2026年社区医保DIP相关知识培训测试题及答案

2026年社区医保DIP相关知识培训测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据国家医保局DRG/DIP支付方式改革相关要求，2026年我国DIP支付方式覆盖范围的核心要求是A.仅覆盖二级及以上定点公立医院B.覆盖所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构，包括具备住院服务能力的社区卫生服务中心C.仅覆盖统筹区中心城区医疗机构，乡镇、街道社区不纳入D.仅覆盖住院服务，门诊服务不纳入任何DIP管理2.社区卫生服务中心开展门诊DIP付费试点，以下哪类病种最适合纳入社区门诊DIP规范化管理A.急性主动脉综合征手术治疗B.原发性肝癌根治术C.原发性高血压2级稳定期常规随访管理D.急性颅脑损伤开颅手术3.DIP按病种分值付费的核心分组依据是A.患者的年龄、性别基础信息B.疾病诊断和对应的治疗方式组合C.医疗机构的等级和床位规模D.患者的医保报销类型4.2026年统筹区医保协议约定，社区定点医疗机构DIP结算中目录外自费费用占比超过约定标准10%以上的部分，正确的处理方式是A.全部由医保基金承担，正常结算B.全部由患者自行承担，不纳入医保结算C.由定点医疗机构自行承担超标准部分费用，扣除对应费用后结算D.直接扣除该病例全部病种分值，不予结算5.按照全国DIP精细化管理最新要求，2026年社区定点医疗机构DIP病例主要诊断选择正确率的考核合格标准不低于A.80%B.85%C.90%D.95%6.DIP付费结算中，定点医疗机构获得结余留用资格的核心前提是A.实际发生医疗费用低于病种分值付费标准，服务符合规范，年度考核合格B.只要总费用低于付费标准，不管考核结果都可以留用结余C.只要患者个人自付比例不超标就可以留用D.只要病案填写正确就可以留用，不管费用高低7.社区卫生服务中心接收上级医院下转的腰椎间盘突出术后康复患者，针对该病例进行DIP分组时，正确的操作是A.直接沿用上级医院入院时的“腰椎间盘突出”诊断作为主要诊断分组B.根据本次入住社区医疗机构的主要治疗目的，选择“腰椎间盘突出术后康复”作为主要诊断重新分组C.不需要填写具体诊断，直接按康复病例统一结算D.按照上级医院结算后的分值对半分给社区，不需要重新分组8.DIP病种库中设置“特殊病种分值”主要是为了应对以下哪种情况A.常见病、多发病费用稳定的病例B.罕见病、复杂疾病医疗费用大幅偏离普通病例的情况C.所有基层医疗机构的轻症病例D.健康体检、预防保健类项目9.社区医疗机构填报DIP病例的疾病诊断编码，应当执行以下哪个标准A.国际疾病分类第九版（ICD-9）自编码B.国家医保局2021版医保疾病诊断和手术操作分类与编码C.医疗机构自行编制的内部编码D.10年前的旧版ICD-10编码10.2026年医保部门对社区DIP病例的日常审核重点，不包括以下哪项内容A.分解住院、分解就诊行为B.诊断升级、高套病种分值行为C.推诿重症患者行为D.符合分级诊疗要求的下转康复病例收治11.DIP年度年终清算时，若统筹地区医保基金总支出超出年初预算，符合最新政策要求的超支分担方式是A.所有超支部分全部由定点医疗机构自行承担B.所有超支部分全部由医保基金承担C.根据定点医疗机构的年度考核结果，医保基金按比例承担合理超支部分，一般最高承担比例不超过80%D.不管考核结果，医保和医疗机构各承担50%12.在门诊DIP付费管理下，社区医疗机构针对签约慢性病患者的诊疗行为，符合规范要求的是A.为了获得更多病种分值，将一次随访拆分为多次就诊B.根据患者实际病情制定个体化诊疗方案，合理收费，规范诊疗C.为了控制费用不超支，减少必要的检查和康复项目D.将不符合收治条件的重症患者留在社区，套取病种分值13.DIP分组中未进入常规分组的尾数病例，正确的结算处理方式是A.不予结算任何费用B.按照实际发生费用全额结算，不扣减任何费用C.根据病例费用、诊断等情况折算对应分值进行结算D.直接按最低病种分值结算14.社区定点医疗机构DIP年度考核中，权重占比最高的核心指标是A.病案质量（含诊断选择、编码准确性）B.患者满意度C.医疗服务量D.基金总支出控制率15.DIP付费背景下，社区医疗机构遇到超支病例时，正确的做法是A.直接推诿患者，让患者转往上级医院B.将超支费用分解到其他病例中结算C.按照诊疗规范提供必要服务，通过优化同病种整体成本、申请合理超支分担解决，主动告知患者费用情况D.要求患者全额自费承担超支部分，不纳入医保报销二、多项选择题（每题3分，共30分）1.具备住院服务能力的社区卫生服务中心开展DIP付费管理，需要重点完善哪些基础工作A.强化病案首页填写质量管控，明确临床医生填写责任B.开展疾病诊断、手术操作编码专项培训，配备专兼职编码人员C.成立院内DIP管理专项小组，建立费用实时预警机制D.完善临床路径优化，规范常见病、康复病种的诊疗流程2.以下属于DIP付费下社区医疗机构常见违规行为的有A.诊断升级，将轻症病例更改为重症诊断套取更高病种分值B.分解住院，将一次连续住院拆分为多次住院获取多次病种分值C.推诿符合收治条件的重症、高费用病例，将其推往上一级医院D.邀请上级医院专家会诊下转康复病例，规范开展康复服务3.2026年多地推进DIP付费与社区医养结合、分级诊疗衔接，针对老年慢性病长期康复住院病例，符合DIP管理规范要求的做法有A.按照本次入住社区医疗机构的主要治疗目的确定主要诊断B.对连续住院超过30天的长期康复病例，按规定分段结算病种分值C.直接套用普通急性病住院的分值标准，不需要做任何调整D.将康复费用、护理费用纳入对应病种分值统一结算4.DIP支付方式改革对社区医疗机构发展的积极意义包括A.促进社区医疗机构主动接收上级医院下转的康复期病例，助力分级诊疗落地，提升基层服务能力B.推动社区规范疾病诊断编码和病案管理，提升医疗机构精细化管理水平C.激励社区优化诊疗结构，控制不合理医疗费用，提升医保基金使用效率D.倒逼社区减少必要医疗服务，降低整体服务质量控制成本5.DIP年度年终清算的核心内容包括A.根据全年病例数据调整年度病种分值标准B.完成各定点医疗机构年度总分值的清算对账C.对特殊病例、尾数病例、退出病例进行单独结算D.按照政策规定完成结余留用、超支分担的核算拨付6.社区医疗机构病案首页填写中，会直接影响DIP分组正确性的核心要素包括A.主要诊断选择错误B.主要治疗操作填写错误或漏填C.合并症、并发症等其他诊断漏填D.患者家庭住址填写错误7.以下关于基层门诊DIP付费的说法，正确的有A.门诊DIP主要针对门诊常见病、多发病开展按病种分值付费，适合基层开展B.社区卫生服务中心作为基层门诊服务的核心载体，适合开展门诊DIP试点C.门诊DIP不需要规范编码和病案管理，和传统按项目付费完全一致D.门诊DIP同样执行结余留用、超支合理分担的结算政策8.DIP付费背景下，社区医疗机构合理控制成本、提升服务效益的正确做法有A.优化常见病、康复病种的临床路径，减少不必要的检查、用药和耗材使用B.加强病案质量和编码管理，减少错分、漏分导致的分值损失C.优先集中采购中选药品和耗材，降低药品耗材采购成本D.为了压缩成本，减少必要的康复护理服务项目9.医保部门对纳入DIP付费的社区医疗机构的年度考核指标主要包括A.主要诊断选择正确率B.疾病诊断和手术操作编码正确率C.病种费用偏差率D.医疗服务质量和患者满意度10.针对上级医院下转的术后康复病例，社区医疗机构DIP管理的正确做法包括A.梳理本次入住社区的诊疗信息，正确选择本次治疗的主要诊断B.按照医保编码规范填写病案首页，准确编码C.根据患者康复情况制定合理的诊疗和康复方案，规范收费D.直接沿用上级医院的主要诊断和编码，不需要做任何调整三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP付费就是固定病种付费标准，不管患者实际病情都按标准结算，因此社区医疗机构不需要做精细化成本管控。（）2.只要社区卫生服务中心开展住院服务，就必须无条件纳入DIP付费范围，不需要考虑机构的病案管理、编码能力等基础条件。（）3.DIP分组结果的核心影响因素是主要诊断选择，主要诊断选择错误会直接导致分组错误，影响病种分值和最终结算结果。（）4.DIP付费下，为了获得更高的病种分值，临床医生可以适当调整诊断名称，这种行为是政策允许的。（）5.按照2026年DIP精细化管理要求，所有纳入DIP付费的社区医疗机构，必须配备专职或兼职的医保编码人员，负责编码审核。（）6.门诊DIP付费只适合三级医院开展，基层社区医疗机构不具备开展门诊DIP的条件。（）7.DIP结算后的结余留用资金，医疗机构可按规定自主分配，可用于提高医务人员绩效和提升机构服务能力。（）8.分解住院、分解门诊就诊是DIP付费下的典型违规行为，医保部门会扣除违规所得，并按协议约定进行处罚。（）9.社区医疗机构病案质量对DIP结算结果没有影响，只要有诊断名称，填写不规范不影响结算。（）10.DIP付费改革有利于促进分级诊疗，引导上级医院将恢复期患者下转至社区，提升基层医疗资源利用率。（）四、案例分析题（每题15分，共30分）案例一：某城区街道社区卫生服务中心具备20张住院床位，主要收治慢性病稳定期、术后康复患者，2025年底纳入统筹区DIP付费全覆盖范围，2026年第一季度DIP结算审核中发现以下情况：①该中心第一季度接收5名上级医院下转的骨折术后康复患者，编码员为了获得更高分值，直接沿用上级医院的“股骨骨折”“胫骨骨折”等术前诊断作为主要诊断分组，对应平均分值为112分/例，而术后康复的对应平均分值仅为32分/例，累计多获得分值400分；②该中心共有12名签约高血压患者，门诊医生为了多获得门诊DIP分值，将原本一次可以完成的季度随访拆分为3次门诊就诊，累计多获得门诊分值36分；③该中心第一季度DIP总付费标准为182万元，实际发生合规总费用为168万元，年度考核结果为合格，结余费用14万元。请回答以下问题：1.该社区卫生服务中心的上述行为中，哪些属于违规行为？分别说明违规类型和危害。2.该中心的14万元结余费用应当如何处理？3.针对下转术后康复病例，正确的DIP分组和编码操作是什么？案例二：某乡镇社区卫生服务中心2026年刚纳入DIP付费管理，近期院内培训中很多临床医生提出疑问：部分医生认为DIP付费就是医保局“甩锅”，给固定钱让医院看病，超支了都是医院赔，所以为了不赔钱，尽量少收高费用的病人，能推就推；还有部分临床医生认为，DIP分组、编码都是编码员和医保科的事，临床医生只要看好病就行，病案首页随便填，诊断怎么写不影响自己的收入。请回答以下问题：1.该社区临床医生的认识存在哪些误区？2.该社区应当从哪些方面开展DIP管理改进，纠正认知偏差，规范DIP管理？一、单项选择题答案1.B2.C3.B4.C5.C6.A7.B8.B9.B10.D11.C12.B13.C14.A15.C二、多项选择题答案1.ABCD2.ABC3.ABD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABD8.ABC9.ABCD10.ABC三、判断题答案1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、案例分析题答案案例一答案：1.该中心存在两项明确违规行为：第一，下转康复病例篡改主要诊断套取高分值，属于典型的诊断升级、高套病种分值违规行为。该行为的核心危害在于，虚增了医保基金支出，造成医保基金的不必要流失，违反了基本医疗保险服务协议的约定，破坏了DIP付费体系的公平性，会干扰统筹区年度病种分值的校准合理性，同时会导致机构自身信用等级下降、年度考核扣分，严重时还会被处以罚款、暂停医保结算等处罚。第二，拆分门诊就诊次数套取多次病种分值，属于分解就诊的违规行为，该行为不仅增加了医保基金的不必要支出，还增加了患者的就诊次数和时间成本，变相增加了患者的就医负担，是DIP付费全覆盖后医保部门重点查处的基层违规类型。2.该中心14万元结余费用的处理方式为：首先扣除上述两项违规行为对应的违规所得，即多获得的436分值折算的约5.2万元违规费用，该部分费用由医保基金追回，剩余的8.8万元属于机构合规结余费用，按照DIP付费政策规定，由于机构年度考核合格，该部分合规结余全额留给机构，机构可按规定自主分配使用，可用于发放医务人员绩效、购置康复设备、开展人员培训、提升服务能力等，不受额外限制。3.针对下转术后康复病例，正确的DIP分组和编码操作流程为：第一步，明确本次入住社区医疗机构的核心治疗目的，下转病例本次住院的核心医疗需求是术后功能康复，因此必须以“对应部位手术后康复”作为主要诊断，不能直接沿用上级医院治疗阶段的原发病诊断；第二步，按照国家医保局2021版统一编码标准，对主要诊断、其他合并症诊断逐一准确编码，由编码员核对临床医生填写的病案首页信息，确保主要诊断、其他诊断、操作信息填写完整准确，没有漏填错填；第三步，提交分组时主动标注分级诊疗下转病例身份，按照对应康复病种的既定分值结算，符合分级诊疗分值倾斜政策的，还可以申请额外的分值补贴，无需通过套取原发病高分值获取不合理收益。案例二答案：1.该社区临床医生的认识存在三个核心误区：第一，对DIP付费的超支分担政策存在根本性误解，DIP付费实行的是“结余留用、合理超支分担”机制，并不是所有超支都由医疗机构自行承担，按照现行政策，年度考核合格的医疗机构，合理超支部分由医保基金按比例分担，考核等级越高，医保分担比例越高，最高分担比例可达80%，不存在医保“甩锅”的情况。第二，对DIP付费下基层医疗机构的发展逻辑存在误解，DIP付费并不是要求医疗机构推诿病人控成本，反而会激励基层医疗机构主动收治符合分级诊疗要求的下转康复病例，目前多数统筹区为了推进分级诊疗，会对基层收治的下转病例给予10%-15%的病种分值倾斜，基层收治这类病例不仅不会亏损，还可以获得合理收益，逐步提升自身的康复服务能力。第三，对DIP管理的