构没有关系，社区不需要掌握相关知识。2.根据国家医保局三年扩面要求，2026年所有开展住院服务的社区卫生服务中心要全部纳入DIP支付方式改革覆盖范围。3.DIP付费下，社区只需要做好疾病编码就能拿到医保基金，不需要对患者进行全周期健康管理。4.根据2026年最新政策，DIP年度清算产生的合理结余，社区可以自主分配，可用于提高医务人员绩效，调动医护人员积极性。5.分解住院是DIP管理中常见的违规行为，会被医保部门拒付相关费用并处罚。6.上级医院转出的DIP恢复期患者，不需要纳入社区DIP管理，直接按项目付费结算即可。7.DIP分组中，病种分值越高，代表该病种平均消耗的医疗资源越多，对应的医保支付标准也越高。8.主要诊断选择错误一定会导致病种入组错误，直接影响社区DIP医保支付的准确性。9.DIP支付改革只会增加社区的管理压力，不会给社区带来任何发展红利。10.家庭医生开展的慢性病全周期签约管理，可以有效降低DIP病种的平均成本，帮助社区获得合理结余。四、案例分析题（共55分）1.某地级市2025年启动社区医疗机构DIP支付全覆盖试点，某辖区社区卫生服务中心2025年度纳入DIP管理的总分值为12000分，当地医保部门年度清算公布的DIP点值为110元/分。该中心2025年度实际发生的医保合规费用总额为125万元，当地DIP政策规定，合理结余留用比例为100%，合理超支部分由医保基金分担60%，医疗机构分担40%。请结合上述材料回答下列问题：（25分）（1）该社区年度DIP预算应付总费用是多少？（2）该社区年度费用是结余还是超支？结余或超支的金额是多少？（3）按照政策规定，该社区最终实际能获得的医保总付费是多少？2.某社区卫生服务中心2026年第一季度接受当地医保部门飞行检查，发现该中心编码员为了提高科室绩效，将12例原本为原发性高血压住院调理的病例（对应病种分值为12分/例），修改主要诊断为高血压脑病（对应病种分值为65分/例），共涉及多获得医保基金12.6万元，该行为此前未被发现。结合上述材料回答下列问题：（30分）（1）该社区的行为属于DIP支付管理中的哪种违规行为？该行为的主要危害是什么？（2）按照当前医保基金监管条例与DIP管理规定，该机构应当受到什么样的处理？一、单项选择题答案及解析1.B解析：2026年DIP改革深化到基层，社区作为分级诊疗的守门人，需要承担DIP全周期管理职责，参与连续医疗服务的分值拆分与清算，因此B正确，其他选项错误。2.B解析：DIP全称为按病种分值付费，疾病诊断相关分组是DRG的全称，因此B正确。3.D解析：国家免疫规划疫苗接种属于免费公共卫生服务，不纳入医保DIP医疗服务管理范围，因此D正确。4.A解析：病种分值的核心是反映病种资源消耗，以历史平均费用为基础调整，因此A正确。5.B解析：最新DIP政策明确结余留用，结余留归机构自主分配，可用于人员绩效，因此B正确。6.C解析：连续服务实行分段分值拆分，不重复计算，避免基金浪费，因此C正确。7.D解析：分解住院、诊断升级、选择性收治都是DIP常见违规行为，因此D正确。8.B解析：当前基层门诊统筹实行按人头付费结合DIP管理的复合方式，因此B正确。9.D解析：常规有明确分组的病例不需要特病单议，因此D正确。10.D解析：老年人健康档案建档率是公共卫生考核指标，不是DIP核心考核指标，因此D正确。11.C解析：DIP改革会推动家庭医生签约服务内容调整，更侧重全周期健康管理，因此C说法错误，为正确选项。12.D解析：入组错误、编码错误超标、违规套费都会导致考核保证金被扣减，因此D正确。13.B解析：现行DIP管理规定，同一疾病15天内再次住院除特殊情况外判定为分解住院，因此B正确。14.C解析：DIP改革赋予社区更多自主权，结余留用可以提升医务人员绩效，C说法错误，为正确选项。15.A解析：DIP主要诊断选择核心原则就是本次住院主要治疗、消耗资源最多的疾病作为主要诊断，因此A正确。二、多项选择题答案及解析1.ABCD解析：四项都是社区开展DIP管理需要完成的基础准备工作，全部正确。2.ABC解析：按项目付费才会激励多收多做，DIP是主动控费，因此D错误，ABC正确。3.ABCD解析：四项都属于DIP违规行为，全部正确。4.ABC解析：违规超支不分担，因此D错误，ABC正确。5.ABC解析：社区接收患者后需要承担自身的医疗质量责任，因此D错误，ABC正确。6.ABCD解析：DIP管理和社区公共卫生服务、慢性病管理深度结合，四项指标都可以纳入内部考核，全部正确。7.ABC解析：特殊病例可以申请特病单议，因此D错误，ABC正确。8.ABD解析：部分暂不具备条件的服务可以保留其他支付方式，因此C错误，ABD正确。9.ABC解析：D选项属于违规行为，因此D错误，ABC正确。10.ABD解析：刻意降低医疗质量是违规行为，损害患者权益，因此C错误，ABD正确。三、判断题答案及解析1.错误解析：2026年DIP覆盖所有开展住院服务的社区，社区需要掌握相关知识，参与DIP管理。2.正确解析：国家医保局2024-2026三年改革方案明确要求，2026年实现所有开展住院服务的医疗机构DIP/DRG全覆盖，因此该说法正确。3.错误解析：DIP要求基层做好全周期健康管理，降低整体成本，获得合理结余，因此该说法错误。4.正确解析：最新政策明确结余留用，机构可自主分配用于人员绩效，因此该说法正确。5.正确解析：分解住院套取基金属于违规行为，会被处罚，因此该说法正确。6.错误解析：转出的恢复期病例纳入社区DIP分段管理，因此该说法错误。7.正确解析：分值对应资源消耗，分值越高支付标准越高，因此该说法正确。8.正确解析：DIP入组以主要诊断为核心，主要诊断错误必然导致入组错误，因此该说法正确。9.错误解析：DIP可以提升基层承接转诊积极性，增加合理收入，带动基层服务能力提