慢性胃炎中西医结合诊疗指南2023

慢性胃炎中西医结合诊疗指南2023一、定义与流行病学慢性胃炎是指由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症性病变，胃黏膜上皮遭受反复损害后，由于黏膜特异的再生能力，可发生胃黏膜固有腺体萎缩（即萎缩性胃炎），甚至伴肠上皮化生、异型增生，最终少数患者可进展为胃癌。根据2021年中国癌症中心发布的数据，我国胃癌年发病率约为39.29/10万，其中约90%的胃癌发生与慢性萎缩性胃炎的长期进展相关。我国慢性胃炎总体患病率约为41.5%，其中男性患病率（43.4%）高于女性（40.1%），患病率随年龄增长显著升高，50岁以上人群患病率超过60%；幽门螺杆菌（Hp）感染人群慢性胃炎患病率可达90%以上，是慢性胃炎发病的核心病因。根据内镜及病理组织学改变，慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（慢性浅表性胃炎）、萎缩性胃炎两大类，特殊类型胃炎包括化学性胃炎、淋巴细胞性胃炎、放射性胃炎、感染性胃炎等，临床占比不足5%。二、病因与发病机制（一）幽门螺杆菌感染Hp感染是慢性胃炎最主要的病因，我国成人Hp感染率约为40%~60%，90%以上的活动性慢性胃炎患者可检出Hp感染。Hp通过尿素酶分解尿素产生氨，中和胃酸以便定植，同时分泌空泡毒素A（VacA）、细胞毒素相关蛋白A（CagA）等毒性物质，诱导胃黏膜上皮细胞凋亡、炎症因子释放，长期持续感染导致胃黏膜腺体萎缩、肠化生发生。（二）饮食与环境因素高盐饮食、腌制食品摄入过多、新鲜蔬菜水果摄入不足与慢性胃炎进展显著相关：每日食盐摄入超过10g人群，萎缩性胃炎发生风险是低于6g人群的1.83倍；长期饮酒可直接破坏胃黏膜屏障，酒精浓度超过40%时，胃黏膜损伤发生率可达100%；非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、部分抗肿瘤药物等可抑制前列腺素合成，损伤胃黏膜，药物相关性慢性胃炎占所有慢性胃炎的12%~15%。（三）免疫因素自身免疫性慢性胃炎（A型萎缩性胃炎）占萎缩性胃炎的5%~10%，以胃体黏膜萎缩为主要表现，患者血清中可检出壁细胞抗体（PCA）、内因子抗体（IFA），可导致维生素B₁₂吸收障碍，诱发恶性贫血。中国人群自身免疫性慢性胃炎患病率约为0.02%~0.2%，合并其他自身免疫性疾病（如甲状腺功能减退、1型糖尿病）的比例超过50%。（四）胆汁反流胆汁中的胆酸可溶解胃黏膜黏液层，损伤上皮细胞膜，导致氢离子反渗，诱发慢性炎症。胃十二指肠运动协调异常、胆囊切除术后患者胆汁反流发生率可达30%~40%，其中超过60%会进展为慢性化学性胃炎。（五）中医病因病机中医将慢性胃炎归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”范畴，核心病因包括：1.外邪犯胃：以寒邪、湿邪、热邪侵袭为主，湿邪困阻脾胃，导致气机不畅；2.饮食不节：暴饮暴食、过食辛辣生冷肥甘厚味，损伤脾胃运化功能；3.情志失调：忧思恼怒导致肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和，长期情志不遂可致气滞血瘀；4.禀赋不足、劳倦内伤：素体脾胃虚弱，或久病失养，导致脾胃虚寒、胃阴不足。基本病机为胃失和降，气机阻滞，不通则痛；病位在胃，与肝脾密切相关，久病人络可兼血瘀，病程迁延可致气阴两虚、虚实夹杂。三、临床表现慢性胃炎患者症状缺乏特异性，约30%患者无明显临床症状，有症状者主要表现为：1.消化不良症状：上腹部隐痛、饱胀、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心等，症状发作与饮食、情绪变化密切相关；2.合并胃黏膜糜烂者可出现上消化道出血，表现为黑便、粪便隐血试验阳性，长期少量出血可伴缺铁性贫血；3.自身免疫性萎缩性胃炎患者可出现恶性贫血，表现为全身疲软、舌炎、手足对称性麻木等周围神经病变表现。体征多不明显，部分患者可有上腹部轻度压痛，部分伴贫血的患者可出现结膜苍白、舌体萎缩。四、诊断与分型（一）辅助检查1.幽门螺杆菌检测：侵入性检测：内镜下活检快速尿素酶试验，准确性约90%~95%，适合内镜检查同时开展；组织学染色可直接观察Hp，灵敏度约85%，特异性约95%。非侵入性检测：¹³C/¹⁴C-尿素呼气试验，灵敏度90%~99%，特异性90%~99%，是Hp感染检测和根除后复查的首选方法，准确性不受胃黏膜灶性萎缩影响，要求检查前停质子泵抑制剂（PPI）2周、抗菌药物、铋剂4周；血清Hp抗体检测适合流行病学筛查，不能区分现症感染，阳性仅提示曾经感染。2.内镜检查：胃镜检查及活检是诊断慢性胃炎的金标准。非萎缩性胃炎内镜表现：黏膜红斑、水肿、出血点，黏膜粗糙不平，可见渗出；萎缩性胃炎内镜表现：黏膜血管透见、黏膜变薄、颜色灰白，可伴颗粒样或结节样隆起；改良京都分型将萎缩边界分为：C1（萎缩仅局限于胃窦）、C2（萎缩累及胃角）、C3（萎缩累及胃体小弯至贲门）、O1（萎缩范围超过贲门，累及胃体上下小弯）、O2（萎缩累及整个胃体小弯及胃体大弯侧）、O3（萎缩累及全胃），萎缩范围越广，胃癌发生风险越高，C3及以上分型患者年胃癌发生率约为0.3%~0.5%。3.病理组织学检查：慢性胃炎病理诊断需报告5项组织学变化：Hp感染、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生，每项按程度分为无、轻度、中度、重度4级。异型增生（不典型增生）是胃癌的癌前病变，分为低级别异型增生（LGD）和高级别异型增生（HGD），HGD癌变率超过60%。4.其他检查：自身免疫性胃炎需检测血清PCA、IFA、胃泌素G17、维生素B₁₂水平，约80%~90%自身免疫性胃炎患者血清PCA阳性，胃泌素G17水平显著升高（>100pmol/L）；血清胃功能三项（胃泌素G17、胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原I/II比值）可作为萎缩性胃炎无创筛查方法，PGI≤70μg/L且PGR≤3.0提示胃体萎缩，对萎缩性胃炎诊断灵敏度约70%，特异性约85%，适合人群筛查。（二）诊断标准1.临床诊断：结合患者消化不良症状、Hp检测结果，内镜检查可见黏膜炎症改变即可确诊，病理活检明确是否存在萎缩、肠化生、异型增生，区分萎缩范围与程度。2.风险分层：根据胃癌发生风险将慢性胃炎分为低风险、高风险：低风险为非萎缩性胃炎、不伴异型增生的轻中度萎缩性胃炎；高风险为伴中重度肠化生的萎缩性胃炎、所有级别的异型增生。五、中西医结合治疗原则慢性胃炎治疗目标为：去除病因、缓解临床症状、改善胃黏膜炎症、延缓疾病进展、降低癌变风险，对于高风险病变及时干预，预防胃癌发生。治疗原则为：中医辨证与西医辨病结合，个体化治疗，轻症以中医调理为主，中重度结合西医病因治疗，癌前病变中西医结合干预+内镜微创治疗。（一）西医治疗1.病因治疗（1）幽门螺杆菌根除治疗：所有Hp感染阳性的慢性胃炎患者，无论有无症状，均建议根除治疗，尤其是萎缩、肠化生患者。我国Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率分别约为35%、30%、40%，因此推荐含铋剂的四联方案作为一线根除方案，疗程14天：①PPI（标准剂量，每日2次，餐前半小时服用）+铋剂（标准剂量，每日2次，餐前半小时服用）+2种抗菌药物（餐后服用）；标准剂量PPI：奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg（以铋计）。②抗菌药物方案选择（根据耐药情况）：方案1：阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid，适用于克拉霉素耐药率<20%地区；方案2：阿莫西林1000mgbid+左氧氟沙星500mgqd，适用于左氧氟沙星耐药率<20%地区；方案3：阿莫西林1000mgbid+呋喃唑酮100mgbid，适用于高耐药率地区或初治失败患者；方案4：四环素500mgqid+甲硝唑400mgtid，适用于青霉素过敏患者。根除治疗后4周复查¹³C/¹⁴C呼气试验评估根除效果。（2）胆汁反流治疗：首选促动力药（多潘立酮10mgtid餐前、莫沙必利5mgtid餐前）联合结合胆酸药物（熊去氧胆酸250mgqd、铝碳酸镁1.0gtid餐后），减少胆酸对胃黏膜损伤；对于合并括约肌功能障碍者，可加用PPI抑制胃酸分泌。（3）药物相关性胃黏膜损伤：尽量停用NSAIDs等损伤胃黏膜药物，无法停用者，给予PPI联合胃黏膜保护剂治疗，PPI预防胃黏膜损伤的有效率可达90%以上。（4）自身免疫性胃炎：无特异治疗，合并恶性贫血者给予维生素B₁₂终身替代治疗，初始剂量为100μg/d肌注，连续2周后改为每月100μg维持。2.对症治疗（1）以上腹痛、反酸、灼热感为主要症状者：首选PPI或H₂受体拮抗剂（H₂RA）治疗，PPI抑酸效果更强，症状缓解率可达85%以上，疗程4~8周；轻中度症状也可选择抗酸剂（氢氧化铝、铝碳酸镁）快速缓解症状。（2）以餐后饱胀、早饱、嗳气为主要症状者：首选促动力药物联合消化酶制剂（复方消化酶1粒tid餐后、米曲菌胰酶1片tid餐后），促进胃排空，改善消化功能，疗程2~4周。（3）胃黏膜保护剂：可改善胃黏膜屏障，促进炎症愈合，常用药物包括替普瑞酮50mgtid、吉法酯100mgtid、瑞巴派特100mgtid，疗程4~8周，尤其适用于合并糜烂的慢性胃炎。3.癌前病变的处理（1）低级别异型增生：可随访观察，或内镜下切除；建议每6~12个月复查内镜，部分轻度LGD可逆转。（2）高级别异型增生：确诊后立即行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD），完整切除病变，术后切缘阴性者每年复查内镜；合并淋巴结转移者需外科手术治疗。（二）中医辨证论治根据2022年中华中医药学会脾胃病分会《慢性胃炎中医诊疗指南》，结合临床实践，将慢性胃炎分为6个常见证型，辨证论治：1.肝胃不和证主症：胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，胸闷嗳气，每因情志不畅加重，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散加减组方：柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，香附10g，陈皮10g，川芎10g，炙甘草6g，佛手10g，延胡索10g。加减：嗳气频繁者加旋覆花10g（包煎）、代赭石20g（先煎）；反酸者加乌贼骨15g、浙贝母10g；气郁化火者加牡丹皮10g、栀子10g。中成药：气滞胃痛颗粒，每次5g，每日3次；逍遥丸，每次8丸，每日3次。适用人群：情绪因素诱发症状的年轻患者，非萎缩性胃炎多见，临床缓解率可达80%以上。2.**脾胃湿热证主症：胃脘痞满或疼痛，口干口苦，口臭，恶心呕吐，身重困倦，大便黏滞不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，理气和中方药：黄连温胆汤加减组方：黄连6g，半夏10g，茯苓15g，枳实10g，陈皮10g，竹茹10g，苍术10g，厚朴10g，生甘草6g。加减：口苦甚者加龙胆草6g；大便秘结加大黄6g（后下）；湿重苔厚腻加藿香10g、佩兰10g。中成药：三九胃泰颗粒，每次1袋，每日2次；黄连清胃丸，每次10g，每日2次。适用人群：Hp感染伴活动性炎症、饮酒后发病者多见，可显著改善口臭、口干症状，炎症缓解率约75%。3.**脾胃虚弱证（含脾胃虚寒证）主症：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹疼痛加重，进食后缓解，神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔白，脉虚弱，虚寒者伴畏寒肢冷。治法：健脾益气，温中健胃方药：香砂六君子汤加减，虚寒者用黄芪建中汤加减香砂六君子组方：党参15g，白术12g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），炙甘草6g，黄芪20g。黄芪建中汤组方：黄芪20g，桂枝10g，白芍20g，生姜10g，大枣10枚，饴糖30g（烊化），炙甘草6g。加减：腹胀纳差加炒神曲10g、炒麦芽15g；便溏甚者加炒薏苡仁30g、炮姜6g；中气下陷加升麻6g、柴胡6g。中成药：香砂养胃丸，每次9g，每日2次；附子理中丸，每次9g，每日2次（虚寒者选用）；补中益气丸，每次9g，每日2次（中气下陷者选用）。适用人群：中老年、病程迁延、劳倦后加重者，萎缩性胃炎伴消化不良者多见，可改善胃肠动力，增进食欲。4.胃阴不足证主症：胃脘隐隐灼痛，嘈杂似饥，饥不欲食，口干咽燥，大便干结，舌红少津少苔，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛方药：一贯煎合芍药甘草汤加减组方：北沙参15g，麦冬15g，生地黄15g，枸杞子12g，当归10g，川楝子6g，白芍20g，炙甘草6g，石斛15g。加减：口干甚者加玉竹15g、玄参12g；反酸加乌梅10g、木瓜10g；大便干结加玄参15g、火麻仁20g。中成药：养胃舒颗粒，每次10g，每日2次；摩罗丹，每次9g，每日3次。适用人群：萎缩性胃炎、长期服用PPI导致胃阴亏虚者，可改善腺体分泌功能，延缓萎缩进展。5.瘀阻胃络证主症：胃脘疼痛，痛有定处，痛如针刺，入夜尤甚，或见呕血黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，通络止痛方药：失笑散合丹参饮加减组方：丹参20g，檀香6g（后下），砂仁6g（后下），蒲黄10g（包煎），五灵脂10g（包煎），延胡索10g，郁金10g。加减：气虚者加黄芪20g、党参15g；血瘀化热加赤芍15g、牡丹皮10g；出血者加三七粉3g（冲服）、白及10g。中成药：胃复春片，每次4片，每日3次，适合萎缩性胃炎伴血瘀者。6.寒热错杂证主症：胃脘痞满，灼热疼痛，口干口苦，又喜温喜按，大便溏结不调，舌淡苔黄腻，脉弦细。治法：辛开苦降，调和寒热方药：半夏泻心汤加减组方：半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参12g，炙甘草6g，大枣6枚。加减：反酸加煅瓦楞子15g；腹胀加枳实10g、厚朴10g；食欲不振加炒谷麦芽各15g。中成药：荆花胃康胶丸，每次2粒，每日3次，适合Hp根除后残留症状、寒热错杂者。临床研究数据显示：中医辨证治疗慢性胃炎整体症状改善率为75%~90%，显著高于单纯西医对症治疗；对于慢性萎缩性胃炎伴肠化生，中医干预后逆转率可达30%~40%，可降低胃癌发生风险。（三）非药物治疗1.针灸治疗：主穴取足三里、内关、中脘，肝胃不和加太冲、期门；脾胃湿热加内庭、阴陵泉；脾胃