骨痿（骨质疏松）中医诊疗指南

骨痿（骨质疏松）中医诊疗指南1范围本指南规范了骨痿（原发性骨质疏松症）的中医诊断、辨证分型、治疗方案、预防调护要点，适用于各级中医医疗机构、中西医结合医疗机构中18岁以上原发性骨质疏松症患者的诊断与治疗，西医低转化型骨质疏松症可参照本指南执行。2术语与定义2.1中医病名定义骨痿出自《素问·痿论》：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，指因先天禀赋不足、后天失养、久病耗伤，导致肾精亏虚、骨枯髓减，以周身骨痛、腰背酸软、下肢痿弱、易于骨折为主要临床表现的慢性骨病，对应西医原发性骨质疏松症（绝经后骨质疏松症Ⅰ型、老年性骨质疏松症Ⅱ型）。2.2西医诊断定义原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，基于双能X线吸收法（DXA）测量骨密度，诊断标准为：T值≤-2.5诊断为骨质疏松；T值介于-1.0~-2.5为低骨量，伴一处或多处脆性骨折者诊断为严重骨质疏松。3病因病机3.1病因本病发病与以下因素密切相关：1.先天禀赋不足：父母体虚、胎元失养，导致肾中精气先天亏虚，骨失充养，为本病发病的基础因素；2.后天失养：饮食不节、劳倦过度损伤脾胃，气血生化乏源，肾精不得后天水谷精微充养，骨脉失养；3.年老体衰：七七之年肾气渐衰、八八之后天癸竭，髓减骨枯，为本病发病的核心病因；4.久病耗伤：慢性病迁延不愈，或房劳过度，耗伤肾精肾气，损及骨髓；5.外邪瘀阻：外伤、跌扑损伤，或久卧少动，导致气血瘀滞，经络不通，骨失濡养。3.2病机本病病位在骨，本属肾，与脾、肝、血瘀密切相关，核心病机为肾精亏虚、骨枯髓减：肾主骨生髓，肾中精气充足则骨髓生化有源，骨骼得养而坚韧有力；若肾精亏虚，则骨髓化源不足，骨失濡养，发为骨痿。脾虚是本病重要病理环节：脾为后天之本，气血生化之源，脾健则肾精得以充养，脾虚则气血不足，不能濡养骨骼，同时脾虚失运，水湿聚而成痰，痰湿瘀阻脉络，进一步加重骨失濡养。本病病程较长，久病人络，常伴瘀血内阻，瘀血既是病理产物，也是加重病情的致病因素，三者互为因果，形成本虚标实、虚实夹杂的病机特点，本虚以肾精亏虚、脾气不足、肝肾阴虚为主，标实以瘀血、痰湿为多。4诊断4.1临床表现诊断要点1.症状：早期可无明显症状，随病情进展逐渐出现：①腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重，严重者翻身、起坐、行走困难；②腰背弯曲、身高缩短、驼背，为椎体压缩性骨折导致；③脆性骨折，即轻微外力（如平地跌倒、弯腰咳嗽）即可发生的骨折，好发于椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端等部位，发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显升高。据流行病学统计，约50%绝经后女性会发生至少一次脆性骨折，男性发生脆性骨折的概率约为20%。2.体征：脊柱生理曲度改变，病变部位压痛、叩击痛，肌肉张力增高，严重驼背者可影响心肺功能，出现胸闷、气短、呼吸困难等表现。4.2辅助检查1.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）是目前诊断骨质疏松的金标准，测量部位为腰椎1-4、股骨颈、全髋，诊断标准参照WHO推荐标准：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。2.骨转换生化标志物：检测空腹血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP）、血清Ⅰ型胶原C-末端交联肽（CTX），可用于鉴别高/低转化型骨质疏松，评估药物疗效，低转化型骨转换标志物通常在正常参考范围，高转化型则高于正常参考范围。3.影像学检查：X线检查可观察骨纹理稀疏、透亮度增高、椎体压缩变形等改变，对脆性骨折的诊断有明确价值；胸腰椎MRI可发现隐匿性椎体压缩骨折，鉴别新鲜/陈旧性骨折。4.实验室检查：需完善血钙、磷、碱性磷酸酶、肝肾功能、血糖、性激素等检查，排除继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、糖皮质激素诱导性骨质疏松等。4.3中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94），结合临床实践制定：1.主要临床表现：周身骨痛，腰背酸软疼痛，下肢痿软无力，不耐久劳，易于骨折，或伴弯腰驼背、身高缩短；2.好发人群：绝经后女性，70岁以上老年人，有长期劳累、房劳过度、久病体虚病史；3.骨密度检查符合骨质疏松诊断，或伴脆性骨折；具备1、3项即可确诊。5辨证分型5.1肾精亏虚证主症：腰背疼痛，腰膝酸软，下肢痿弱，遇劳加重，休息后减轻；次症：头晕耳鸣，脱发齿摇，夜尿增多，男子遗精阳痿，女子经闭不孕；舌脉：舌淡，苔白，脉沉细弱；辨证要点：腰背疼痛、腰膝酸软、齿摇耳鸣、脉沉细。5.2肝肾阴虚证主症：腰背酸痛，腰膝酸软，两目干涩，眩晕耳鸣；次症：五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，失眠多梦，急躁易怒；舌脉：舌红少津，少苔或无苔，脉细数；辨证要点：腰背酸痛、五心烦热、舌红少苔、脉细数。5.3脾肾气虚证主症：腰背冷痛，酸软乏力，甚则弯腰驼背，畏寒喜暖；次症：纳差腹胀，大便溏薄，神疲懒言，面色萎黄，肢体困重；舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力；辨证要点：腰背冷痛、纳差便溏、舌淡胖边齿痕、脉沉迟。5.4气滞血瘀证主症：骨痛如刺，固定不移，入夜尤甚，或有外伤骨折史，活动受限；次症：肌肤甲错，面色晦暗，肢体麻木；舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩或弦；辨证要点：骨痛如刺、固定不移、舌紫暗有瘀斑、脉涩。临床可见复合证型，如肾虚兼血瘀、肝肾阴虚兼气滞等，辨证时需兼顾主证与兼证。6治疗6.1治疗原则本病以补肾填精、强筋壮骨为基本治则，兼顾健脾益气、活血化瘀、滋补肝肾，遵循“虚则补之，瘀则通之”的原则，急则治其标，疼痛明显、骨折活动期以活血止痛为主，缓解期以补虚固本为主，坚持长期治疗，标本兼顾。6.2辨证论治6.2.1肾精亏虚证治法：补肾填精，强筋壮骨方药：虎潜丸合右归丸加减（《丹溪心法》《景岳全书》）组方：熟地黄24g，山萸肉12g，山药12g，枸杞子12g，鹿角胶烊化10g，龟甲先煎15g，杜仲12g，菟丝子12g，当归12g，牛膝12g，补骨脂12g，炙甘草6g加减：肾阳虚明显，畏寒肢冷者，加附子先煎6g、肉桂3g；夜尿频繁者，加益智仁12g、桑螵蛸12g；兼瘀血者，加丹参15g、川芎12g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，3个月为1个疗程。中成药：①右归丸，口服，一次9g，一日3次；②五子衍宗丸，口服，一次6g，一日2次。6.2.2肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，壮骨填髓方药：知柏地黄丸合大补阴丸加减（《医宗金鉴》《丹溪心法》）组方：熟地黄24g，山萸肉12g，知母10g，黄柏9g，龟甲先煎15g，猪脊髓1条，女贞子12g，墨旱莲12g，怀牛膝12g，桑寄生12g，骨碎补12g，炙甘草6g加减：潮热盗汗明显者，加银柴胡10g、胡黄连6g；失眠多梦者，加酸枣仁15g、柏子仁12g；腰膝酸痛甚者，加续断12g、狗脊12g；阴虚兼燥热便秘者，加玄参15g、生地黄15g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，3个月为1个疗程。中成药：①知柏地黄丸，口服，一次8丸（水蜜丸），一日3次；②六味地黄丸，口服，一次6g，一日2次。6.2.3脾肾气虚证治法：健脾益气，温肾填精方药：补中益气汤合附子理中丸加减（《脾胃论》《太平惠民和剂局方》）组方：黄芪30g，党参15g，炒白术12g，升麻6g，柴胡6g，干姜9g，附子先煎6g，补骨脂12g，骨碎补12g，陈皮12g，炙甘草6g，当归12g加减：纳差腹胀明显者，加炒神曲12g、砂仁后下6g；大便溏薄者，加炒薏苡仁30g、茯苓15g；畏寒肢冷甚者，加淫羊藿12g、巴戟天12g；腰膝酸软甚者，加杜仲12g、怀牛膝12g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，3个月为1个疗程。中成药：①补中益气丸，口服，一次8g，一日3次；②附子理中丸，口服，一次9g，一日2次；③仙灵骨葆胶囊，口服，一次3粒，一日2次，4~6周为1疗程。6.2.4气滞血瘀证治法：活血化瘀，通络止痛方药：身痛逐瘀汤加减（《医林改错》）组方：秦艽10g，川芎12g，桃仁12g，红花9g，羌活10g，当归15g，五灵脂包煎12g，香附12g，牛膝12g，地龙12g，骨碎补15g，没药6g，炙甘草6g加减：骨折早期疼痛剧烈者，加乳香6g、延胡索15g；兼肾虚者，加杜仲12g、桑寄生12g；肢体麻木者，加鸡血藤30g、木瓜12g；瘀血日久化热者，加赤芍12g、丹皮12g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，疼痛缓解后转为补虚固本治疗。中成药：①血府逐瘀胶囊，口服，一次6粒，一日2次；②云南白药胶囊，口服，一次2粒，一日4次，用于骨折疼痛急性期。6.3非药物治疗6.3.1针刺治疗取穴以肾经、督脉、膀胱经穴位为主，主穴：肾俞、命门、腰阳关、足三里、太溪、大杼，大杼为骨会，可通络壮骨，太溪为肾经原穴，补肾填精，足三里补益后天，充养先天。辨证配穴：肾精亏虚加关元、志室；肝肾阴虚加肝俞、三阴交；脾肾气虚加脾俞、气海；气滞血瘀加膈俞、血海。操作：常规消毒，采用0.25mm×40mm毫针针刺，得气后留针30分钟，脾肾气虚者可加艾条温和灸，每日1次，10次为1疗程，休息2天后进行下一疗程。Meta分析显示，针刺治疗可显著提高骨质疏松患者骨密度，缓解骨痛症状，总有效率达89.2%，优于单纯西药治疗。6.3.2艾灸治疗适用于脾肾气虚、肾精亏虚偏寒者，取穴：神阙、气海、关元、肾俞、脾俞、足三里，采用艾炷隔姜灸，每穴灸3~5壮，或艾条温和灸每穴15分钟，每日1次，15次为1疗程，可起到温肾健脾、通络止痛的作用。研究表明，艾灸可通过调节骨代谢通路，提高骨密度，改善骨微结构，降低骨转换率。6.3.3推拿治疗适用于骨质疏松缓解期，骨折急性期禁用，操作以放松肌肉、疏通经络为主，患者取俯卧位，沿膀胱经双侧循行线行滚法、揉法，放松腰背部肌肉，点按肾俞、命门、腰阳关、阿是穴，力度轻柔缓和，避免暴力按压，每次20~30分钟，每周2~3次，可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。6.3.4中药外用治疗适用于骨痛明显、口服药物不耐受者，采用活血通络、补肾壮骨中药熏洗或外敷：组方：透骨草30g、威灵仙30g、苏木20g、艾叶20g、川乌10g、草乌10g、骨碎补20g、红花15g，水煎取汁1500ml，熏洗疼痛部位，每日2次，每次20分钟，注意避免烫伤，皮肤破损者禁用。研究显示，中药外用可显著缓解骨质疏松性骨痛，有效率达85%以上，不良反应发生率低于非甾体类抗炎药。6.3.5传统功法推荐太极拳、八段锦、五禽戏等温和功法，每日1~2次，每次30分钟，研究表明，坚持12个月太极拳锻炼可提高绝经后女性腰椎骨密度0.8%~1.2%，降低跌倒风险40%以上，可改善平衡功能，增强肌肉力量，减少脆性骨折发生，注意避免弯腰、扭腰、负重等动作。6.4西医基础治疗本指南为中医诊疗指南，可结合西医基础治疗提高疗效：1.基础补充剂：推荐每日元素钙总摄入量1000mg，中国居民膳食钙摄入量约为400mg，故额外补充元素钙500~600mg/日；推荐每日补充维生素D800~1000IU，老年人肝肾功能减退，优先选择活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇），可提高肠道钙吸收，降低跌倒风险。2.抗骨质疏松药物：符合用药指征者可根据骨转换类型选择双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、甲状旁腺激素片段等，中医治疗可与西医药物协同增效，减少不良反应。7骨折处理骨质疏松性脆性骨折需根据骨折部位、程度选择治疗方案：1.椎体压缩骨折：无神经压迫症状的稳定性骨折，可选择保守治疗，中医以活血化瘀、补肾壮骨为治则，卧床休息，配合支具保护，后期结合功能锻炼；不稳定性骨折或伴神经压迫症状者，可选择椎体成形术等手术治疗，术后配合中医治疗促进恢复。2.髋部骨折：符合手术指征者尽早手术治疗，术后配合中药内服外用、功能锻炼，降低卧床并发症，促进功能恢复，提高生存率。数据显示，髋部骨折后1年内死亡率约为20%~30%，规范中西医结合治疗可降低死亡率10%左右。8预防与调护8.1一级预防针对低骨量人群、绝经后女性、老年人，从儿童期开始注重合理膳食，保证钙摄入，坚持规律户外活动，增加峰值骨量，峰值骨量每增加10%，日后骨质疏松发病风险降低50%；避免吸烟、过量饮酒、过量饮用咖啡碳酸饮料，避免长期使用糖皮质激素、肝素等影响骨代谢的药物，积极治疗糖尿病、甲状旁腺功能亢进等影响骨代谢的疾病。8.2二级预防针对已确诊骨质疏松患者，规范治疗，定期检测骨密度、骨转换标志物，一般每1~2年检测1次，评估治疗反应，及时调整方案，预防脆性骨折发生，对于高骨折风险患者，需坚持长期治疗，骨质疏松治疗是长期过程，坚持治疗5年可降低椎体骨折风险约70%，降低髋部骨折风险约50%。8.3三级预防针对发生脆性骨折患者，积极治疗，预防再次骨折，减少致残致死率，提高生存质量，骨折术后尽早开展规范康复训练，结合中医治疗促进骨愈合，改善功能。8.4生活调护1.饮食调护：推荐多食用含钙、优质蛋白丰富的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、绿叶蔬菜，避免高盐、高糖饮食，戒烟限酒，忌过量饮用碳酸饮料；辨证食养：肾精亏虚者可食用核桃、黑芝麻、桑椹；肝肾阴虚者可食用银耳、百合、甲鱼；脾肾气虚者可食用山药、芡实、羊肉；气滞血瘀者可食用山楂、玫瑰花，行气活血。2.安全防护：老年人居环境需做好防滑措施，