骨质疏松基层筛查诊疗指南

骨质疏松基层筛查诊疗指南一、骨质疏松的定义与流行病学骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以骨量降低、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，分为原发性和继发性两大类：原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，一般发生于女性绝经后5~10年内）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，一般指70岁以后发生的骨质疏松）和特发性骨质疏松（包括青少年型，主要发生在青少年，病因未明）；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的骨质疏松。根据2018年国家卫生健康委员会发布的中国居民骨质疏松症流行病学调查结果：我国40~49岁人群骨质疏松患病率为3.2%，50~59岁人群为10.4%，60~69岁人群为41.6%，70岁以上人群为51.1%；50岁以上人群总骨质疏松患病率为19.2%，其中男性为10.5%，女性为32.1%。骨质疏松性骨折是骨质疏松最严重的后果，我国50岁以上人群椎体骨折患病率约为15%，且患病率随年龄增长显著升高，80岁以上女性椎体骨折患病率超过50%。骨质疏松性骨折后1年内，髋部骨折患者死亡率达17.1%~26.6%，致残率达50%，约20%的患者会在1年内再次发生骨折，给家庭和社会造成沉重的疾病负担。基层医疗卫生机构作为我国居民健康管理的第一道防线，开展骨质疏松筛查和规范诊疗，对降低骨质疏松性骨折发生风险、改善患者预后具有核心作用。二、筛查人群与筛查方法（一）高危人群界定基层医疗机构需优先对以下高危人群开展骨质疏松筛查：1.女性年龄≥50岁，绝经后女性；男性年龄≥65岁；2.有脆性骨折史（即轻微外伤，如日常活动、站立跌倒或更低外力下发生的骨折）；3.存在一项及以上骨质疏松危险因素：①低体重：体重指数（BMI）＜19kg/m²；②早绝经（绝经年龄＜45岁）；③长期低钙摄入；④长期吸烟（每日吸烟≥10支，吸烟史≥1年）；⑤过量饮酒（每日酒精摄入量≥25g，相当于白酒50ml、啤酒500ml）；⑥长期卧床或活动不足；⑦父母有脆性骨折史或骨质疏松家族史；⑧患有影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、慢性肾病、慢性肝病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤、吸收不良综合征等；⑨长期使用影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素（等效泼尼松每日≥5mg，连续使用超过3个月）、抗癫痫药物、促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂、锂剂、噻唑烷二酮类降糖药、质子泵抑制剂等。（二）基层筛查工具基层医疗机构可根据自身条件选择适宜的筛查工具，优先推荐以下分层筛查流程：1.骨质疏松风险初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题，适合基层快速初筛，题目为：①您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就伤到自己的骨骼？②您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？③您经常连续3个月以上服用“可的松、泼尼松”等激素类药品吗？④您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？⑤您经常大量饮酒吗？⑥您每天吸烟超过10支吗？⑦您经常腹泻吗（由于腹腔疾病或者肠炎而引起）？⑧女性回答：您是否在45岁之前就绝经了？⑨女性回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？⑩男性回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？以上题目只要有1题回答结果为“是”，即为骨质疏松高风险，需要进一步进行骨密度检测。对于基层无法开展骨密度检测的机构，可采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）进行风险分级，OSTA指数=（体重kg－年龄岁）×0.2，判断标准：OSTA指数＞-1为低风险，-4≤OSTA指数≤-1为中风险，OSTA指数＜-4为高风险；中高风险者需转诊至上级医疗机构完成骨密度检测。2.骨密度检测双能X线吸收法（DXA）测量骨密度是骨质疏松诊断的金标准，基层有条件的机构应配置DXA设备，测量部位优先选择腰椎L1~L4和左侧股骨近端（包括股骨颈、全髋），如果左侧异常可测量右侧。检测结果以T值表示：T值=（实测骨密度-同种族同性别健康年轻人骨密度峰值）/同种族同性别健康年轻人骨密度峰值的标准差。诊断标准：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松；T值≤-2.5同时伴有一处或多处脆性骨折，诊断为严重骨质疏松。基层不具备DXA检测条件的，可采用定量超声（QUS）检测跟骨、胫骨骨密度，QUS操作简便、无辐射、价格低廉，适合基层筛查，QUS检测结果阴性可1~2年后复筛，结果异常者需转诊上级医疗机构行DXA检测明确诊断。3.**胸腰椎影像学筛查对于年龄≥65岁，或存在腰背部疼痛、身高降低超过3cm、脊柱变形的人群，即使未诊断骨质疏松，也应常规行胸腰椎正侧位X线检查，明确是否存在无症状性椎体压缩骨折，约50%的骨质疏松性椎体骨折无明显临床症状，仅能通过影像学检查发现，及时检出可显著降低再次骨折风险。三、基层实验室检查与鉴别诊断基层医疗机构对初筛发现骨量异常或疑似骨质疏松的患者，需完善基础实验室检查，鉴别原发性与继发性骨质疏松：1.基础检查项目：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺激素（PTH）；育龄期女性需检查性激素，男性需检测血清睾酮。2.骨转换标志物检测：有条件的基层机构可检测血清Ⅰ型原胶原N端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型胶原C端交联肽（CTX），骨转换标志物可反映骨代谢转换速率，辅助鉴别诊断骨质疏松类型，预测骨量丢失速度，同时可用于监测抗骨质疏松药物的疗效，一般抗骨质疏松治疗3~6个月后复查，可反映治疗应答情况。参考范围：我国绝经后女性血清P1NP参考范围为19~96ng/ml，CTX参考范围为0.112~0.854ng/ml；治疗后P1NP下降超过20%、CTX下降超过25%提示治疗有效。3.结果判读与鉴别诊断思路①血钙升高：需优先排查甲状旁腺功能亢进症、恶性肿瘤骨转移、维生素D中毒，转诊上级医疗机构进一步检查；②血钙降低、血磷升高、肌酐升高：提示慢性肾病相关肾性骨病，需结合慢性肾病病史明确诊断，规范管理；③碱性磷酸酶明显升高：排除骨性关节炎、肝胆疾病后，需排查甲状旁腺功能亢进症、骨肿瘤、Paget骨病，转诊上级医疗机构；④25(OH)D＜20ng/ml（50nmol/L）为维生素D缺乏，20~30ng/ml（50~75nmol/L）为维生素D不足，≥30ng/ml（75nmol/L）为维生素D充足，维生素D不足/缺乏是原发性骨质疏松的重要诱因，需常规补充。四、骨质疏松诊断流程与诊断标准基层机构骨质疏松诊断遵循以下分层流程：1.符合以下任意一条即可直接诊断骨质疏松：①发生脆性骨折（低能量外力导致的骨折）；②DXA检测骨密度T值≤-2.5；③定量CT检测腰椎骨密度≤80mg/cm³，可诊断骨质疏松（适用于基层配置定量CT的机构）。2.骨量减少（-2.5＜T值＜-1.0）同时存在一项以上骨质疏松危险因素，或合并脆性骨折，可诊断骨质疏松。3.基层诊断流程：第一步：采用IOF一分钟测试题或OSTA初筛，确定高风险人群；第二步：对高风险人群完善骨密度检测和基础实验室检查；第三步：对骨密度符合诊断标准，或存在脆性骨折者，结合病史、实验室检查排除继发性骨质疏松，即可诊断原发性骨质疏松；怀疑继发性骨质疏松者，转诊上级医疗机构明确病因后转回基层长期管理。五、基层规范化治疗方案（一）基础干预措施基础干预适用于所有骨质疏松、骨量减少患者以及骨质疏松高危人群，需长期坚持。1.营养干预①钙摄入：我国成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg。调查显示我国居民膳食钙摄入量约为400mg/d，因此需额外补充元素钙500~600mg/d。钙剂选择优先选择碳酸钙（元素钙含量高，吸收率可达39%，适合胃肠功能正常人群），胃酸缺乏的老年患者可选择枸橼酸钙（对胃肠道刺激小，适合合并肾结石、胃酸缺乏的患者）。补钙需注意：每日元素钙总摄入量不超过2000mg，避免高钙血症及增加泌尿系结石风险。②维生素D摄入：我国成人推荐维生素D每日摄入量为400IU，65岁以上老年人推荐每日摄入量为600~800IU，骨质疏松患者可增加至每日800~1000IU。对于维生素D缺乏者，可给予负荷剂量补充：每日补充2000~4000IU，连续补充2~4周后改为维持剂量每日800~1000IU，补充1~3个月后复查25(OH)D，调整剂量至25(OH)D维持在30ng/ml以上。需要注意活性维生素D（包括1α羟维生素D和1,25二羟维生素D）不需要肝脏肾脏羟化激活，适合合并慢性肾功能不全、肝功能异常的老年患者，常用剂量为阿法骨化醇0.25~0.5μg/d，骨化三醇0.25~0.5μg/d，使用期间需监测血钙水平，避免高钙血症。③其他营养：推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体重，乳制品、瘦肉、鱼虾、豆类都是优质蛋白质来源，过量摄入蛋白质会增加钙流失，因此不推荐高蛋白饮食；增加新鲜蔬果摄入，限制高钠摄入（每日食盐摄入量＜5g），减少碳酸饮料、含糖饮料摄入，戒烟限酒。2.运动干预规律运动可增加骨密度、降低跌倒和骨折风险，推荐每周至少开展3次、每次30分钟以上的中等强度运动，包括：负重运动如快走、慢跑、打太极拳、登楼梯；抗阻运动如举哑铃、弹力带训练；平衡训练如单腿站立、八段锦等，可改善平衡功能，降低跌倒风险。运动需遵循个体化原则，已经发生骨质疏松的患者避免剧烈运动、弯腰搬重物、仰卧起坐、频繁弯腰等动作，降低椎体骨折风险；行动不便者可在辅助工具保护下开展运动，避免跌倒。3.跌倒预防跌倒是骨质疏松性骨折最主要的诱因，基层需指导高危人群做好跌倒预防：①居家环境改造：清除地面障碍物，安装防滑地板、卫生间扶手、夜灯，改善照明；②穿合脚防滑的鞋子，避免穿拖鞋外出；③规律开展平衡训练，改善肌肉力量；④规范治疗高血压、体位性低血压、帕金森病等增加跌倒风险的疾病，调整增加跌倒风险的药物（如镇静催眠药、降压药等）；⑤必要时使用助行器辅助行走。（二）抗骨质疏松药物治疗1.治疗启动指征：基层机构对符合以下任意一条的患者，需启动规范抗骨质疏松药物治疗：①确诊骨质疏松（T值≤-2.5），无论是否发生过脆性骨折；②骨量减少（-2.5＜T值＜-1.0），但已经发生过脆性骨折；③骨量减少，经骨折风险评估未来10年发生髋部骨折风险≥3%，或任何主要骨质疏松性骨折风险≥20%（可采用WHO推荐的FRAX工具在线计算，适合基层使用）。2.常用药物选择（1）双膦酸盐类：为目前一线抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性降低骨转换，增加骨密度，降低骨折风险。①阿仑膦酸钠：每周1次，每次70mg，晨起空腹服用，用200ml温水送服，服药后保持站立或坐位30分钟以上，避免进食、服药，减少对食管的刺激。适用于绝大多数原发性骨质疏松患者，不良反应主要为轻度胃肠道反应，有活动性胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、食管狭窄者禁用。②唑来膦酸：每年静脉滴注1次，每次5mg，连续使用3~5年后可评估是否需要停药。静脉给药无胃肠道刺激，适合不能耐受口服双膦酸盐的患者，给药后约10%~30%的患者会出现一过性发热、肌肉酸痛等流感样症状，多数可在3天内自行缓解，必要时可服用对乙酰氨基酚对症处理。双膦酸盐类药物连续使用5年以上，需要警惕少见不良反应下颌骨坏死和非典型股骨骨折，因此建议用药5年后暂停用药，进行1~2年的药物假期，期间监测骨密度和骨转换标志物，若骨量下降明显、骨折风险升高，可重启治疗。（2）降钙素类：通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，同时具有明确的镇痛作用，尤其适用于合并急性椎体骨折、骨痛明显的骨质疏松患者。常用制剂为鲑降钙素，鼻喷剂型每日200IU，或注射剂型每周2次，每次50IU，连续使用不超过3个月，长期使用可能增加肿瘤风险，因此不推荐长期使用。（3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：适用于绝经后女性骨质疏松患者，雷洛昔芬为常用药物，每日口服60mg，可增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折风险，同时不增加子宫内膜癌、乳腺癌风险，不良反应为轻度潮热，增加静脉血栓栓塞风险，因此有静脉血栓病史、血栓高危人群禁用。（4）甲状旁腺激素类似物（PTHa）：为促骨形成药物，适用于严重骨质疏松、骨密度极低、多次发生脆性骨折的患者，特立帕肽为常用药物，每日皮下注射20μg，连续使用不超过2年，停药后需换用抑制骨吸收药物维持骨量，基层可指导患者居家注射，定期随访。（5）罗莫珠单抗：为新型抗骨质疏松药物，同时具有促进骨形成和抑制骨吸收的作用，每月皮下注射1次，每次210mg，连续使用12个月后换用抑制骨吸收药物维持，对高骨折风险患者效果显著，目前因价格较高，可根据患者意愿选择使用。3.治疗随访与监测：基层机构需对接受抗骨质疏松治疗的患者建立健康档案，定期随访：①初始治疗后每3~6个月检测1次骨转换标志物，评估治疗应答，每年检测1次骨密度；②每6~12个月检测1次血钙、肝肾功能、25(OH)D，评估补充钙剂和维生素D的安全性；③每1~2年对长期使用双膦酸盐的患者进行骨折风险评估，决定是否进入药物假期；④每次随访需询问患者疼痛变化、是否发生新发骨折，评估跌倒风险，调整干预方案。（三）骨质疏松性骨折的基层处理与转诊基层机构对疑似骨质疏松性骨折患者，首先需局部制动固定，完善X线检查明确诊断，对于髋部骨折、不稳定椎体骨折、合并神经压迫的骨折，需立即转诊上级医疗机构手术治疗；对于稳定的无症状椎体压缩骨折，可转回基层长期管理。骨折后需尽早启动规范抗骨质疏松治疗，降低再次骨折风险，研究显示发生一次骨质疏松性骨折后，再次骨折的风险升高2~10倍，因此骨折后1年内启动治疗是降低再骨折风险的关键。六、分级诊疗与基层管理要求1.双向转诊指征：基层需向上级医疗机构转诊的情况：①首次筛查疑似继发性骨质疏松，需要进一步完善检查明确病因；②严重骨质疏松合并多发脆性骨折，需要启动促骨形成等特殊药物治疗；③骨质疏松性骨折需要手术干预；④抗骨质疏松治疗过程中出现骨量持续下降、反复发生骨折，需要调整治疗方案；⑤出现可疑药物不良反应，需要进一步评估处理。上级医疗机构明确诊断、制定治疗方案、术后病情稳定的患者，转回基层进行长期随访管理、药