医院病历书写规范笔试题及答案

医院病历书写规范笔试题及答案选择题（单选题）1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用医学术语，文字工整，字迹清晰C.为提高效率，可提前书写部分内容D.表述准确，语句通顺，标点正确答案：C3.入院记录中，“现病史”内容不包括以下哪项？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）D.患者既往的健康状况和疾病史答案：D4.关于抢救记录的补记时限要求，正确的是？A.抢救结束后立即书写B.抢救结束后6小时内据实补记C.抢救结束后12小时内据实补记D.抢救结束后24小时内据实补记答案：B5.下列哪种情况不属于“特殊情况”下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字同意实施医疗措施？A.无法取得患者意见时B.患者家属不同意但患者本人同意时C.无法取得患者意见又无家属或者关系人在场D.遇到其他特殊情况时答案：B6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D7.关于医嘱的书写，错误的是？A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期备用医嘱（PRN）每次执行后无需记录答案：B（应为使用红色墨水标注“取消”字样并签名，而非仅标注“取消”）8.患者死亡后，尸检同意书应当由谁签署？A.经治医师B.科主任C.患者近亲属D.医疗机构负责人答案：C9.下列哪一项是日常病程记录中可以不记录的内容？A.患者当前的症状、体征B.上级医师查房意见C.患者每日的饮食详情D.重要的辅助检查结果及临床意义答案：C（除非饮食有特殊变化或与病情密切相关）10.关于病历的修改，正确的是？A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.上级医师可以随意修改下级医师书写的病历C.修改处无需签名和注明修改时间D.为保持整洁，可以用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：A选择题（多选题）11.下列哪些内容必须写入“入院记录”的“既往史”中？A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.预防接种史D.手术外伤史E.食物或药物过敏史答案：A,B,C,D,E12.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的是？A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属答案：B,C,D,E13.日常病程记录的内容主要包括？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由E.向患者及其近亲属告知的重要事项答案：A,B,C,D,E14.下列哪些属于“病危（重）通知书”中应当包含的内容？A.患者姓名、性别、年龄B.科别，当前诊断C.当前病情危重情况D.患方签名、医师签名E.签发日期答案：A,B,C,D,E15.关于出院记录，以下描述正确的有？A.应当在患者出院后24小时内完成B.主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等C.诊疗经过应简明扼要，重点总结住院期间病情演变过程及诊治情况D.出院医嘱应包括出院后患者在药物治疗、饮食、康复等方面的注意事项E.出院诊断包括主要诊断和其他诊断，按重要性排序答案：A,B,C,D填空题16.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文17.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。答案：2418.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、________。答案：诊疗计划19.主治医师首次查房记录应当于患者入院________小时内完成。答案：4820.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后________小时内完成。答案：4821.手术安全核查记录需有手术医师、________、巡回护士三方核对、确认并签字。答案：麻醉医师22.医嘱内容及起始、停止时间应当由________医师书写。答案：执业23.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写________。答案：签名24.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。答案：625.死亡病例讨论记录是指在患者死亡________周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一（或1）简答题（封闭型）26.简述病历书写的“客观”原则。答案：病历书写应当客观、真实地反映患者的疾病状况、诊疗过程及结果。记录的内容必须源于对患者的直接观察、诊查和诊疗操作，不能主观臆断、猜测或虚构。所有描述、数据、结论都应有客观依据。27.入院记录中的“现病史”应围绕哪几个方面进行描述？答案：应围绕以下几个方面进行描述：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生时间顺序，描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变情况。（3）伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其特点。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。28.简述“术前小结”的主要内容。答案：术前小结是手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。主要内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。对于重大、疑难或新开展的手术，尚需有术前讨论记录。29.什么情况下需要书写“疑难病例讨论记录”？其记录内容主要包括哪些？答案：当患者病情确诊困难或疗效不佳时，需要组织疑难病例讨论。记录内容主要包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（即讨论发言记录）、主持人小结意见、记录者签名等。讨论意见应详细记录每位发言者的分析、判断和下一步诊疗建议。30.简述“出院记录”中“出院情况”应记录的内容。答案：出院情况应包括患者出院时的症状、体征、生命体征、辅助检查的阳性结果以及需要继续治疗的情况。记录应重点突出经过住院治疗后的转归情况，如治愈、好转、未愈、死亡或其他情况。如果出院时还存在某些症状、体征或阳性检查结果，应予以具体描述。简答题（开放型/分析类）31.请分析在病历书写中，“及时性”原则的重要性。如果未能遵循及时性原则，可能引发哪些问题？答案：“及时性”是病历书写核心原则之一，其重要性体现在：第一，保障诊疗连续性。及时记录能准确反映患者即时的病情变化和诊疗措施，为后续治疗提供最新、最可靠的依据，避免因记忆模糊导致信息失真或遗漏。第二，满足法律与规范要求。病历是具有法律效力的医疗文书，及时书写是法规的强制性要求，延迟或补记可能影响其证据效力。第三，防范医疗风险。不完整的病历在发生医疗纠纷时，可能导致医疗机构在举证中处于不利地位，甚至承担推定过错的责任。第四，支撑医疗质量评估与科研。及时、连贯的病历是进行病案分析、质量控制和临床研究的基础数据来源。未能遵循及时性原则可能引发的问题包括：（1）记录内容失真：依靠回忆补记，容易遗漏关键细节或发生时间、顺序、描述上的错误。（2）诊疗决策失误：后续接诊医师可能无法获得准确的前期信息，影响判断。（3）法律风险增加：在医疗纠纷或司法鉴定中，补记、涂改的病历常被视为瑕疵证据，降低其证明力，甚至可能被认定为篡改、伪造。（4）影响医保付费与统计：某些按病种付费或统计上报工作依赖于及时、准确的病历记录。32.病例：患者李某，因“突发胸痛3小时”入院。入院后心电图提示“急性前壁心肌梗死”，经绿色通道紧急行冠状动脉介入治疗（PCI）。术后患者安返病房。请根据此病例，阐述从入院到术后，需要完成哪些核心的病历文书？并说明其书写要点或时限要求。答案：根据此急危重症患者的诊疗过程，需要完成以下核心病历文书：（1）入院记录：需在患者入院后24小时内完成。要点：现病史应详细描述胸痛发作的诱因、性质、部位、放射、持续时间、伴随症状（如大汗、恶心）、缓解因素等。既往史需重点询问有无高血压、糖尿病、冠心病史及吸烟史。体格检查需记录生命体征（特别是血压、心率）、心肺听诊等阳性及重要阴性体征。辅助检查栏记录急诊心电图及心肌酶结果。初步诊断应为“急性前壁心肌梗死”。（2）首次病程记录：需在入院后8小时内完成。要点：病例特点需高度概括与诊断相关的关键信息。拟诊讨论需有明确的诊断依据（症状、心电图、心肌酶）及必要的鉴别诊断（如主动脉夹层、肺栓塞）。诊疗计划必须明确，包括即刻措施（吸氧、监护、药物治疗如抗血小板、抗凝、镇痛等）和拟行的紧急PCI术。（3）抢救记录：因患者病情危重，如需在入院时或术前进行抢救，应书写抢救记录。若未能及时书写，须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。记录内容需包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救结果等。（4）手术知情同意书：在行PCI术前，必须由主治以上医师向患者或家属充分告知病情、手术必要性、风险、替代方案等，并获得其书面同意。（5）术前小结/讨论记录：急诊手术也需有简要的术前评估和记录，重大手术（如本例）应有术前讨论（可简化流程，但核心内容需记录）。（6）手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成。需详细记录手术日期、术前术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术步骤、术中发现、出血量、植入物（如支架）信息、术后处理措施等。（7）术后首次病程记录：术后即刻由参加手术的医师书写。记录手术简要情况、术后诊断、患者麻醉苏醒情况、生命体征、返回病房时情况、术后即刻医嘱及注意事项。（8）日常病程记录：术后需根据病情变化随时记录。内容包括患者神志、生命体征、症状（如胸痛是否缓解）、伤口情况、引流液、重要检查结果（如术后心电图、心肌酶）、用药调整及上级医师查房意见等。病危期间需至少每天记录一次。（9）手术安全核查记录与麻醉记录：分别由手术团队和麻醉医师按规定完成。（10）医嘱单：从入院到术后，所有长期和临时医嘱需清晰、准确、及时开具和执行。33.试比较“会诊记录”与“疑难病例讨论记录”在适用情形、参与人员、记录内容及格式上的主要区别。答案：适用情形：会诊记录：适用于患者病情需要本科室以外的其他科室或其他医疗机构协助诊疗时。通常针对某一专科问题。疑难病例讨论记录：适用于患者病情复杂、诊断不明或治疗效果不佳，需要科室内部或跨科室集体讨论以明确诊断或制定治疗方案时。涉及问题往往更综合、更复杂。参与人员：会诊记录：由申请科室发出会诊邀请，由被邀请科室的会诊医师（通常具备相应资质）进行诊查并书写记录。疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师以上人员主持，召集本科室或相关科室的医务人员参加，进行集体讨论。记录内容及格式：会诊记录：格式相对固定，包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请记录简述病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的。会诊意见记录记录会诊医师对病史、体征的补充，对病情的分析、诊断和进一步诊治意见，并签名。疑难病例讨论记录：格式更侧重于讨论过程。内容包括讨论日期、地点、主持人、参加者姓名及职称、患者具体病情讨论要点（每位发言者的具体意见）、讨论总结（主持人归纳的结论性意见，如诊断、治疗方案）、记录者签名。其核心是记录不同观点的碰撞和最终形成的集体决策。应用题（综合类）34.请根据以下提供的患者信息片段，草拟一份完整的“入院记录”中的“现病史”部分。要求：符合规范，逻辑清晰，涵盖现病史要求的各项要素。患者信息：张某某，男，65岁。因“反复咳嗽、咳痰伴气喘20年，加重3天”于2023年10月26日步行入院。患者20年前冬季受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，伴活动后气喘，每年持续约3个月，经“消炎药、止咳药”治疗可缓解。近5年来，症状发作频繁，秋冬季明显，平地步行数百米即感气喘。3天前因气温骤降，上述症状加重，咳黄脓痰，量较前增多，不易咳出，静息时亦感胸闷、气喘，夜间需高枕卧位，伴双下肢轻度水肿。无发热、咯血、胸痛。发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。此次发病后曾在社区诊所静脉滴注“头孢类抗生素”2天（具体不详），症状改善不明显。答案：患者20年前冬季受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，伴活动后气喘，每年症状持续约3个月，经“消炎药、止咳药”（具体不详）治疗后可缓解。近5年来，症状发作较前频繁，秋冬季明显，日常活动耐力下降，平地步行数百米即感气喘。3天前因气温骤降，患者咳嗽、咳痰、气喘症状明显加重，痰液转为黄脓性，量较前增多，且不易咳出，静息时亦感胸闷、气喘，夜间需高枕卧位方能入睡，并出现双下肢踝部轻度可凹性水肿。无发热、咯血、胸痛、盗汗、心悸等不适。发病以来，患者精神、食欲较差，睡眠因夜间气喘受影响，大小便正常，近期体重无明显变化。此次发病后曾于社区诊所静脉滴注“头孢类抗生素”（具体药名及剂量不详）治疗2天，自觉症状改善不明显，为求进一步诊治来我院。本次发病以来，患者一般情况如上述。35.案例分析：患者王某，女，48岁，因“发现右侧乳腺肿块1周”入院。入院后初步诊断为“右侧乳腺占位性病变，乳腺癌待排”。经术前讨论，拟行“右侧乳腺肿块切除术+术中冰冻病理检查”。术中冰冻病理报告提示“浸润性导管癌”，遂更改为“右侧乳腺癌改良根治术”。术后患者恢复良好。请指出在本病例的诊疗过程中，除了常规的入院记录、首次病程记录、手术记录、术后记录等，还有哪些特定的、重要的知情同意文书必须签署？并阐述其签署的必要性。答案：在本病例的诊疗过程中，必须签署以下特定的重要知情同意文书：（1）手术知情同意书（第一次）：针对拟行的“右侧乳腺肿块切除术+术中冰冻病理检查”。必要性：向患者及家属告知首次手术的目的（明确诊断）、手术方式、麻醉风险、术中术后可能发生的并发症（如出血、感染、麻醉意外等），以及术中可能根据冰冻结果更改手术方案的可能性，并获得其对初步手术计划的同意。这是保障患者知情同意权的基础。（2）术中扩大手术范围知情同意书（或补充知情同意书）：当术中冰冻病理结果回报为