中医肛肠科病历书写范文

中医肛肠科病历书写范文入院记录一般项目姓名：张某某性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：公司职员入院日期：2023年10月24日10时00分记录日期：2023年10月24日10时30分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉肛门肿物脱出伴间歇性便血3年，加重伴疼痛1周。现病史患者于3年前无明显诱因下出现排便时肛门肿物脱出，初期可自行回纳，未予重视。随后症状逐渐加重，肿物增大，需手托还纳。伴随排便时肛门滴血，色鲜红，量中等，偶呈喷射状，血与大便不相混，便后自止，无粘液脓血便，无肛门剧烈疼痛。近1周来，因工作劳累及频繁饮酒、食用辛辣刺激食物后，上述症状明显加重。每次排便时肛门均有3、7、11点方向肿物脱出，需手托还纳，且便血量增多，约为5-10ml/次。同时出现肛门持续性坠胀疼痛，行走坐卧时加重，严重影响日常生活及工作。发病以来，患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无里急后重，无排尿困难。精神尚可，食欲减退，睡眠因疼痛欠佳，大便每日1次，质软，小便正常。近期体重无明显变化。既往史既往体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无传染病接触史。有吸烟史20年，约10支/日；有饮酒史15年，平均白酒100ml/次，近期频繁。职业为办公室职员，长期久坐。无毒物、放射性物质接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子，体健。家族史父母健在，家族中无传染病及遗传性疾病史。体格检查T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。肛门生殖器见专科检查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（肛肠科）取截石位，肛周皮肤潮湿，未见明显肛瘘外口及肛裂。指检（直肠指诊）：齿状线上方3、7、11点方位可触及柔软包块，表面光滑，无压痛，指套退出染有鲜红色血迹，未触及明显硬性结节、溃疡及狭窄，括约肌张力正常。肛门镜检查：进入顺利，3、7、11点方位齿状线上方粘膜呈球状隆起，表面粘膜充血明显，其中11点方位粘膜表面可见一活动性出血点，其余直肠粘膜光滑，未见充血、糜烂及溃疡。辅助检查1.血常规（2023-10-24，本院）：WBC8.5×10^9/L，N0.65，Hb125g/L，PLT210×10^9/L。2.凝血功能四项（2023-10-24，本院）：PT12.0s，APTT35.0s，FIB3.5g/L，TT16.0s。3.心电图（2023-10-24，本院）：窦性心律，正常心电图。4.肝胆胰脾肾彩超（2023-10-24，本院）：肝胆胰脾肾未见明显异常。中医四诊望诊：神志清楚，精神尚可，面色微红，痛苦面容，舌质红，苔黄腻。闻诊：语声洪亮，呼吸平稳，无异常气味，未闻及咳嗽及呃逆声。问诊：肛门肿物脱出伴便血3年，加重1周。平素喜食辛辣厚味，嗜烟酒。现肛门坠胀疼痛，便血色鲜红，口干，小便短赤，大便秘结。切诊：脉滑数。肛门局部触痛明显，指诊如前述。中医辨证分析患者中年男性，长期饮食不节，嗜食辛辣厚味及烟酒，导致脾胃受损，运化失职，湿热内生，下注肛门，致使筋脉横解，气滞血瘀，发为痔。湿热之邪蕴结肛门，气血运行不畅，故见肛门肿物脱出、坠胀疼痛；热伤血络，则血下溢如射，色鲜红；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热下注之象。综上所述，病位在肛门，病性属实，病机为湿热下注，气血瘀滞。中医诊断病名：痔（混合痔）证型：湿热下注证西医诊断1.混合痔（III期，嵌顿倾向）2.贫血（轻度，失血性）诊疗计划1.肛肠科护理常规，II级护理。2.普食，忌辛辣刺激饮食，戒烟酒。3.完善入院相关检查（如传染病筛查、电子结肠镜等，排除直肠及结肠其他病变）。4.中医治疗：治以清热利湿，凉血止血为主。方选凉血地黄汤加减。组成：生地黄15g，当归10g，赤芍10g，黄柏10g，知母10g，地榆炭15g，槐花15g，枳壳10g，黄芩10g，甘草6g。用法：水煎服，日一剂，早晚分服。5.局部治疗：予中药熏洗（苦参汤加减）以清热消肿止痛；予马应龙麝香痔疮膏肛内涂抹以清热解毒、活血化瘀。6.择期在椎管内麻醉下行“混合痔外剥内扎术”。首次病程记录时间：2023年10月24日11:00患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁病例特点1.中年男性，慢性病程，急性加重。2.主诉肛门肿物脱出伴间歇性便血3年，加重伴疼痛1周。3.既往有长期吸烟饮酒史，喜食辛辣。4.查体：生命体征平稳。心、肺、腹未见明显异常。5.专科检查（截石位）：肛周皮肤潮湿。指检：齿状线上方3、7、11点触及柔软包块，指套染血。肛门镜：3、7、11点齿状线上方粘膜球状隆起，充血明显，11点方位可见活动性出血点。6.辅助检查：血常规示轻度贫血；凝血功能及心电图正常。拟诊讨论初步诊断：1.混合痔（III期）2.失血性贫血（轻度）诊断依据：1.病史：典型便血、肿物脱出史，近期加重伴疼痛。2.体征：肛门镜及指检符合混合痔特征。3.辅助检查：血常规提示贫血。鉴别诊断：1.直肠脱垂：直肠脱垂多为直肠全层脱出，呈圆柱状、圆锥状，表面有同心环状皱襞，括约肌松弛。本例指检未发现上述特征，且肿物分叶明显，可排除。2.直肠息肉：息肉多见于儿童，位置较高，圆形，表面光滑，色泽紫红，无痛，无静脉曲张，多有长蒂。本例为中年男性，且齿状线上方包块呈球状隆起，与之不符。3.肛管直肠癌：癌肿多为菜花状或溃疡状，质硬，触痛明显，易出血，指套常染有脓血及粘液，有恶臭味。本例指检未触及硬块，溃疡，且患者年龄相对较轻，需结合肠镜进一步排除。诊疗计划1.完善术前准备，行电子结肠镜检查排除肠道占位性病变。2.予中药汤剂口服清热利湿，凉血止血。3.予中药坐浴、栓剂纳肛对症处理。4.向患者及家属交代病情，拟行手术治疗，签署手术知情同意书。术前讨论记录时间：2023年10月25日09:00地点：肛肠科医生办公室主持人：李主任医师参加人员：王副主任医师、张主治医师、住院医师、麻醉科刘医师讨论内容：张住院医师：汇报病史（如前所述）。患者诊断明确，为混合痔III期，保守治疗效果不佳，症状反复发作，且近期出现嵌顿倾向，疼痛剧烈，有手术指征。无绝对手术禁忌症。拟行混合痔外剥内扎术。王副主任医师：同意诊断及治疗方案。患者长期便血导致轻度贫血，术中操作应精细，彻底止血。混合痔III期，内痔部分较大，需注意结扎位置，避免术后狭窄。建议采用外剥内扎术，对于较大的内痔可采用消痔灵注射辅助治疗，以减少复发。麻醉科刘医师：患者ASA分级I级，无心肺脑等重要脏器并发症，可行椎管内麻醉（腰硬联合阻滞）。麻醉风险可控。李主任医师总结：同意各位医师意见。患者诊断明确，手术指征充分。术前准备已完善，排除手术禁忌症。手术方式定为“混合痔外剥内扎术”。术中注意事项：1.麻醉起效后，充分扩肛，暴露痔核。2.设计好切口位置，保留足够的皮桥和粘膜桥，防止术后肛门狭窄。3.结扎点应位于齿状线上方0.5-1.0cm处，保留肛垫结构。4.止血要彻底，检查有无活动性出血。5.术后肛内纳入止痛栓及凡士林纱条引流。决定于明日（2023年10月26日）在椎管内麻醉下行手术治疗。由李主任医师主刀，张住院医师担任一助。手术记录手术时间：2023年10月26日09:30至10:45术前诊断：混合痔（III期），失血性贫血（轻度）术后诊断：混合痔（III期），失血性贫血（轻度）手术名称：混合痔外剥内扎术（Milligan-Morgan术）术者：李主任医师助手：张住院医师麻醉师：刘医师麻醉方式：腰硬联合阻滞手术经过：1.体位与消毒：患者取截石位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。碘伏棉球消毒直肠及肛管三遍。2.探查：麻醉满意后，指检确认括约肌松弛，无狭窄及硬性肿块。置入肛门镜，见3、7、11点方位齿状线上方粘膜呈球状隆起，表面充血，11点方位粘膜可见表浅糜烂。3.操作步骤：首先处理11点方位母痔区。组织钳提起11点外痔部分，作“V”字形皮肤切口，钝性剥离外痔皮下静脉丛至达齿状线上方约0.5cm处。用弯血管钳钳夹剥离后的内痔基底部，10号丝线于钳下行“8”字贯穿结扎，剪除结扎线以上大部分痔组织，保留残端约0.3cm。同法处理3点及7点方位混合痔。各切口之间保留约0.5-1.0cm宽的正常皮肤粘膜桥（皮桥、粘膜桥），以防术后狭窄。检查创面，彻底止血。对于较小的出血点用电刀轻触止血。检查结扎线牢固，无松动。检查肛管通畅度，可容纳两指。4.留置引流：凡士林纱条填塞肛管内创面，塔形纱布覆盖，宽胶布加压包扎固定。5.术中情况：麻醉效果满意，手术顺利。术中出血约10ml，未输血。患者生命体征平稳，安返病房。术后病程记录时间：2023年10月26日11:30患者术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳。嘱患者平卧位，禁食6小时后改流质饮食。注意观察肛门敷料渗血情况及排尿情况。予补液、抗炎（头孢呋辛钠1.5g静滴）、止血（氨甲环酸0.3g静滴）治疗。中药汤剂暂停，待排便后恢复。向患者交代术后注意事项：1.术后当日可能有少量渗血，属正常现象，如出血量大（如鲜血滴出或浸透敷料）及时通知医生。2.麻醉作用消失后可能出现尿潴留，如感排尿困难可诱导排尿，必要时导尿。3.术后24小时控制排便，以减少创面出血。时间：2023年10月27日09:00（术后第1天）患者精神尚可，诉肛门部轻度坠胀疼痛，尚能忍受。肛门敷料渗血不多，呈淡红色。小便已解，顺畅。未排气，未排便。查体：T36.8℃，P76次/分，BP120/75mmHg。创面敷料干燥，无新鲜渗血。处理：1.停止补液及止血药物，抗生素继续使用一次。2.予中药熏洗（苦参汤）坐浴，以清洁创面。3.指导患者提肛运动，每次30-50次，每日2-3次，促进静脉回流。4.饮食改为半流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅。时间：2023年10月28日10:00（术后第2天）患者精神好，肛门疼痛明显减轻。今晨排便1次，质软，便时伴有少量鲜血，便后自止。查体：创面轻度水肿，无红肿及异常分泌物。处理：1.排便后予中药熏洗坐浴，清洁创面。2.肛内纳入太宁栓1枚，生肌玉红膏纱条换药，促进创面愈合。3.恢复中药汤剂口服，方用止痛如神汤加减，以清热解毒、活血止痛。4.嘱患者继续保持大便通畅，忌用力努挣。时间：2023年10月30日09:30（术后第4天）患者一般情况良好，无特殊不适。每日排便1次，便血量明显减少，偶有手纸染血。食欲及睡眠恢复正常。查体：肛缘切口处水肿基本消退，结扎线尚未脱落，创面肉芽组织新鲜，呈粉红色。处理：1.继续每日便后中药坐浴及换药。2.指导患者出院后的护理要点。出院记录入院日期：2023年10月24日出院日期：2023年10月30日住院天数：6天入院情况：患者因“肛门肿物脱出伴间歇性便血3年，加重伴疼痛1周”入院。专科检查见3、7、11点混合痔，脱出不能自行回纳，伴粘膜充血糜烂。诊断为混合痔（III期），湿热下注证。诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌。于2023年10月26日在腰硬联合麻醉下行混合痔外剥内扎术。手术过程顺利，术后予抗炎、止血、中药坐浴及换药治疗。患者恢复顺利，创面愈合良好，疼痛缓解，便血停止。出院情况：患者精神好，食欲睡眠可，大便每日1次，质软通畅。肛门切口干燥，无渗血，水肿消退，结扎线未脱落。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。肛缘切口愈合可，无红肿分泌物。出院诊断：1.混合痔（III期，术后）2.失血性贫血（轻度）出院医嘱：1.注意休息，避免剧烈运动及重体力劳动。2.饮食调理：忌食辛辣刺激、酒类之品，多食新鲜蔬菜水果及富含粗纤维食物，保持大便通畅。3.专科门诊随诊：每周二、四下午。出院后1周复查，观察结扎线脱落情况及创面愈合情况。4.药物治疗：出院带药（槐角丸、地奥司明片），按说明书服用。5.保持肛门清洁卫生，坚持便后温水坐浴。6.如遇大出血、剧烈疼痛、发热等异常情况，请随时来诊。中医特色治疗与护理记录一、中医辨证施护1.情志护理：患者因病情反复发作及术后疼痛，存在焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通，解释疾病成因、手术过程及预后，缓解其紧张心理，使其配合治疗。2.饮食护理：术前嘱患者进清淡易消化饮食；术后当日禁食6小时后进流质；术后第1-2天进半流质；术后第3天起普食。针对湿热下注证，指导患者多食绿豆、冬瓜、苦瓜等清热利湿之品，忌食羊肉、荔枝、辣椒等助湿生热之物。3.用药护理：中药汤剂宜温服，早晚各一次。观察服药后效果及反应。外用中药熏洗时，水温控制在40-45℃，先熏后洗，时间约15-20分钟，防止烫伤。二、中医特色技术应用1.中药熏洗法：方剂：苦参汤加减（苦参30g，黄柏20g，苍术15g，芒硝20g，五倍子15g，红花10g）。操作：将药物煎煮后倒入坐浴盆，先利用热气熏蒸肛门5分钟，待水温适宜后坐浴10-15分钟。作用：清热解毒，燥湿止痒，活血消肿，缓解术后疼痛及水肿。2.穴位贴敷疗法：术后患者出现尿潴留倾向时，予中药贴敷神阙穴（关元、气海辅助），以温阳化气，通利小便。3.耳穴压豆：取穴：直肠、大肠、神门、交感、皮质下。方法：用王不留行，胶布固定，每日按压3-5次，每次1-2分钟。作用：调节肠道功能，缓解术后疼痛及焦虑。三、健康宣教（出院指导）1.生活起居：“起居有常，不妄作劳”。避免久站、久坐、久蹲，每次排便时间不超过5分钟。坚持做提肛运动，每日早晚各1次，每次50下，增强括约肌功能，促进静脉回流。2.饮食指导：《黄帝内经》云：“饮食有节”。建议饮食结构合理，增加膳食纤维摄入，多饮水，防止大便干结或腹泻。3.排便管理：养成定时排便习惯，保持大便通畅。若出现便秘，可遵医嘱服用润肠通便中药（如麻仁软胶囊），切勿滥用泻药。4.随访指导：嘱患者术后7-14天为痔核脱落期，此间注意休息，避免剧烈活动，防止继发性大出血。如有肛门剧烈疼痛、出血量多、发热等，应及时复诊。分析与讨论一、病例特点分析本例患者为中年男性，是混合痔的高发人群。其发病特点与生活方式密切相关，即长期久坐、嗜烟酒、喜食辛辣。中医认为“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒……”。患者脾胃受损，湿热内生，下注肛门，导致气血运行不畅，筋脉阻滞，结聚不散而为痔。此次急性加重因饮酒诱发，导致湿热毒邪壅盛，气血瘀滞加重，故见肿物嵌顿、疼痛剧烈、出血增多。治疗上，在缓解期以保守治疗为主，但在嵌顿或症状严重影响生活质量时，手术治疗是首选。二、手术方式选择对于III期混合痔，Milligan-Morgan（外剥内扎术）是目前公认的经典术式。其原理是切除曲张的静脉团及增生的结缔组织，保留肛管皮肤和粘膜桥，既去除了病灶，又最大程度保护了肛门功能。相较于PPH（吻合器痔上粘膜环切术），外剥内扎术费用较低，并发症相对明确，适合基层医院开展。本例手术中，我们注意了以下几点：1.皮桥与粘膜桥的保留：这是预防术后肛门狭窄的关键。我们在切除3、7、11点母痔区时，特意保留了宽约0.5cm以上的正常组织，确保了术后肛管的弹性。2.结扎平面的控制：结扎点位于齿状线上方，此处粘膜受内脏神经支配，痛觉不敏感，可减轻术后疼痛。3