急性呼吸窘迫综合征ARDS护理常规

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）护理常规【概述】（一）定义急性呼吸宭迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所致的急性弥漫性、炎症性肺损伤引起的急性呼吸衰竭。临床上以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭为特征。肺部影像学表现为非均一性、渗出性病变。主要病理特征为炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡渗出液中富含蛋白质，进而导致肺水肿和透明膜的形成，常伴肺泡出血。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。ARDS是临床上常见的危重症，多数患者需要进行机械通气的呼吸支持。【护理评估】1.症状与体征（1）症状：呼吸频率增快、呼吸窘迫是ARDS的主要临床表现。其特点是起病急，呼吸频率增快和呼吸困难进行性加重是其临床特点。通常在ARDS起病1～2天内，发生呼吸频速、呼吸频率大于20次/分，并逐渐进行性加快。可达30～50次/分。随着呼吸频率增快，呼吸困难也逐渐明显，呈现呼吸窘迫症状。继继而缺氧症状也愈加明显，患者表现烦躁不安、心率加快、唇及指甲发绀。缺氧症状以鼻导管或面罩吸氧的常规氧疗方法无法缓解。此外，疾病后期，多伴有肺部感染，表现为发热、畏寒、咳嗽和咳痰等症状。（2）体征：疾病初期除呼吸频速外，可无明显的呼吸系统体征，随着病情的进展，出现唇及指甲发绀，有的患者两肺听诊可闻及干湿啰音、哮鸣音，后期可出现肺实变，如呼吸音减低或水泡音等。2.致病因素（1）引起呼吸衰竭的原因：中枢神经系统衰竭，呼吸的驱动力减弱或消失；外周神经系统疾病，如膈神经损伤、肌无力；肌肉疾病，如患者营养不良、电解质紊乱、膈肌损伤等；胸壁疾病，如多发肋骨骨折、脊柱畸形、肥胖；呼吸系统疾病，如气道痉挛、气管和（或）支气管阻塞导致的肺不张、肺纤维化。（2）引起ARDS的原因：ARDS患者中，约40％与感染或全身感染有关，30％与胃内容物误吸继发感染有关，也有部分与肠道屏障功能障碍导致肠源性感染有关。另外，多发性创伤和手术也是导致ARDS的另一个主要原因。有5％～8％并发ARDS。3.实验室检查（1）血生化、血常规等。（2）血气分析：动脉血气分析是评价肺气体交换的主要临床手段。早期至急性呼吸衰竭期，常表现为呼吸性碱中毒和不同程度的低氧血症，肺泡-动脉/血氧分压升高，高于35～45mmHg。ARDS换气功能障碍还表现为无效腔通气增加，在ARDS后期往往表现为动脉二氧化碳分压升高。4.辅助检查（1）X线胸片：早期胸片常为阴性，进而出现肺纹理增加和斑片状阴影，后期大片实变阴影，并可见支气管充气征。（2）血流动力学监测：常表现为肺动脉楔压正常或降低。（3）肺力学监测：是反映肺机械特征改变的重要手段，可通过床边呼吸功能监测仪监测。主要改变包括顺应性降低和气道阻力增加等。5.社会心理评估评估有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应，有无睡眠障碍、体力受限等。【护理诊断/问题】1.气体交换受损与疾病致肺换气功能障碍、严重缺氧有关。2.清理呼吸道无效与气管插管后不能自行排痰有关。3.营养失调：低于机体需要量与慢性疾病消耗有关。4.焦虑与担心疾病预后有关。月月:3.实验室检查（1）血生化、血常规等。（2）血气分析：动脉血气分析是评价肺气体交换的主要临床手段。早期至急性呼吸衰竭期，常表现为呼吸性碱中毒和不同程度的低氧血症，肺泡-动脉/血氧分压升高，高于35～45mmHg。ARDS换气功能障碍还表现为无效腔通气增加，在ARDS后期往往表现为动脉二氧化碳分压升高。4.辅助检查（1）X线胸片：早期胸片常为阴性，进而出现肺纹理增加和斑片状阴影，后期大片实变阴影，并可见支气管充气征。（2）血流动力学监测：常表现为肺动脉楔压正常或降低。（3）肺力学监测：是反映肺机械特征改变的重要手段，可通过床边呼吸功能监测仪监测。主要改变包括顺应性降低和气道阻力增加等。5.社会心理评估评估有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应，有无睡眠障碍、体力受限等。【护理诊断/问题】1.气体交换受损与疾病致肺换气功能障碍、严重缺氧有关。2.清理呼吸道无效与气管插管后不能自行排痰有关。3.营养失调：低于机体需要量与慢性疾病消耗有关。4.焦虑与担心疾病预后有关。【护理措施】1.针对气体交换受损的护理措施（1）病情观察及早发现病情变化：ARDS通常在疾病或严重损伤的24~8小时后发生。首先要评估患者的呼吸状况，包括呼吸频率、深度、运动及呼吸音。最初出现呼吸困难，通常呼吸浅快。吸气时可存在肋间隙和胸骨上窝凹陷，皮肤可出现发绀和斑纹，吸氧不能使之改善。（2）密切监测心率、血压等生命体征，尤其是呼吸的频率、节律、深度及血氧饱和度等。观察患者意识、发绀情况、末梢温度等。（3）氧疗及机械通气的护理：严密观察患者呼吸及缺氧症状，若单纯面罩吸氧不能维持满意的血氧饱和度，应予呼吸机辅助通气，根据血气分析结果调节呼吸机参数。（4）机械通气患者护理：机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。【适应证】1)通气异常呼吸肌功能不全或衰竭、通气驱动降低、气道阻力增加和（或）阻塞。2)氧合异常顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、需要呼气末气道正压、呼吸功明显增加。3)需要使用镇静剂和（或）肌松剂。4)需要降低全身或心肌氧耗。5)需要适当过度通气以降低颅内压。6)需要肺复张以防止肺不张。【禁忌证】一般认为机械通气没有绝对禁忌证，但对于一些特殊情况，可归为相对禁忌证，临床上需采取适当的处理后方可行机械通气。1)张力性气胸的患者在接受机械通气前或同时，必须采取胸腔闭式引流。2)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭首先迅速将血块或误物清除，再进行正压通气，否则正压通气会把血块或误吸物压入小支气管而致肺不张，对以后的治疗和恢复不利。当然，在清除误吸物的同时，应保证氧供。3)伴肺大疱的呼吸衰竭大疱内压力可随着正压通气升高而引起大疱破裂，出现张力性气胸。故使用呼吸机时应注意患者肺大疱的大小、范围及是否有气胸病史。在机械通气过程中，应密切观察患者生命体征和肺部体征，以防发生气胸，一且发生气胸，应立即进行胸腔闭式引流。4)低血容量性休克在血容量未补足以前，应尽量避免应用机械通气，以免对循环系统的影响加重原有的低血容量性休克。但当低血容量休克已造成呼吸功能障碍，低氧血症已危及生命时应毫不犹豫地应用机械通气，同时尽快补充血容量。【评估】1)评估患者做此项操作的目的及有无禁忌证。2)评估相关化验及各项检查，了解患者既往史、现病史、目前状况。3)评估患者生命体征的情况。【操作前准备】1)患者建立静脉通路，便于遵医嘱随时给药。2)物品准备呼吸机1台、膜肺、中心氧源、中心负压或电动空气压缩机、无菌注射用水500ml、可调节式输液器。【操作中护理】1)合理安排护理单元的布局，便于抢救。2)护士应提前连接呼吸机的电源气源等，并妥善固定，防止意外脱开，保障机械通气治疗的顺利进行。3)协助医生准备模肺，调试呼吸机做好上机前准备。4)医生调节好参数后，将呼吸机管道与患者连接好，并观察呼吸机工作是否顺利及有无出现人机对抗，以便及时给子于处理。5)再次核对呼吸机设置参数。6)整理用物，洗手。【操作后护理】1)维持安全及有效的通气治疗。A.护士要实施连续及严密的监测，以确保呼吸机正常运作，及确保患者能获得足够的氧供及通气。B.保持呼吸机报警系统正确开启，为患者在突发事故时能及时获救。C.任何时候都应有护土在患者床旁进行监护，并观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。D.患者床旁常备简易呼吸器、氧气装置及吸痰装置，以便急救时应用。2)维持足够的氧供及通气A.遵医嘱调节呼吸机的通气设置参数及监测通气参数。B.呼吸机的通气设置需遵医嘱，依据患者情况或血气结果而做出适当调整。护土须定时核对呼吸机的设置参数，以确保没有被意外改动。月月:C.护土需密切观察患者对正压通气的反应，包括肤色、血气报告、肺部听诊及胸片。D.观察患者的气道压有否增高：常发生于气道分泌物过多、呼吸机管道第打折、气管内导管移位、气道痉挛、压力性气胸、患者与呼吸机对抗等情况。E.为确保患者在接受机械通气时能人机配合得好，取得好的治疗效果，同时减少不适及焦虑，应保证患者卧位舒适，必要时给予适当的镇静。F.加强气道温湿化护理，按需吸痰，使分泌物得到有效清除，保证气道通畅。护士吸痰时，应严格无菌操作，防止并发症的发生。G.定时为患者更换体位，可增加肺内通气血流比，及促进肺内痰液的排出。H.在机械通气期间，如果患者出现缺氧或通气困难时，护士应立即使用简易呼吸器给予患者手动通气，然后再找出问题的原因并做出适当的处理。3)提供人工气道有关的护理。A.妥善固定人工气道，防止导管意外脱出B.每4小时监测气囊压，防止漏气或气管内壁受压坏死。C.加强气道温湿化护理，保持气道通畅。D.按需吸痰，严格无菌操作，减少呼吸机相关性肺炎的发生。E.观察与人工气道有关的并发症：人工气道阻塞、气管插管气囊漏气、气管内壁受损、意外脱管等4)维持足够的心脏输出及组织灌流。A.间歇正压通气会导致心脏受压，使心脏血液的回流、输出以至组织灌流减少。B.护士应该定时观察患者的血压、脉搏、心电活动、尿量及外周组织灌流（如皮肤温度、微血管再灌注）。以及早发现心血管系统产生的影响。5)应用肠内肠外营养保证患者的营养，防止误吸及相关并发症。A.留置鼻胃管以引流过多的胃内容物及减轻胃胀气，防止误吸。B.床头抬高＞30°，防止误吸。C.尽早给予胃肠内营养。D.护士应该确保患者能够摄取足够的营养，因营养不足会导致肌肉无力、感染及延长机械通气时间等并发症发生。E.评估患者对营养剂的反应：如体重是否有增加、腹泻、高血糖等。F.不能采用肠内营养的，应给予肠外营养。6)预防感染。A.严格执行洗手制度。B.严格无菌操作进行气管内吸痰。C.减少不必要拆卸呼吸机管道。如在使用过程中管路有明显的污染，则随时更换。D.严密观察有无感染体征：心率、呼吸、体温、白细胞数量、皮肤有无局部感染灶等。E.床头抬高＞30°，预防呼吸机相关性肺炎的发生。7)监测及预防可能出现的并发症。8)维持基本的生理照顾。9)提供足够的心理支持。A.控制环境的光线、音量及温度，从而提高患者的舒适度。B.尽可能在患者能看到的地方放置时钟，夜间注意在允许的情况下，暗化病室，使患者能分辨日夜与时间。C.与患者保持有效的沟通。D.施行护理工作时应予提前充分的解释，减少焦虑、恐惧，使其安心，患者焦虑时，护士应给予适当的心理安慰及支持。必要时，让家属至亲适当陪伴及支持，是预防及减少1CU谵妄重要的手段。E.必要时，遵医给予止痛剂及镇静剂，以减轻患者的痛苦和焦虑，使其更好的休息。10)提供一个顺利的“撤机”过程。（5）呼吸治疗1)气道湿化：根据患者痰液情况进行气道湿化，最佳的湿化效果是使吸入的气体到达气管隆嵴时，温度能达到到37℃，饱和湿度为100％，绝对湿度为44mg/L。主要包括MR850湿化系统、微量泵湿化和人工鼻湿化。MR850湿化系统湿化法采用双加温的主动加热湿化方式，对湿化器和呼吸回路均有加热作用。使湿化器出口处气体为37℃，该气体经过吸气管路时会因冷凝产生定的冷凝水，回路内的加热丝会对冷凝水加热，使其蒸发，补充到气体当中；气体到管路末端时，温度为40℃：气体经过延长管时，会因其内无加热丝加温而降低3℃，最后输送气体到达气管切开处时为最佳湿化气体。微量泵湿化法是利用微量泵向气管内恒速推注湿化液，推注速度可以根据痰液黏稠度来调节，常规为2~6ml/h。人工鼻湿化法是将人工鼻连接在气管切开套管开口处．患者呼气时，相当于人体体温的气体进入人工鼻，在人工鼻的内侧面凝结，同时释放以蒸气状态保存的热量：吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在人工鼻内得到湿化和温热，然后进入肺部，如此往返循环。但由于人工鼻的出气孔和入气孔都较小，所以对于分泌物黏稠的患者，不推荐使用人工鼻。2)体位引流：体位引流实施前对患者进行评估，明确体位引流的病变部立，是否适合体位引流，引流的原则：病变部位在上，气管开口向下。一般包括半卧位、左、右侧卧位，条件允许时可进行俯卧位通气。头低时由于膈肌的上抬易引起呼吸困难，需谨慎。若患者颅内压增高，应避免使用头低足高位；腹胀患者应注意避免头低位以避免胃内容物反流。在引流的基础上结合胸部叩拍和振动，能更有效的使痰液移动向大气道，注意避免引流污染物进入健侧。实施时密切监测患者的意识、生命体征的变化，尤其是心率、SpO2等，若心率突然增快或SpO2下降，及时通知医生进行处理。3)胸部叩拍与振动：目前临床上的叩拍和振动主要靠手工操作、振动排痰仪。根据患者实际情况进行选择。叩拍的目的是振动潴留的分泌物，使其从支气管壁上松动脱落，使分泌物在呼气时移向中心气道利于其排出。4)呼气相正压：包括缩唇呼吸，小管吹气和连续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure,CPAP)（6）预防感染：操作时严格无菌操作，预防或消除诱发因素；加强口腔及皮肤护理，以防护理不当而加重呼吸道感染；密切观察体温变化，注意呼吸道分泌物的情况。2.针对清理呼吸道无效的护理措施（1）神志清楚的患者，指导其咳嗽、咳痰；痰液黏稠时遵医嘱给予雾化治疗，鼓励其多饮水。（2）保持呼吸道通畅：如不能自行排痰者，应及时吸痰，每次吸痰不超过15秒。防止缺氧窒息。（3）加强基础护理：根据病情进行翻身、体位引流、叩背及口腔护理等。（4）缓解支气管痉挛：使用支气管扩张剂、激素等雾化。3.针对营养失调低于机体需要量的护理措施（1）机械通气：患者对营养的需求更高，加上不同程度的咳嗽、排痰，损耗医体内较多蛋白质及水分，宜选择含优质蛋白质及高热量、富含维生素、易消化食物，避免用糖分过多、易产生二氧化碳的饮食，加重呼吸衰竭及耗氧。（2）遵医嘱监测血糖变化，预防出现低血糖，及时送检血生化，监测水、电解质、酸碱平衡。（3）给予静脉高营养液输注，根据心功能及机体需要确定液体总量、予每小时匀速输注，必要时使用输液泵泵人，注意输注过程中的血糖变化，可使用作胰岛素进行血糖控制，密切关注避免出现低血糖。遵医嘱给予补充白蛋白，改南善机体营养状况，提高免疫力。（4）在病情允许的情况下尽早采用肠内营养【适应证】只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能（特别是运动功能、吸收功能），肠内途径供给营养总是各类重症患者优先考虑选择的营养支持方式。【禁忌证】1)严重的营养吸收障碍。2)胃肠道手术。3)肠梗阻。4)输出瘘管较多5)严重的腹泻。6)肠缺血。7)患者拒绝使用。【评估】1)评估患者做EN的目的、适应证及有无禁忌证。2)评估相关化验及各项检检查，了解患者既往史、现病史、目前状况。3)评估患患者生命体征、肠道及营养状况。4)评估患者EN的肠内营养管路种类及情况。【操作前准备】1)检查并评估肠内营养管路的位置及通畅情况，以保证通畅正常使用。2)物品准备胃肠泵及及专用胃肠营养泵管、肠内营养制剂、鼻饲专用输注架、温开水、20ml注射器、棉签、治疗碗、碗盘、治疗巾、听诊器。3)核对医嘱及患者，向患者解释操作的目的和过程，取得患者配合。4)将胃肠泵安装于鼻饲专用输注架上，并安放于患者肠内营养管侧，方便输注，防止管路牵拉。【操作中护理】1)洗手，戴口罩，准备用物至患者床旁，三查七对。2)向患者做好解释，了解患者主诉，降低患者焦虑取得患者配合。3)将肠内营养制剂倒入胃肠泵管中，装入胃肠泵中并排气。4)根据医属设定输注速度，打开胃肠泵及胃肠泵管的开关，输入肠内管养制剂。5)操作完毕后，整理用物，洗手并记录。【操作后护理】1)常规护理监测患者的液体进出量，定期测定电解质、血糖、肝功能等评估患者的营养情况。做好基础护理尤其是口腔护理。2)导管护理A.妥善固定导管，做好标记，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度