慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版・2018）

慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版・2018）一、定义与发病机制慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和可治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，也可引起全身（肺外）不良效应，可存在多种并发症，致残率和病死率高，近年来我国40岁及以上人群慢阻肺患病率达13.7%，总患病人数近1亿，已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的常见慢性疾病，严重危害居民健康。慢阻肺的发病机制尚未完全阐明，目前公认与炎症机制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制、氧化应激机制以及自主神经功能失调等有关：1.炎症机制：烟草烟雾等有害颗粒、有害气体吸入后，可激活肺内的炎症细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞，释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8、白三烯B4等，这些炎症介质会破坏肺组织结构，导致气道炎症持续存在，引起气道重构，最终造成气流受限。2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：弹性蛋白酶等蛋白酶能够降解肺组织中的弹性蛋白，而α1-抗胰蛋白酶是主要的抗蛋白酶，正常情况下两者保持动态平衡，长期吸烟或接触有害颗粒会使蛋白酶活性增加，或者抗蛋白酶活性降低，平衡被打破后肺组织被破坏，形成肺气肿改变。3.氧化应激：烟草烟雾本身可产生大量氧自由基，同时炎症细胞激活后也会释放大量活性氧，氧化应激会导致抗蛋白酶失活、上皮细胞损伤，加重炎症反应，促进慢阻肺进展。二、诊断与鉴别诊断（一）危险因素暴露诊断慢阻肺首先需要明确危险因素暴露史，最常见的危险因素是吸烟，包括主动吸烟和被动吸烟，此外还包括职业性粉尘和化学物质暴露（如煤矿、棉纺、化工等行业的长期接触）、室内空气污染（烹饪燃料产生的油烟、生物燃料取暖产生的烟雾）、室外空气污染、反复呼吸道感染、童年时期下呼吸道感染、家族遗传史、肺发育不良、低体重指数等。研究显示，我国约37.9%的慢阻肺患者无吸烟史，危险因素暴露以生物燃料暴露和空气污染为主，临床诊断中需注意识别这部分人群。（二）临床表现1.症状：慢阻肺最典型的症状是慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，部分早期患者仅表现为咳嗽，活动后气短症状不明显，容易漏诊：（1）慢性咳嗽：常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，晨起较重，以后早晚或整日均有咳嗽，夜间咳嗽多不显著，少数患者虽有明显气流受限但无咳嗽症状。（2）咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多，急性发作期痰量增多，可出现脓性痰，偶可带血。（3）气短或呼吸困难：是慢阻肺的标志性症状，早期仅在劳力时出现，随着疾病进展逐渐加重，甚至休息时也感到呼吸困难，是导致患者日常生活能力下降和焦虑的主要原因。（4）喘息和胸闷：部分重度患者或急性加重时可出现喘息，胸闷多在劳力后发生。（5）晚期患者：可出现体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等全身症状，合并右心衰竭时可出现下肢水肿。2.体征：早期慢阻肺体征不明显，随着疾病进展可出现以下体征：（1）视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，呈桶状胸，部分患者呼吸变浅、频率增快，严重者可出现缩唇呼吸、端坐呼吸。（2）触诊：语颤减弱。（3）叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。（4）听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音，心音遥远。（三）肺功能检查肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）之比（FEV1/FVC）<70%，提示存在持续性气流受限，结合临床症状和危险因素暴露即可诊断慢阻肺。基层医疗机构应常规开展肺功能检查，对于疑似患者及时完成检查，无法开展肺功能的机构，应转至上级医疗机构完成检查后回基层随访管理。肺功能检查还用于慢阻肺的严重程度分级，根据吸入支气管扩张剂后的FEV1占预计值百分比，将慢阻肺分为4级：GOLD1级（轻度）：FEV1占预计值百分比≥80%GOLD2级（中度）：50%≤FEV1占预计值百分比<80%GOLD3级（重度）：30%≤FEV1占预计值百分比<50%GOLD4级（极重度）：FEV1占预计值百分比<30%（四）其他检查1.胸部X线检查：早期胸片可无明显变化，后期可出现肺纹理增多、紊乱，肺过度充气改变，表现为肺野透亮度增加、膈肌低平、心影狭长，有助于鉴别气胸、肺炎等其他疾病，基层医疗机构可作为常规筛查手段。2.胸部CT检查：不作为常规检查，主要用于鉴别诊断，明确是否合并肺气肿、肺大疱、肺癌等疾病。3.血常规：部分患者可出现红细胞计数和血红蛋白升高，与长期缺氧有关，急性加重期合并细菌感染时可出现白细胞计数和中性粒细胞比例升高。4.血气分析：对于重度慢阻肺或出现呼吸衰竭的患者，可用于判断是否存在缺氧和二氧化碳潴留，指导治疗。（五）筛查与识别基层医疗机构是慢阻肺筛查的主要阵地，对于40岁及以上人群，有吸烟史、职业粉尘暴露史、生物燃料暴露史、慢阻肺家族史、反复呼吸道感染史等危险因素者，均应每年进行肺功能筛查；存在慢性咳嗽、咳痰、活动后气短症状者，无论年龄大小，均应及时进行肺功能检查明确诊断。基层可采用慢阻肺筛查问卷（COPD-PS）进行初筛，总分≥5分者为高危，需进一步行肺功能检查，该问卷敏感度约75%，特异度约72%，适合基层人群筛查。（六）鉴别诊断1.支气管哮喘：哮喘多在儿童或青少年期起病，症状发作性，发作间期可完全无症状，多有过敏性鼻炎、湿疹等过敏史，家族哮喘病史多见，肺功能检查多提示舒张试验阳性，气流受限可逆性好，部分老年哮喘合并慢阻肺鉴别困难，可结合病史综合判断。2.充血性心力衰竭：该病患者可出现呼吸困难、咳嗽等症状，多有高血压、冠心病等心脏病史，查体可发现心界扩大、奔马律、双下肢水肿，胸部X线可见心脏扩大、肺淤血，超声心动图检查可明确鉴别，肺功能检查无持续性气流受限。3.支气管扩张：支气管扩张患者多表现为反复咳大量脓痰、咯血，胸部高分辨CT可见支气管扩张改变，可明确鉴别。4.肺结核：肺结核患者可有慢性咳嗽、低热、盗汗、乏力等症状，痰找抗酸杆菌、胸部CT检查可明确鉴别。5.肺癌：肺癌患者可表现为慢性咳嗽、痰中带血，胸部CT可见占位性病变，支气管镜或病理活检可明确鉴别。三、稳定期管理慢阻肺的管理目标是：缓解症状，改善运动耐量，改善健康状态，预防疾病进展，预防和治疗急性加重，降低病死率。稳定期管理的核心是长期规范治疗，减少急性加重风险。（一）病情评估诊断慢阻肺后需要对患者进行综合评估，结合症状、急性加重风险、肺功能分级以及合并症情况制定个体化治疗方案：1.症状评估：采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估呼吸困难程度，mMRC0级：仅在费力运动时出现呼吸困难；mMRC1级：平地快走或爬小坡时出现气短；mMRC2级：平地行走比同龄人慢，或行走100米或数分钟后需要停下休息；mMRC3级：平地行走100米以内或数分钟后需要停下喘气；mMRC4级：轻微活动如穿衣、起床就出现呼吸困难。mMRC≥2分提示症状较重。也可采用慢阻肺评估测试（CAT）评分，CAT评分≥10分提示症状较重。2.急性加重风险评估：存在以下情况之一提示急性加重高风险：①GOLD3级或GOLD4级肺功能损害；②每年急性加重≥2次，或≥1次需要住院治疗。3.综合分组：根据上述评估将慢阻肺分为ABCD四组：A组：低风险，症状少（mMRC<2，CAT<10），肺功能GOLD1~2级，每年急性加重≤1次B组：低风险，症状多（mMRC≥2，CAT≥10），肺功能GOLD1~2级，每年急性加重≤1次C组：高风险，症状少（mMRC<2，CAT<10），肺功能GOLD3~4级，和/或每年急性加重≥2次D组：高风险，症状多（mMRC≥2，CAT≥10），肺功能GOLD3~4级，和/或每年急性加重≥2次（二）一般治疗1.戒烟：戒烟是预防和延缓慢阻肺进展最有效的、成本最低的干预措施，所有吸烟的慢阻肺患者都必须戒烟，包括避免二手烟暴露。基层医生应加强戒烟宣教，对于戒烟困难者可给予尼古丁替代制剂或戒烟药物（如伐尼克兰、安非他酮）辅助戒烟。2.脱离危险因素暴露：避免接触职业粉尘、化学物质，改善室内通风，减少生物燃料使用，空气污染严重时减少外出，对于反复呼吸道感染的患者可接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，降低感染风险，我国指南推荐65岁以上老年人每5年接种1次23价肺炎球菌多糖疫苗，每年接种1次流感疫苗。3.康复治疗：肺康复是稳定期慢阻肺管理的重要组成部分，可显著改善患者活动耐量，减轻呼吸困难症状，提高生活质量，适合绝大多数稳定期慢阻肺患者，基层可指导患者开展以下康复内容：运动训练：包括步行、慢跑、太极拳、八段锦等有氧运动，每周至少3~5次，每次20~30分钟，根据患者耐受情况调整强度，也可配合上肢力量训练。呼吸训练：指导患者练习缩唇呼吸、腹式呼吸，改善通气功能，缩唇呼吸方法：用鼻子吸气，然后缩唇缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2~3倍，每天练习2~3次，每次10~15分钟。营养支持：对于体重下降、营养不良的患者，指导增加蛋白质摄入，维持合理体重，体重指数过低（<18.5kg/m²）会增加死亡风险。4.氧疗：对于合并慢性呼吸衰竭的稳定期患者，长期家庭氧疗可提高生存率，指征为：PaO₂≤55mmHg，或SaO₂≤88%，伴或不伴高碳酸血症；或PaO₂55~60mmHg，或SaO₂<89%，合并肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>55%）。长期家庭氧疗要求每天吸氧时间≥15小时，氧流量1~2L/min，维持SaO₂在90%~93%即可，避免高浓度吸氧加重二氧化碳潴留。基层医疗机构需要指导患者正确使用制氧机，定期监测血氧饱和度。（三）稳定期药物治疗稳定期药物治疗需要按照综合分组选择初始治疗方案，之后根据治疗反应调整方案，优先选择吸入制剂，方便给药，局部药物浓度高，全身不良反应少。常用药物包括以下几类：1.支气管扩张剂：是慢阻肺稳定期治疗的核心药物，主要分为β2受体激动剂和抗胆碱能药物两类：短效支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）、短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵），起效快，维持时间短（4~6小时），主要用于缓解急性症状，不推荐作为长期维持治疗用药。长效支气管扩张剂：长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗、福莫特罗、维兰特罗）、长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵、乌美溴铵），维持时间长（12~24小时），每天1~2次给药，长期规律使用可改善症状，减少急性加重，是慢阻肺维持治疗的基础用药。2.吸入糖皮质激素（ICS）：ICS主要作用是抑制气道炎症，不推荐慢阻肺患者长期单独使用ICS，对于外周血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl，或嗜酸粒细胞100~299个/μl且每年急性加重≥2次的患者，可在长效支气管扩张剂基础上联用ICS。长期使用ICS需要注意不良反应，包括口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、增加肺炎发生风险，用药后漱口可减少口咽部不良反应。3.磷酸二酯酶-4抑制剂：如罗氟司特，主要用于重度、极重度慢阻肺合并频繁急性加重的患者，可减少急性加重风险，口服给药，不良反应主要为恶心、食欲下降、体重减轻。4.祛痰药：对于痰多、不易咳出的患者，可使用氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等祛痰药物，改善咳痰症状，乙酰半胱氨酸还具有抗氧化作用，可减少部分患者急性加重风险。初始治疗方案选择：A组：可选用短效支气管扩张剂按需治疗，若症状持续，也可选择长效支气管扩张剂。B组：首选一种长效支气管扩张剂（LABA或LAMA），若症状改善不明显，可联合LABA+LAMA。C组：首选LAMA，或LABA+ICS，嗜酸粒细胞升高者优先选择LABA+ICS。D组：首选LABA+LAMA联合治疗，嗜酸粒细胞升高者可选择LABA+ICS联合治疗，或三联治疗（LABA+LAMA+ICS）。治疗调整：初始治疗后每3~6个月评估治疗反应，若控制不佳，调整治疗方案：若单药治疗效果不好，升级为联合治疗；若LABA+LAMA控制不好，加用ICS升级为三联治疗；长期使用ICS无明显获益，或出现肺炎等不良反应，可停用ICS，改为LABA+LAMA维持治疗。基层需要加强患者用药指导，教会患者正确使用吸入装置，不同吸入装置操作方法不同，装置使用错误会导致药效下降，需要反复演示、让患者回示操作，纠正错误动作，提高用药依从性和正确性。四、急性加重的诊断与治疗慢阻肺急性加重是指慢阻肺患者呼吸道症状急性加重，超出日常变异，导致需要改变药物治疗，最常见的诱因是病毒或细菌感染引起的呼吸道感染，其他诱因包括空气污染、停用治疗药物、气胸、心力衰竭等，部分诱因不明。（一）诊断与严重程度评估主要根据患者症状改变诊断：患者出现呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多、咳脓痰，符合上述一项或多项，即可诊断慢阻肺急性加重。严重程度评估主要根据患者症状、体征、并发症、基础肺功能情况判断，将急性加重分为轻度、中度、重度：轻度：仅需要使用短效支气管扩张剂治疗，可在门诊处理。中度：需要加用抗生素和口服糖皮质激素治疗，可门诊或住院治疗。重度：需要住院治疗，合并呼吸衰竭需要机械通气治疗。存在以下情况之一建议转上级医院住院治疗：①严重呼吸困难，基层治疗后症状无改善，出现意识模糊、嗜睡、昏迷；②新发心律失常、发绀、下肢水肿等；③药物治疗无效，症状进行性加重；④严重并发症，如气胸、肺栓塞、心力衰竭；⑤高龄，基础情况差；⑥基层缺乏相应治疗条件。（二）基层治疗1.支气管扩张剂：首选短效支气管扩张剂，沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，快速缓解症状，对于症状较重的患者可每2~4小时雾化1次，稳定后改为规律给药，也可使用储雾罐连接定量气雾剂给药，适合基层开展。2.糖皮质激素：全身用糖皮质激素可缩短恢复时间，改善肺功能，降低早期复发风险，推荐对于中重度急性加重患者，口服泼尼松30~40mg/天，疗程5~7天，不需要逐渐减量停药，也可采用静脉给药，症状缓解后改为口服，疗程不超过10天，避免长期大剂量使用激素带来的不良反应。雾化吸入糖皮质激素也可用于急性加重治疗，不良反应少，可作为替代方案。3.抗生素：当患者出现痰量增多伴脓痰、呼吸困难加重，需要使用抗生素，这是因为80%左右的急性加重由感染诱发，其中细菌感染约占40%~50%。抗生素选择根据当地病原菌流行病学和患者病情选择，对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的门诊患者，可口服阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星治疗，疗程5~7天；对于有铜绿假单胞菌感染危险因素（近期住院、频繁使用抗生素、既往痰培养分离出铜绿假单胞菌、重度肺功能损害），可选择抗铜绿假单胞菌的抗生素，如头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦，必要时联合环丙沙星口服。基层治疗期间需要密切观察患者治疗反应，若用药48~72小时症状无改善，及时转上级医院治疗。4.氧疗：合并低氧血症的患者给予氧疗，维持血氧饱和度在88%~92%即可，避免高氧导致二氧化碳潴留加重。（三）出院后管理患者急性加重缓解出院后，基层需要及时随访，出院后2~4周进行第一次随访，评估症状恢复情况，调整稳定期治疗方案，评估肺功能，指导患者正确用药，寻找急性加重诱因，做好预防，减少再次发作风险。五、并发症管理慢阻肺常见并发症包括慢性呼吸衰竭、肺动脉高压与慢性肺源性心脏病、自发性气胸、骨质疏松、焦虑抑郁、心血管疾病、肺癌等，基层需要常规筛查并发症，及时干预：1.慢性肺源性心脏病：慢阻肺最常见的并发症，长期缺氧导致肺动脉高压，逐渐进展为右心衰竭，患者表现为下肢水肿、颈