高脂血症基层诊疗指南

高脂血症基层诊疗指南一、定义与分类高脂血症是指由于脂肪代谢或转运异常使血清中一种或多种脂质水平高于正常范围的疾病，通常表现为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。目前中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）数据显示，我国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅上升趋势，基层人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅分别为31.0%、19.5%和8.9%，基层防治任务严峻。临床上高脂血症通常分为两类：1.原发性高脂血症：多由遗传因素（如脂蛋白受体基因缺陷、脂代谢关键酶缺陷）或不良生活方式（高饱和脂肪高胆固醇饮食、久坐不动、吸烟酗酒）导致，占临床病例的90%以上。2.继发性高脂血症：由明确的基础疾病引发，常见病因包括甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤，以及长期应用糖皮质激素、利尿剂、β受体阻滞剂、非典型抗精神病药物等，占临床病例的10%左右。按血脂升高类型分类：高胆固醇血症（TC升高，TG正常）、高甘油三酯血症（TG升高，TC正常）、混合型高脂血症（TC和TG均升高）、低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C降低）。二、诊断（一）筛查建议基层医疗机构是高脂血症筛查的核心阵地，建议按照以下频率开展筛查：1.20~40岁成年人：每2~5年检测1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C。2.40岁及以上男性、绝经后女性：每年检测1次空腹血脂。3.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括急性心肌梗死、稳定性冠心病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）高危人群及患者：每3~6个月检测1次血脂。4.存在ASCVD危险因素（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、家族性高胆固醇血症、早发心血管病家族史）的人群：每半年检测1次血脂。早发心血管病家族史定义为：一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁。（二）诊断标准我国目前采用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》制定的空腹静脉血清血脂诊断切点：血脂项目合适范围边缘升高升高降低总胆固醇（TC）＜5.2mmol/L5.2~6.1mmol/L≥6.2mmol/L-低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4mmol/L3.4~4.0mmol/L≥4.1mmol/L-甘油三酯（TG）＜1.7mmol/L1.7~2.2mmol/L≥2.3mmol/L-高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）---＜1.0mmol/L（三）危险分层高脂血症的治疗决策不单纯依据血脂水平，需结合患者整体心血管危险分层确定干预强度，基层临床推荐分为低危、中危、高危、极高危四层：1.极高危：符合以下条件之一即可判定：①已诊断ASCVD（急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定性心绞痛、冠状动脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）；②糖尿病合并高血压，或糖尿病合并任何一项其他ASCVD危险因素（吸烟、HDL-C降低、肥胖、早发心血管病家族史）。2.高危：符合以下条件之一即可判定：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②糖尿病患者LDL-C1.8~4.8mmol/L且TC3.1~7.1mmol/L，年龄≥40岁；③高血压合并3个及以上ASCVD主要危险因素；④高血压合并靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜中层增厚≥1.0mm、斑块形成、估算肾小球滤过率eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）。ASCVD主要危险因素包括：吸烟、男性≥45岁、女性≥55岁、HDL-C<1.0mmol/L、肥胖（BMI≥28kg/m²）。3.中危：符合以下条件之一即可判定：①LDL-C3.4~4.8mmol/L或TC5.2~7.1mmol/L，合并0~1个ASCVD危险因素且无高血压；②高血压合并1~2个ASCVD主要危险因素。4.低危：LDL-C<3.4mmol/L且TC<5.2mmol/L，合并0~3个危险因素且无高血压；或高血压合并0个危险因素。（四）基层诊断流程1.首次发现血脂异常者，排除饮酒、高脂饮食等检测影响因素后，2~4周内重复检测空腹血脂，仍异常即可确诊。2.排查继发性因素：详细询问病史（用药史、基础疾病史），检测空腹血糖、甲状腺功能、肾功能、尿常规、肝功能，明确是否存在继发性高脂血症。3.对于儿童时期发病、TC≥6.2mmol/L、一级亲属早发ASCVD的患者，警惕家族性高胆固醇血症，其临床诊断标准为：成人TC≥7.5mmol/L，LDL-C≥4.9mmol/L；儿童TC≥6.1mmol/L，LDL-C≥3.5mmol/L，同时一级亲属存在高胆固醇血症或早发ASCVD，符合上述条件即可临床诊断，基层怀疑者建议转上级医院行基因检测确诊。4.根据患者合并疾病、危险因素完成心血管危险分层，指导后续治疗。三、治疗（一）治疗目标不同危险分层患者血脂控制目标不同，基层临床需严格遵循：1.极高危患者：LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C（非HDL-C=TC-HDL-C）<2.6mmol/L。2.高危患者：LDL-C<2.6mmol/L，非HDL-C<3.4mmol/L。3.中危、低危患者：LDL-C<3.4mmol/L，非HDL-C<4.1mmol/L。4.高甘油三酯血症患者：基线TG≥1.7mmol/L，首先进行生活方式干预；TG≥2.3mmol/L且合并ASCVD高危因素者，药物干预目标为TG<1.7mmol/L；TG≥5.6mmol/L时需立即启动降TG药物治疗，预防急性胰腺炎。5.低HDL-C血症患者：建议将HDL-C目标控制在≥1.0mmol/L，男性，重点控制其他血脂指标、改善生活方式。（二）生活方式干预生活方式干预是高脂血症治疗的基础，需终身坚持，基层医师需对所有患者开展规范生活方式指导，核心内容包括：1.饮食干预控制总热量摄入：每日总热量摄入根据患者年龄、性别、活动量调整，成年轻体力劳动者每日控制在1500~2000kcal，肥胖者每日减少300~500kcal，逐步将体重控制在正常范围（BMI18.5~23.9kg/m²）。调整膳食结构：①减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入：饱和脂肪酸占每日总热量比例<10%，每日胆固醇摄入<300mg，高胆固醇血症患者<200mg，禁用动物内脏、肥肉、油炸食品、人造奶油、蟹黄等高脂高胆固醇食物；②增加不饱和脂肪酸摄入：用植物油（橄榄油、茶籽油、菜籽油）替代动物油脂，每周吃2~3次深海鱼（每次100g以上）补充n-3多不饱和脂肪酸；③增加膳食纤维摄入：每日摄入25~30g膳食纤维，多吃全谷物（燕麦、藜麦、糙米）、新鲜蔬菜（每日300~500g，以深色蔬菜为主）、低糖水果（每日200~350g）；④控制添加糖摄入：每日添加糖摄入<25g，不喝含糖饮料；⑤限盐：每日食盐摄入<5g，避免腌制食品、加工肉类。2.运动干预每周坚持≥150分钟中等强度有氧运动，可分配为每周5次，每次30分钟，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等；运动心率控制在（170-年龄）次/分，避免剧烈运动。增加日常体力活动，减少久坐时间，每静坐1小时起身活动3~5分钟，每周可进行2~3次力量训练，增加肌肉含量，改善代谢。肥胖患者每周可进行3~4次中等强度运动，累计时长达到250分钟以上，更有利于体重控制和血脂改善。3.其他干预戒烟：包括主动吸烟和被动吸烟，彻底戒烟可使ASCVD风险下降50%以上，基层可提供戒烟咨询指导，必要时辅助戒烟药物治疗。限酒：男性每日酒精摄入量<25g（相当于白酒<50ml、葡萄酒<150ml、啤酒<500ml），女性<15g，TG升高者建议完全戒酒，过量饮酒可显著升高TG水平，增加急性胰腺炎发病风险。规律作息，避免长期熬夜，保持情绪稳定，避免长期精神紧张。循证研究显示，规范生活方式干预可使TC下降8%~10%，LDL-C下降5%~8%，TG下降20%~30%，体重下降5%~10%，同时可降低血压，改善胰岛素抵抗，是成本效益最高的高脂血症干预措施。（三）药物治疗基层医师需根据患者血脂异常类型、危险分层选择合适药物，优先选择医保目录内、循证证据充分的药物：1.他汀类药物：是高胆固醇血症、混合型高脂血症的首选药物，也是ASCVD一级预防、二级预防的核心调脂药物，主要作用为降低TC、LDL-C，也可轻度降低TG、轻度升高HDL-C，同时具有稳定动脉粥样硬化斑块、抗炎、改善血管内皮功能的作用。常用药物及剂量：阿托伐他汀10~20mg/次，每日1次睡前口服；瑞舒伐他汀5~10mg/次，每日1次睡前口服；辛伐他汀20~40mg/次，每日1次睡前口服；普伐他汀20~40mg/次，每日1次睡前口服；氟伐他汀40~80mg/次，每日1次睡前口服。用药注意事项：①起始剂量遵循个体化原则，中低危患者可起始中等强度他汀（每日剂量可降低LDL-C25%~50%），极高危患者可起始中等强度，LDL-C未达标者联合其他调脂药物；②不良反应主要为肝功能异常和肌损害，用药前需检测基线肝功能（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST）和肌酸激酶（CK），用药后4~8周复查，无异常者改为6~12个月复查1次；③若ALT/AST升高超过3倍正常上限（ULN），或CK升高超过5倍ULN，需暂停用药，复查指标恢复正常后调整药物剂量或更换其他种类他汀；④严重肝功能不全、活动性肝病、对他汀过敏、妊娠哺乳期女性禁用他汀。中等强度他汀可满足多数中国患者的血脂达标需求，大剂量他汀会显著增加不良反应风险，不推荐常规使用大剂量他汀。2.贝特类药物：是高甘油三酯血症的首选药物，主要降低TG，同时轻度降低TC、LDL-C，升高HDL-C。常用药物：非诺贝特片0.1g/次，每日3次口服；非诺贝特缓释片0.2g/次，每日1次口服；苯扎贝特0.2g/次，每日3次口服。用药注意事项：①主要不良反应为胃肠道不适，偶见肝功能异常、肌炎，与他汀联用时肌病风险增加，需监测肝功能和CK；②严重肝肾功能不全、胆囊疾病、妊娠哺乳期女性禁用；③TG≥5.6mmol/L时优先使用贝特类药物快速降低TG，预防急性胰腺炎。3.烟酸类药物：属于B族维生素，大剂量使用可降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，目前临床常用缓释型烟酸，起始剂量0.5g/日，睡前口服，可逐步增加剂量至1~2g/日。不良反应主要为面部潮红、高血糖、高尿酸、肝功能损害，慢性活动性肝病、活动性消化道溃疡、痛风患者禁用，目前不作为一线调脂药物，主要用于联合治疗。4.胆固醇吸收抑制剂：主要作用为抑制肠道内胆固醇的吸收，单用可降低LDL-C15%~20%，与他汀联用可额外降低LDL-C15%~20%，不增加他汀不良反应，安全性好。目前临床常用依折麦布，10mg/次，每日1次口服，不良反应轻微，偶见胃肠道反应，适用于中等强度他汀治疗后LDL-C仍未达标的患者，尤其是他汀不耐受的患者。5.n-3多不饱和脂肪酸制剂：主要成分为二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），可降低TG，轻度升高HDL-C，常用剂量为0.5~1g/次，每日3次口服，不良反应轻微，主要为鱼腥味引起的恶心，适用于高甘油三酯血症患者，可与贝特或他汀联合使用。6.PCSK9抑制剂：属于新型调脂药物，为注射剂，通过抑制PCSK9减少LDL受体降解，显著降低LDL-C，可降低LDL-C50%以上，适用于：①极高危患者经他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标；②家族性高胆固醇血症；③他汀不耐受患者。常规剂量为每2周皮下注射1次，不良反应轻微，主要为注射部位反应，目前基层未常规配备，需转上级医院处方使用。（四）联合用药方案1.高胆固醇血症：中等强度他汀单药治疗，LDL-C未达标者，加用依折麦布联合治疗；仍未达标者，加用PCSK9抑制剂。2.高甘油三酯血症：生活方式干预基础上，TG≥2.3mmol/L，ASCVD低中危者可先单用贝特或n-3多不饱和脂肪酸；TG≥5.6mmol/L，立即用贝特类药物，控制TG至安全水平，预防急性胰腺炎。3.混合型高脂血症：以TC、LDL-C升高为主者，首选他汀治疗，他汀治疗后TG仍≥2.3mmol/L，加用贝特或n-3多不饱和脂肪酸联合；以TG升高为主且LDL-C轻度升高者，可起始贝特联合依折麦布治疗；极高危混合型高脂血症患者，建议中等强度他汀联合依折麦布，若TG仍不达标加用贝特，LDL-C仍不达标加用PCSK9抑制剂。4.他汀不耐受患者：可换用另一种他汀小剂量服用，或改用依折麦布，必要时联合PCSK9抑制剂治疗。他汀与贝特联合用药时，建议优先选择非诺贝特，采取晨服贝特、睡前服他汀的方案，减少药物峰浓度重叠，降低肌病风险，老年、肾功能不全患者需减量，密切监测不良反应。（五）继发性高脂血症治疗积极治疗原发疾病：甲状腺功能减退症患者补充左旋甲状腺素，糖尿病患者控制血糖，肾病综合征患者针对病因治疗，药物引起的高脂血症调整用药方案，更换对血脂影响小的药物，若无法调整则加用调脂药物治疗。（六）转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，建议及时转上级医院进一步诊治：1.怀疑家族性高胆固醇血症或遗传性脂代谢紊乱，需要进一步基因检测或特殊治疗者。2.严重高脂血症，经规范生活方式干预和足量药物治疗2~3个月，血脂仍未达标者。3.发生严重调脂药物不良反应（横纹肌溶解、严重肝损伤），需要进一步处理者。4.继发性高脂血症，原发疾病诊断不明、治疗难度大，超出基层处理能力者。5.合并严重ASCVD或多系统并发症，需要多学科协作诊治者。四、基层长期管理高脂血症是慢性疾病，需要基层医疗机构长期规范化管理，具体管理内容：1.随访监测频率：①仅生活方式干预的患者：每3~6个月随访复查血脂1次，血脂达标后每年随访1次；②启动药物治疗的患者：用药后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，血脂达标且无不良反应者，改为每3~6个月随访复查1次，长期达标者可每年随访1次；③极高危、高危患者：每3个月随访1次，监测血脂达标情况。2.随访内容：每次随访评估患者生活方式依从性（饮食、运动、戒烟限酒情况），询问药物服用情况、有无不良反应，调整治疗方案，对患者进行健康宣教，提高治疗依从性。研究显示，我国高脂血症患者的长期用药依从性不足50%，基层医师需通过健康教育让患者认识到高脂血症的危害，明确长期治疗对预防心脑血管疾病的重要意义，提高坚持治疗的主动性。3.危险分层动态调整：患者合并疾病、危险因素发生变化时，及时重新评估危险分层，调整血脂目标和治疗方案，如患者发生ASCVD后，