高血压患者居家长期管理诊疗指南2024

高血压患者居家长期管理诊疗指南2024一、居家管理核心目标与评估体系（一）核心管理目标高血压是我国患病人数最多的慢性非传染性疾病，现有确诊患者超3亿，其中90%以上患者长期居家治疗管理。2024版居家长期管理指南以“血压长期达标、降低心脑血管事件风险、改善生活质量”为核心目标，具体要求为：1.一般高血压患者：收缩压（SBP）<140mmHg且舒张压（DBP）<90mmHg；2.合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的高危患者：SBP<130mmHg且DBP<80mmHg；3.年龄≥65岁的老年高血压患者：SBP<140mmHg，若耐受可进一步降至<130mmHg；80岁及以上高龄患者SBP维持在130~149mmHg之间；4.舒张压偏低（<60mmHg）的老年患者，若收缩压达标可耐受，无需调整降压方案，若出现头晕、胸闷等缺血症状，可适当放宽收缩压控制目标。（二）居家分层评估体系高血压患者需按照危险分层开展差异化居家管理，首次分层需基于医疗机构临床评估，后续每3~6个月居家更新分层结果：1.低危层：1级高血压（SBP140~159mmHg或DBP90~99mmHg），无其他危险因素、无靶器官损害、无合并临床疾病，管理频率为每月监测血压4次以上，每12个月到医疗机构复查靶器官功能；2.中危层：1级或2级（SBP160~179mmHg或DBP100~109mmHg）高血压，伴1~2个危险因素（年龄≥55岁男性、≥65岁女性、吸烟、BMI≥28kg/m²、血脂异常、糖耐量异常、早发心血管病家族史），管理频率为每月监测血压8次以上，每6个月到医疗机构复查；3.高危/很高危层：3级高血压（SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg），或伴≥3个危险因素、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉斑块、估算肾小球滤过率eGFR<60ml/min/1.73m²、踝肱指数<0.9）、临床合并症（糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病、心力衰竭、心房颤动），管理频率为每周监测血压2~3次，每3个月到医疗机构复查，出现血压异常波动立即就医。二、居家血压监测规范（一）监测设备选择优先推荐经过认证的上臂式电子血压计，不推荐腕式血压计、水银血压计作为居家常规监测设备：1.认证要求：符合美国医疗器械促进协会（AAMI）、英国高血压学会（BHS）或国际标准化组织（ISO）认证标准，购买时需查看产品说明书的认证标识；2.袖带尺寸适配：袖带气囊长度需覆盖上臂臂围的80%，宽度覆盖至少40%：上臂臂围<24cm选用小号袖带（22×12cm）；24~32cm选用标准袖带（26×14cm）；>32cm选用大号袖带（34×16cm）；肥胖患者需选择匹配的大袖带，否则会导致测量值偏高10~15mmHg；3.设备校准：每12个月到计量检定机构校准一次电子血压计，若出现摔碰、读数异常随时提前校准。（二）正确测量方法1.测量前准备：测量前30分钟禁止摄入咖啡、酒精、浓茶，禁止吸烟，避免剧烈运动，安静休息至少5分钟，排空膀胱，测量时取坐位，背部靠椅、双脚平放地面，上臂裸露或穿薄贴身衣物，上臂中点与心脏处于同一水平；2.测量频次：初诊高血压、血压未达标、血压不稳定的患者：每日早（起床后1小时内，空腹、排尿后、服药前）、晚（睡前1小时内）各测量2~3次，间隔1分钟，取平均值记录；连续测量7天，取后6天血压平均值作为调整治疗的参考；血压达标且稳定的患者：每周测量2~3天，每天早、晚各1次即可；怀疑体位性低血压患者：加测站立位血压，站立位从卧位起身1分钟和3分钟后分别测量，若站立后SBP较卧位下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，可诊断体位性低血压；怀疑餐后低血压患者：于餐后2小时内每15分钟测量一次血压，若餐后SBP较餐前下降≥20mmHg，或餐后SBP<90mmHg，且伴头晕、晕厥等症状，可诊断餐后低血压。3.结果记录：准确记录测量日期、时间、收缩压、舒张压、脉搏数值，建议使用手机APP或专门的血压记录本，就医时携带记录供医生参考，避免仅凭记忆描述血压情况。（三）白大衣高血压与隐蔽性高血压居家识别1.白大衣高血压：居家血压平均<135/85mmHg，医疗机构诊室血压≥140/90mmHg，此类患者进展为持续性高血压的风险为正常人群的2~3倍，需每3个月监测居家血压，每年做靶器官评估，若6个月内诊室血压仍高可启动药物治疗；2.隐蔽性高血压：居家血压平均≥135/85mmHg，诊室血压<140/90mmHg，此类患者发生心脑血管事件的风险与持续性高血压相当，需立即启动生活方式干预，合并靶器官损害者直接启动药物治疗。三、生活方式干预规范生活方式干预是高血压管理的基础，可降低SBP5~10mmHg，效果相当于单种降压药物，所有高血压患者需终身坚持：（一）限盐与合理膳食1.限盐：中国营养学会推荐高血压患者每日食盐摄入量≤5g，实际日常饮食中隐藏盐占总盐量的70%~80%，需注意：减少腌制食品、酱菜、加工肉类、外卖食品、调味品（酱油、生抽、蚝油、鸡精）的摄入；使用定量盐勺，烹饪时晚放盐、用葱姜蒜代替部分盐提味；购买预包装食品时查看营养成分表，钠含量≥30%NRV（营养素参考值）的食品避免购买；2.推荐膳食：采用DASH膳食（终止高血压膳食疗法），具体为：每日摄入新鲜蔬菜400~500g、水果200~350g、全谷物占主食的1/3以上，每日摄入液态奶300ml，适量摄入优质蛋白（鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品），减少肥肉、动物内脏、油炸食品摄入，烹调用油每日控制在25g以内，添加糖每日≤25g；3.限酒：建议高血压患者彻底戒酒，不存在“少量饮酒活血降压”的说法，即使少量饮酒也会升高血压、增加心血管事件风险，2023年《柳叶刀》研究显示，日均酒精摄入每增加10g，高血压发病风险升高7%；戒酒困难者需严格控制每日酒精摄入量：男性<25g（相当于白酒<50ml、葡萄酒<150ml、啤酒<500ml），女性<15g。（二）体重管理1.目标：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；2.减重原则：对于超重肥胖患者，推荐每周减重0.5~1.0kg，6~12个月内减重5%~10%，减重可降低SBP5~20mmHg，效果显著；3.方法：控制每日总热量摄入，每日减少300~500大卡摄入，搭配规律运动，避免过度节食减重，不推荐服用网红减肥产品，避免引发血压异常波动。（三）运动干预1.运动类型与频次：推荐中等强度有氧运动为主，搭配每周2~3次抗阻运动，具体：快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等，每周累计运动150分钟以上，即每周5次，每次30分钟；抗阻运动可选用哑铃、弹力带，锻炼主要肌群，每次20~30分钟；2.注意事项：血压未达标（≥160/100mmHg）或出现高血压急症前兆时，禁止剧烈运动；老年高血压患者避免在清晨空腹运动，建议选择傍晚时段，运动时注意预防跌倒，合并骨关节疾病患者可选择游泳、骑自行车等对关节负荷小的运动；3.运动强度参考：中等强度运动心率控制在（170-年龄）次/分钟，运动时微微出汗、可以正常对话，不能唱歌即为合适强度。（四）戒烟与情绪管理1.戒烟：吸烟可使交感神经兴奋，升高血压，增加冠心病、脑卒中发病风险2~3倍，不仅要主动戒烟，还要避免二手烟暴露，居家、公共场合都要避免接触吸烟环境；2.情绪与睡眠管理：长期焦虑、压力过大、睡眠障碍可升高血压10~15mmHg，高血压患者需每日保证7~8小时睡眠时间，避免熬夜，入睡困难、早醒患者需及时调整，严重睡眠呼吸暂停低通气综合征患者需佩戴呼吸机治疗，降低夜间高血压风险；日常可通过冥想、正念、社交活动缓解压力，避免长期精神紧张。四、药物治疗居家管理（一）常用降压药物选择原则目前临床常用的5类一线降压药物均适合居家长期治疗，医生会根据患者的合并症、血压特点、耐受性选择个体化方案，患者需遵医嘱服用，不可自行换药、停药：1.钙通道阻滞剂（CCB）：代表药物为氨氯地平、硝苯地平控释片、左旋氨氯地平，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病心绞痛、颈动脉粥样硬化的患者，不良反应较少，主要为下肢水肿、头痛，发生率约5%，大多可耐受；此类药物降压效果强，对血糖、血脂无影响，适合长期服用；2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI代表药物为依那普利、贝那普利，ARB代表药物为缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦，适用于合并糖尿病、慢性肾脏病、蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚的患者，可降低尿蛋白、保护肾功能，不良反应方面ACEI约20%患者会出现干咳，不能耐受者可更换为ARB；此类药物禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）患者；3.噻嗪样利尿剂：代表药物为氢氯噻嗪、吲达帕胺，适用于老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压的患者，常与其他降压药物联合使用，增强降压效果，不良反应主要为低血钾、血尿酸升高，长期服用需定期监测血钾和血尿酸，痛风患者禁用；4.β受体阻滞剂：代表药物为美托洛尔缓释片、比索洛尔，适用于合并冠心病、快速心律失常、心力衰竭、交感神经兴奋（静息心率>80次/分）的高血压患者，不良反应主要为心动过缓、乏力，长期服用不可突然停药，需逐步减量后停用，避免引发血压反跳；二度及以上房室传导阻滞、哮喘急性发作患者禁用。（二）联合用药原则对于血压≥160/100mmHg，或超过目标血压20/10mmHg的初治患者，推荐起始就采用小剂量联合用药，比单药大剂量治疗血压达标率高、不良反应少，优先推荐单片复方制剂，如氨氯地平贝那普利片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片，每日只需要服用1次，依从性显著提高，达标率可达到80%以上；单药治疗未达标的患者，也应尽早联合第二种不同机制的降压药物。（三）服药时间规范1.服用频次：绝大多数长效降压药物（半衰期24小时以上）每日清晨服用1次即可，可有效控制全天血压，包括晨峰高血压；2.时间调整：合并夜间高血压（非杓型高血压，即夜间血压下降幅度<白天血压的10%）的患者，可遵医嘱将服药时间调整为睡前服用，有助于控制夜间血压，降低心脑血管事件风险；杓型高血压（夜间血压下降10%~20%）患者仍推荐清晨服药；3.漏服处理：长效降压药物即使漏服1次，体内仍有一定药物浓度，若漏服时间距离下一次服药时间超过12小时，可以补服，若不足12小时，跳过本次漏服剂量，下次正常服用即可，绝对不可下次加倍服用，避免引发低血压。（四）居家用药不良反应监测长期服用降压药物需注意监测不良反应，出现以下情况及时就医调整方案：1.服用ACEI出现持续性干咳，影响生活质量；2.服用CCB出现持续性下肢水肿，休息后不缓解；3.服用β受体阻滞剂出现静息心率<55次/分，伴随头晕、黑蒙症状；4.服用利尿剂出现乏力、肌肉酸痛（低血钾表现），或关节红肿疼痛（痛风发作）；5.服用ACEI/ARB后血肌酐升高超过基础值的30%，或血钾>5.5mmol/L，需暂停用药就医。五、特殊人群高血压居家管理（一）老年高血压老年高血压多为单纯收缩期高血压，血压波动大，易出现体位性低血压、餐后低血压，居家管理要点：1.控制目标：65~79岁老人SBP<140mmHg，耐受可降至<130mmHg；80岁及以上老人SBP控制在130~149mmHg，避免SBP<130mmHg；2.监测：起床时遵循“三步法”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒再行走，避免跌倒；餐后避免立即剧烈活动，若反复出现餐后头晕，可少量多餐，减少碳水化合物摄入，必要时调整服药时间；3.用药：起始小剂量用药，逐步降压，避免降压过快引发脑灌注不足。（二）高血压合并糖尿病此类患者属于很高危，控制目标为<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB，可同时降低血压、改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白，保护心肾，CCB、利尿剂、β受体阻滞剂可作为联合用药选择，居家需同时监测血压和空腹、餐后血糖，将糖化血红蛋白控制在<7%，减少血管损害。（三）高血压合并慢性肾脏病控制目标为<130/80mmHg，eGFR<30ml/min/1.73m²时，优先选择袢利尿剂（呋塞米）代替噻嗪类利尿剂，全程优先使用ACEI/ARB，可延缓肾脏病进展，用药前和用药后1~2个月需监测肾功能和血钾，若血肌酐升高不超过基础值30%可继续服用。（四）妊娠期高血压居家管理目标为SBP130~140mmHg，DBP80~90mmHg，禁止使用ACEI、ARB、利尿剂，可选择对胎儿安全的拉贝洛尔、硝苯地平，定期产检，监测尿蛋白、胎儿发育，出现血压异常升高、头痛、水肿及时就医。六、高血压急症与亚急症居家识别与处理（一）识别标准1.高血压急症：居家血压突然升高超过180/120mmHg，同时伴随进行性心、脑、肾、血管等靶器官损害表现，如：剧烈头痛、呕吐、意识模糊、胸痛、胸闷、呼吸困难、一侧肢体麻木无力、少尿，此类情况需立即拨打120急救，不可自行在家处理；2.高血压亚急症：血压突然升高超过180/120mmHg，不伴随严重靶器官损害，仅出现轻度头晕、头胀、心慌，可先在家休息，放松情绪，半小时后复测血压，若血压仍不下降可临时加服一次短效降压药物如卡托普利12.5~25mg，密切观察，若症状不缓解也需及时就医。（二）居家预防避免血压骤然升高的诱因：不要擅自停药、减药，避免情绪剧烈波动、过度劳累、寒冷刺激、便秘用力排便，避免大量饮酒、高盐饮食，这些因素都可能引发血压突然升高。七、靶器官损害居家随访管理高血压长期控制不佳会损害心、脑、肾、血管等靶器官，居家患者需定期到医疗机构复查，及时发现早期损害，调整治疗方案：1.常规随访项目：低危患者：每12个月检查一次血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、血钾、心电图、心脏超声、颈动脉超声；中危患者：每6个月检查一次上述项目；高危/很高危患者：每3个月检查一次基础项目，每6~12个月检查一次心脏超声、颈动脉超声、眼底检查；2.异常结果居家管理：若发现左心室肥厚、颈动脉斑块、尿蛋白阳性，提示已经出现靶器官损害，需更加严格控制血压，将血压控制在130/80mmHg以内，同时遵医嘱服用抗血小板