围手术期血栓防治中国专家共识（2025版）

围手术期血栓防治中国专家共识（2025）围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是外科手术患者常见且可预防的并发症，也是导致围手术期非预期死亡的重要原因。随着外科手术技术的复杂化、老龄化社会的加剧以及加速康复外科（ERAS）理念的普及，传统的血栓防治模式已难以满足当前临床需求。本共识旨在结合最新循证医学证据与中国临床实际情况，从风险评估、预防策略、精准干预、多学科协作及质量控制等维度，为各级医疗机构提供科学、规范、可落地的围手术期血栓防治方案。一、围手术期血栓形成的病理生理机制外科手术创伤引发的血栓形成是一个多因素参与的复杂级联反应，其核心仍遵循Virchow三要素：血管内皮损伤、血流淤滞和血液高凝状态。手术操作直接破坏血管壁完整性，导致血管内皮下的胶原蛋白暴露，释放组织因子，启动外源性凝血途径。同时，内皮细胞受损后抗凝和纤溶功能下降，释放的vonWillebrand因子增加，进一步促进血小板黏附和聚集。全麻、肌松药物的使用以及术后卧床，导致下肢静脉失去肌肉泵的压迫作用，血流速度显著减慢，产生血流淤滞。特别是在盆腔及下肢骨科手术中，体位摆放不当或骨水泥的聚合热效应，会加剧局部静脉的扩张和血流淤滞。此外，手术应激引发全身炎症反应，导致白细胞激活、释放细胞因子，肝脏合成急性期蛋白（如纤维蛋白原）增加，抗凝血酶、蛋白C和蛋白S等天然抗凝物质消耗或水平下降，最终表现为血液高凝状态。这种高凝状态在术后可持续数周，这也是为何术后晚期（出院后）仍会发生VTE的重要原因。在2025年的最新认知中，炎症与凝血的交叉对话被认为是围手术期血栓形成的放大器，针对炎症通路的干预可能成为未来预防血栓的新靶点。二、术前风险评估与分层体系精准的风险评估是开展血栓预防的基石。术前评估不应仅局限于手术本身，需采用“患者因素+手术因素”的双重叠加评估模式。1.评估工具的优化与应用目前推荐使用Caprini评分进行外科患者VTE风险分层，该评分涵盖了年龄、既往VTE病史、恶性肿瘤、卧床状态、中心静脉置管等数十项指标。对于骨科大手术（如全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折手术），推荐采用Wells评分或专科特异性评估工具。2025年共识强调评估的信息化与动态化，建议将Caprini评分嵌入医院电子病历系统（EMR），在患者入院、术前24小时、转科及术后24小时等关键节点系统自动抓取检验检查数据，生成动态评分曲线，减少人工计算的主观误差。2.出血风险评估预防血栓的前提是保障患者安全，因此术前必须进行出血风险评估。评估应包括患者自身的出血高危因素（如活动性消化道溃疡、血小板减少症、未控制的高血压、严重肝肾功能不全）以及手术相关出血风险（如高血运脏器切除、解剖结构复杂的大血管周围手术）。对于评估为极高出血风险的患者，应优先选择机械预防，并在出血风险降低后及时转换为药物预防。3.风险分层标准根据Caprini评分及手术类型，将患者划分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）和极高危（≥5分）。风险分层Caprini评分推荐预防策略物理预防药物预防低危0-1分早期下床活动鼓励不推荐中危2分物理预防为主，酌情药物推荐可考虑使用LMWH高危3-4分物理预防+药物预防推荐推荐（LMWH/磺达肝癸钠）极高危≥5分物理预防+药物预防，必要时延长周期强烈推荐强烈推荐（LMWH/DOACs）三、术前抗凝药物停药与桥接管理对于既往有心房颤动、心脏机械瓣膜置换、既往VTE病史等长期口服抗凝药（OAC）的患者，围手术期管理尤为复杂。核心在于平衡血栓复发与手术出血的风险。1.华法林的停药与桥接华法林半衰期较长，通常需在术前5天停药。对于血栓风险极高危的患者（如二尖瓣机械瓣置换术后、近期发生VTE<3个月、CHA2DS2-VASc评分>6分），需采用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）进行桥接治疗。桥接剂量通常为治疗剂量（如依诺肝素1mg/kg，q12h），术前24小时给予最后一次LMWH，若为肾功能不全患者需减量或改用UFH，并在术前4-6小时停用UFH。2.直接口服抗凝药的管理直接口服抗凝药（DOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）因其起效快、半衰期短、无常规监测需求的特点，临床应用日益广泛。通常不需要肝素桥接。停药时间主要根据患者的肾功能（肌酐清除率CrCl）及手术出血风险决定。一般而言，达比加群在CrCl≥80ml/min时需术前24小时停药，CrCl在30-50ml/min时需术前2-3天停药；利伐沙班等Xa抑制剂通常术前48小时停药。术后若止血良好且无禁忌，可在术后24-48小时恢复DOACs的使用。四、术中血栓预防的精细化操作术中阶段是血栓形成的高发期，麻醉方式的选择与手术操作的精细度直接影响血栓发生率。1.麻醉方式的优选大量循证证据表明，椎管内麻醉（硬膜外麻醉或腰麻）和周围神经阻滞相比全身麻醉，能显著降低术后VTE的发生率。区域麻醉通过扩张下肢静脉、增加血流速度，并减轻术后应激反应及纤溶抑制，从而发挥抗血栓效应。对于行下肢骨科手术的患者，若无禁忌，强烈推荐使用椎管内麻醉或神经阻滞。若必须全麻，应在术中避免使用导致下肢静脉严重扩张的高剂量肌松药，并适时调整体位，避免腘静脉长时间受压。2.预防性机械干预的术中应用对于预计手术时间超过2小时的患者，术中即应开始物理预防。间歇充气加压装置（IPC）应在麻醉诱导前佩戴，并贯穿整个手术过程及术后卧床期。对于长时间截石位、侧卧位手术，需注意保护下肢血管，避免局部过度受压。腹腔镜手术中气腹的建立会显著增加下肢静脉回流阻力，术中应维持尽可能低的气腹压（通常建议<12mmHg），并间歇性放气以恢复血流。五、术后预防的药物选择与疗程管理术后是VTE预防的核心时段，需根据患者肾功能、引流情况及手术部位特异性选择合适的抗凝药物及疗程。1.基础预防与机械预防术后应尽早拔除各类管道，鼓励患者在术后2-4小时内即开始床上主动屈伸踝关节（踝泵运动），并在护理人员辅助下尽早下床活动。对于中高危患者，术后应立即穿戴分级加压弹力袜（GCS）或使用IPC。机械预防无出血风险，但需注意评估患者下肢动脉血供情况，对于严重下肢动脉硬化闭塞症患者禁用。2.药物预防的精准化低分子肝素（LMWH）目前仍是围手术期药物预防的一线用药，具有无需常规监测、出血风险相对较低的优势。常用剂量为依诺肝素40mgqd或那屈肝素0.3-0.4mlqd皮下注射。对于肾功能严重受损（CrCl<30ml/min）的患者，应减量使用或换用普通肝素。磺达肝癸钠是一种选择性Xa因子抑制剂，出血风险极低，但在国内不推荐用于严重肾功能不全（CrCl<20ml/min）患者。直接口服抗凝药（DOACs）在骨科大手术后VTE预防中的证据已十分充分，利伐沙班10mgqd口服已成为全髋、全膝置换术后的标准预防方案之一。在普外科及妇科手术中，新型药物如阿哌沙班也逐渐展现出不劣于LMWH的疗效，且依从性更高。3.预防疗程的个体化不同类型的手术，血栓高风险窗口期不同，预防疗程需“量体裁衣”。普外科及妇科手术：建议药物预防持续至术后7-10天或直至患者可完全自由下床活动。骨科大手术（THA/TKA）：血栓风险持续至术后35天，强烈推荐药物预防延长至术后35天。恶性肿瘤患者：由于肿瘤细胞持续释放促凝物质，且常需辅助放化疗，建议药物预防延长至术后4周。创伤患者：特别是脊髓损伤伴截瘫及骨盆骨折患者，建议预防周期长达3个月或直至创伤愈合恢复活动。常用药物给药方式预防剂量起效时间特殊人群调整依诺肝素(LMWH)皮下注射40mg,qd3-5小时CrCl<30ml/min减量至20mgqd磺达肝癸钠皮下注射2.5mg,qd2小时CrCl<20ml/min禁用利伐沙班(DOAC)口服10mg,qd2-4小时体重<50kg谨慎使用，重度肝损禁用普通肝素(UFH)皮下/静脉5000U,q8h/q12h立即(静推)适用于严重肾功能不全者，需监测APTT六、特殊人群与特定手术类型的防治策略1.恶性肿瘤外科患者恶性肿瘤患者血液处于高凝状态，术后VTE发生率是良性疾病的2-3倍。对于拟行腹部或盆腔恶性肿瘤根治术的患者，推荐采用机械与药物联合预防。首选LMWH进行预防，优于普通肝素。对于行开腹大手术的肿瘤患者，预防时间应至少延长至术后4周。术中应尽量避免使用促红细胞生成素等可能增加血栓风险的药物，术后留置的中心静脉导管应尽早拔除，以预防导管相关性血栓。2.老年及合并多种基础疾病患者高龄（>75岁）患者常合并高血压、糖尿病、冠心病及肾功能减退，且肌肉含量下降，对药物代谢能力减弱。此类患者极易发生出血与血栓的“双相危险”。对于老年患者，首诊时必须精确计算肌酐清除率，以此为依据调整LMWH或DOACs剂量。同时，老年患者对体位改变的适应力差，下床活动需防跌倒。物理预防在老年人群中具有极高的安全边际，应将其作为基础手段贯穿全程。3.神经外科与脊柱外科手术此类手术由于涉及颅脑或硬膜外腔，术后若发生硬膜外血肿可能导致不可逆的神经功能损伤，出血风险极高。因此，神经外科术后的药物预防需极为谨慎。推荐策略为：术后24小时内首选机械预防（IPC）；若引流液清亮且无活动性出血迹象，可在术后24-48小时后开始使用LMWH；对于脑肿瘤切除或脑出血手术患者，药物预防时机应推迟至术后48-72小时。脊柱外科手术中，前路手术的血栓风险高于后路手术，需结合术式个体化制定方案。4.妊娠期及围产期妇女妊娠期女性由于凝血因子水平升高及子宫压迫下腔静脉，VTE风险显著增加。对于行剖宫产术的女性，若无禁忌，均应在术前穿戴GCS。对于合并VTE高危因素（如既往VTE病史、易栓症、长期卧床）的孕妇，剖宫产术后应在术后4-6小时开始使用预防剂量的LMWH。由于华法林可通过胎盘屏障导致胎儿畸形，而DOACs在妊娠期使用的安全性数据不足，因此LMWH是妊娠期唯一推荐的抗凝药物。七、围手术期VTE的诊断与救治流程预防为主，但决不可忽视对已发生VTE的快速识别与救治。任何预防措施都无法将VTE发生率降为零，建立院内快速诊断与救治通道至关重要。1.术后DVT的早期识别与诊断术后患者若出现单侧下肢肿胀（较对侧周径增加>1cm）、疼痛、皮温升高及Homans征阳性，应高度怀疑DVT。需立即行下肢深静脉多普勒超声检查。对于超声阴性但临床高度怀疑的患者，可复查超声或行D-二聚体检测。若D-二聚体正常，可基本排除急性DVT。不建议将D-二聚体作为普通人群的常规术后筛查指标，因其特异性极低，易造成过度检查。2.PE的诊断与危险分层PE的临床表现缺乏特异性，突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥或不明原因的心率增快、血氧饱和度下降是常见表现。一旦怀疑PE，应立即行心电图、血气分析及D-二聚体检查。确诊PE的首选影像学检查是CT肺动脉造影（CTPA）。根据患者血流动力学是否稳定及右心功能情况，将PE进行危险分层：高危（大面积）PE：伴有休克或低血压，病死率极高，需立即启动静脉溶栓或导管碎栓/抽吸术。中危（次大面积）PE：血压平稳但伴有右心功能不全或心肌损伤标志物升高，需密切监护，考虑是否择期溶栓或早期抗凝。低危PE：无右心功能不全及心肌损伤，血流动力学稳定，直接抗凝治疗即可。3.急性VTE的治疗原则一旦确诊急性VTE，应立即启动抗凝治疗。对于外科术后患者，溶栓治疗需极为慎重，因其可能导致手术部位致命性大出血。抗凝治疗：无禁忌情况下首选DOACs（利伐沙班、阿哌沙班）或LMWH。对于术后出血风险尚未消退的患者，可先使用胃肠外抗凝（LMWH或磺达肝癸钠）作为过渡，待出血风险降低后序贯口服抗凝药。总抗凝疗程通常需维持3-6个月，对于恶性肿瘤或易栓症患者，可能需终身抗凝。下腔静脉滤器（IVCF）：对于确诊急性近端DVT或PE，且存在绝对抗凝禁忌或正规抗凝下仍复发VTE的患者，推荐植入可回收型下腔静脉滤器。但滤器只能预防PE，不能阻止血栓蔓延，且长期留置增加DVT复发率，因此必须在植入后2-4周内评估并尽早取出。不推荐将IVCF作为常规VTE的预防手段。八、出血并发症的监测与处理策略血栓预防的药物必然带来出血风险。如何进行平衡，是临床操作的难点。出血多见于手术创面、消化道、泌尿系统及颅内。1.轻微出血的处理如注射部位皮下淤血、鼻衄等，无需停药，调整注射技巧（如脐周5cm外交替注射，注射后不按压拔针）可减少皮下出血。2.严重出血的急救若发生消化道大出血、腹膜后血肿或颅内出血，必须立即停用所有抗凝药物。根据使用的药物种类采取特异性拮抗策略：使用LMWH引发的出血，可考虑静脉注射鱼精蛋白进行中和（1mg鱼精蛋白可中和1mg依诺肝素，最大剂量不超过50mg）。使用华法林者，应立即静脉注射维生素K1，必要时输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（PCC）。对于DOACs，新型特异性拮抗剂如依达赛珠单抗（Idarucizumab，针对达比加群）和Andexanetalfa（针对Xa因子抑制剂）已在临床应用，若无条件，可考虑使用大剂量PCC。待出血完全控制且原发病稳定后，多学科团队（MDT）重新评估何时恢复抗凝治疗，通常恢复时间需距严重出血事件后7-14天。九、建立院内VTE防治的质量控制体系单纯依赖临床医生的个人经验无法实现全院VTE防治水平的同质化，必须依托医院管理层面的体系化建设。1.组织架构与多学科协作（MDT）医院应成立由分管院长牵头，医务处主导，血管外科、呼吸与危重症医学科、骨科、普外科、妇产科、麻醉科及药剂科共同参与的VTE防治管理委员会。各科室设立VTE联络员，负责本科室防治方案的执行与数据上报。建立VTE快速反应团队，对于院内突发疑似高危PE，能够实现一键启动多学科会诊机制。2.信息化预警与医嘱闭环管理将VTE风险评估表单与电子病历深度绑定。系统根据患者基本